顴上頜復(fù)合體骨折中眶下神經(jīng)損傷的研究現(xiàn)狀

作者：蘇佳楠 徐兵（通信作者）

作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科；上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011

[摘要] 顴上頜復(fù)合體（ZMC）骨折是頜面部最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，除了面部凹陷、復(fù)視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺(jué)異常。本文對(duì)眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)、ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評(píng)估、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 顴上頜復(fù)合體骨折；眶下神經(jīng)；兩點(diǎn)辨別覺(jué)；神經(jīng)損傷

顴上頜復(fù)合體（zygomaticomaxillary complex，ZMC）位于面中部側(cè)方，位置較為突出，易受撞擊而發(fā)生骨折，是頜面部最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一[1]。ZMC除了面部凹陷、復(fù)視等臨床癥狀外，還常常因損傷鄰近的眶下神經(jīng)導(dǎo)致患側(cè)下瞼、顴面部、鼻、上唇皮膚及黏膜的感覺(jué)異常?；诓煌瑴y(cè)量方法，骨折后眶下神經(jīng)損傷發(fā)生率介于24%~94%之間[2-5]。明確此類(lèi)骨折后神經(jīng)的損傷情況，對(duì)判斷神經(jīng)損傷的預(yù)后及治療方法的選擇具有較大的意義。本文對(duì)眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)、ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評(píng)估、治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 眶下神經(jīng)損傷的解剖基礎(chǔ)

眶下神經(jīng)起源于上頜神經(jīng)，經(jīng)眶下裂入眼眶，與眶下動(dòng)脈一起走行于眶下溝和眶下管內(nèi)。眶下管段自后向前呈弧形走行，后份向前走行中稍偏向外下方，前份稍偏向內(nèi)下方，前、后份交接處的弧度較大[6]?？粝律窠?jīng)于眶下管內(nèi)發(fā)出上牙槽中神經(jīng)和上牙槽前神經(jīng)，支配同側(cè)牙體、牙周膜、牙槽骨及唇頰側(cè)牙齦的感覺(jué)。出眶下孔后在面部軟組織分為下瞼支、內(nèi)鼻支、外鼻支和上唇支，分別支配下瞼、鼻部、上唇皮膚和黏膜的感覺(jué)功能。ZMC骨折線(xiàn)常累及眶下溝、眶下管及眶下孔，因此該型骨折常伴發(fā)眶下神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患側(cè)面部眶下神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)功能障礙。

2 ZMC骨折中眶下神經(jīng)損傷的診斷和評(píng)估

2.1 ZMC骨折與眶下神經(jīng)損傷的關(guān)系

累及眶下神經(jīng)損傷的骨折常見(jiàn)于ZMC骨折和眶底的爆裂性骨折[2]。ZMC骨折后如出現(xiàn)同側(cè)的下瞼、眶下區(qū)、顴部、牙齦、上唇等眶下神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)異常，如麻木感或痛覺(jué)過(guò)敏時(shí)，常提示眶下神經(jīng)受累。部分患者神經(jīng)損傷癥狀會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)逐漸緩解，可能是神經(jīng)周?chē)[消退或出血已吸收，眶下管內(nèi)壓力降低，神經(jīng)壓迫解除；但仍有一些患者長(zhǎng)期存在眶下神經(jīng)的感覺(jué)異常，可能是因?yàn)楣钦燮膲浩仍斐缮窠?jīng)的擠壓傷，或神經(jīng)的完全、不完全斷裂所致。

2.2 眶下神經(jīng)損傷情況的測(cè)定與評(píng)估

眶下神經(jīng)損傷后可伴有其分布區(qū)域的感覺(jué)功能異常，具體表現(xiàn)與神經(jīng)損傷類(lèi)型和程度有關(guān)。Seddon將神經(jīng)損傷分為3類(lèi)：神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。神經(jīng)失用的損傷較輕微，表現(xiàn)為感覺(jué)功能的部分喪失，多數(shù)可在數(shù)日內(nèi)自行恢復(fù)。軸索斷裂時(shí)，神經(jīng)軸突中斷，表現(xiàn)為神經(jīng)完全性損傷，但也可自行恢復(fù)。神經(jīng)斷裂損傷嚴(yán)重，不能自行恢復(fù)，須經(jīng)手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)功能。Sunderland擴(kuò)充了Seddon的分類(lèi)方法，將神經(jīng)損傷分為5度，分別為傳導(dǎo)阻滯、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷、神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂、神經(jīng)干完全斷裂[3]。為更客觀(guān)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)眶下神經(jīng)的損傷情況，多種測(cè)量方法被納入?yún)⒖紭?biāo)準(zhǔn)，以求建立一個(gè)客觀(guān)的、可量化的評(píng)價(jià)體系。

