一、無菌觀念： 

    從第一次根管治療開始，強(qiáng)調(diào)根管不應(yīng)被再次污染，如唾液等。在開髓之前應(yīng)去凈所有的齲壞組織；對(duì)于殘冠破壞較大的，橡皮障不能很好封閉的應(yīng)使用帶環(huán)，并用光固化玻璃離子形成假壁。以后每次復(fù)診均應(yīng)在上橡皮障之后才能打開髓腔。髓腔內(nèi)只能用無菌液體沖洗。打開髓腔和進(jìn)入根管的器械應(yīng)及時(shí)更換。開髓孔的暫封應(yīng)嚴(yán)密且有一定的厚度，盡可能使用雙層封閉。暫封的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，如特殊原因需長(zhǎng)時(shí)間暫封，應(yīng)該用樹脂或銀汞充填，以降低冠向微滲漏作用。 二、根管口的尋找 定位和穿通： 

    1、尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。 髓室底：堅(jiān)硬的牙本質(zhì)，無卡住的感覺（Stick） 根管口：一定的壓力，探針能進(jìn)入少許，有卡住感,此時(shí)可再用X線確定是否是根管口。用08#，10#銼，根管探針,逐步擴(kuò)通根管。對(duì)于高度鈣化根管，根管探針作用更大。 

    2、顯微鏡或放大鏡幫助找根管口。 

    3、大多數(shù)根管口1-2mm處彎曲，應(yīng)去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長(zhǎng)圓鉆鉆入根管口1-2mm。應(yīng)注意隨時(shí)干燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)的根管口是尋找根管口的標(biāo)志。###     4、EDTA對(duì)尋找根管口有幫助。 三、根管通暢和預(yù)備： 

    10# 銼通常太粗；06#太軟，鎳鈦銼彈性大。21mm長(zhǎng)的08#K銼是最有效的穿通根管的工具；注意將銼尖端1mm預(yù)彎。 根管通暢時(shí)大量NaOCl沖洗：NaOCl沖洗溶解碎屑。 每次1-2mm銼入根管，NaOCl沖洗，反復(fù)重復(fù)每次加深1-2mm。當(dāng)08#銼達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照X片確定；并作上下提拉動(dòng)作，擴(