評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷情況的檢測(cè)方法主要有觸壓覺(jué)閾值檢查、兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查以及痛覺(jué)閾值檢查等，但目前尚缺乏完善的測(cè)定及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

觸壓覺(jué)閾值的測(cè)定常采用Semmes-Weinstein尼龍單絲測(cè)試。學(xué)者[7-9]應(yīng)用尼龍單絲測(cè)定了眶下區(qū)乃至三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)功能并給出了正常閾值；Foga?a等[10]、Benoliel等[11]分別對(duì) ZMC骨折后眶下神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況進(jìn)行了評(píng)估，其中Benoliel對(duì)Semmes-Weinstein尼龍單絲法進(jìn)行了改良，以使其更適合面部較敏感區(qū)域的功能測(cè)定。

兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查結(jié)果體現(xiàn)了皮膚感覺(jué)神經(jīng)分布密度大小[10]。20世紀(jì)50年代，兩點(diǎn)辨別覺(jué)開(kāi)始被應(yīng)用于周?chē)窠?jīng)的測(cè)量，80年代末開(kāi)始被用于面部感覺(jué)功能的測(cè)定。Siemionow等[9]應(yīng)用該法對(duì)正常人的面部感覺(jué)分區(qū)進(jìn)行了測(cè)定，指出了面部感覺(jué)神經(jīng)的分布規(guī)律。Foga?a等[7,10]學(xué)者提出觸壓閾值與兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定相結(jié)合，可以作為面部感覺(jué)神經(jīng)測(cè)定的一種標(biāo)準(zhǔn)化方法，并將其應(yīng)用于顴上頜骨復(fù)合體骨折后眶下神經(jīng)損傷狀況的研究中。

作為一種可量化的測(cè)定指標(biāo)，痛覺(jué)閾值也常常被用于感覺(jué)神經(jīng)功能的測(cè)定。Sakavicius等[12]測(cè)量了單側(cè)ZMC骨折患者健側(cè)與患側(cè)的痛覺(jué)閾值，設(shè)定健側(cè)與患側(cè)痛閾的比值為AI值。正常人AI值近似為1；當(dāng)AI值小于1時(shí)，表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏，神經(jīng)輕度損傷；AI值介于1~2時(shí)，眶下神經(jīng)中度損傷；AI值大于2時(shí)，眶下神經(jīng)重度損傷。由此對(duì)骨折對(duì)神經(jīng)損傷的影響及損傷后的恢復(fù)情況進(jìn)行了評(píng)估。

除上述測(cè)量方法外，對(duì)冷熱覺(jué)及神經(jīng)電生理的測(cè)定也常納入考量標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)?，F(xiàn)階段倡導(dǎo)采用多方法進(jìn)行神經(jīng)測(cè)量，但尚未建立起一個(gè)完整的顱頜面創(chuàng)傷后繼發(fā)神經(jīng)損傷的測(cè)定及評(píng)價(jià)體系。

2.3 影像學(xué)檢查

對(duì)眶下神經(jīng)損傷的診斷和評(píng)估，除眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常外，CT檢查是一種客觀(guān)且直觀(guān)的有效方法。多層螺旋CT掃描及多平面三維重組技術(shù)的出現(xiàn)為ZMC骨折及其骨折線(xiàn)對(duì)眶下管影響的診斷和評(píng)估提供了有力的影像學(xué)依據(jù)，尤其是在顯示眶下神經(jīng)管等細(xì)小、復(fù)雜的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)方面，CT具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。ZMC骨折伴眶下神經(jīng)損傷癥狀的CT常表現(xiàn)為：1）骨折線(xiàn)累及眶下孔和/或眶下管，表現(xiàn)為眶下管管壁的破裂、連續(xù)性中斷，眶下管斷端移位乃至成角；2）累及眶底的ZMC骨折，眶底尤其是眶底中央部骨折線(xiàn)常行經(jīng)眶下溝和眶下管?？羟粌?nèi)軟組織的腫脹、嵌頓引起眶內(nèi)壓升高，也可壓迫眶下神經(jīng)引起暫時(shí)性的神經(jīng)損傷癥狀。

3 眶下神經(jīng)損傷的治療及預(yù)后

3.1 治療

ZMC骨折線(xiàn)常累及眶下溝、眶下管以及眶下孔。其中眶下神經(jīng)中重度損傷的患者常伴神經(jīng)癥狀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為持續(xù)的酸痛和感覺(jué)異常。中重度的神經(jīng)損傷建議在骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上行神經(jīng)減壓[13]。Bagheri等[14]認(rèn)為：所有頜面部骨折患者應(yīng)在術(shù)前行神經(jīng)功能測(cè)定。當(dāng)骨折移位伴明顯神經(jīng)損傷時(shí)，建議同期行堅(jiān)固內(nèi)固定及神經(jīng)減壓；若無(wú)顯微外科條件時(shí)可先行骨折復(fù)位，術(shù)后3個(gè)月若神經(jīng)情況明顯改善則不需進(jìn)一步處理；若3個(gè)月后神經(jīng)情況無(wú)明顯改善，則考慮行神經(jīng)探查及顯微外科修復(fù)。

對(duì)于無(wú)明顯移位的ZMC骨折，可考慮不行手術(shù)，針對(duì)神經(jīng)損傷癥狀采取消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及高壓氧治療。在神經(jīng)損傷早期應(yīng)用抗癲癇藥托吡酯促進(jìn)神經(jīng)再生及功能恢復(fù)有一定的療效[15]。ZMC骨折術(shù)后，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)眶下神經(jīng)痛癥狀。通過(guò)皮下埋入電極進(jìn)行周?chē)窠?jīng)刺激療法治療，疼痛緩解率達(dá)50%[16]；對(duì)于頑固性眶下神經(jīng)痛，可酌情考慮采取眶下神經(jīng)離斷術(shù)進(jìn)行治療[4]。

Foga?a等[10]對(duì)有明顯移位的ZMC骨折患者進(jìn)行了神經(jīng)方面的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47%的患者有顴部麻木，68%有鼻旁麻木，68%有上唇麻木。這種情況說(shuō)明眶下神經(jīng)的不同分支受到了創(chuàng)傷，基于壓迫來(lái)源的機(jī)制與位置，可為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

3.2 預(yù)后

眶下神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的預(yù)后主要取決于骨折嚴(yán)重程度及是否有眶下管損傷。神經(jīng)輕度損傷常于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，中度損傷于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，34.6%的重度損傷在眶下神經(jīng)減壓術(shù)后12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[12]。多數(shù)學(xué)者[11,17]認(rèn)為，ZMC骨折后，采取堅(jiān)固內(nèi)固定更有利于眶下神經(jīng)損傷的恢復(fù)，其中采取眶下緣堅(jiān)固內(nèi)固定患者存在神經(jīng)損傷癥狀比例較高，但這可能是因?yàn)榭粝戮壒钦劬€(xiàn)本身更常累及眶下溝及眶下管所致。僅行復(fù)位不做內(nèi)固定者神經(jīng)損傷預(yù)后較差。

4 小結(jié)

ZMC骨折所致的眶下神經(jīng)損傷十分常見(jiàn)，但目前仍缺乏針對(duì)頜面部神經(jīng)損傷的可靠測(cè)定及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。骨折后眶下神經(jīng)預(yù)后主要取決于骨折嚴(yán)重程度及是否有眶下管損傷，采取堅(jiān)固內(nèi)固定更有利于眶下神經(jīng)損傷的恢復(fù)。為更好地指導(dǎo)骨折后臨床手術(shù)適應(yīng)證的確定、術(shù)式的選擇及預(yù)后的評(píng)估，不同類(lèi)型骨折后神經(jīng)的損傷狀況尚有待于進(jìn)一步研究。

來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年10月第34卷第5期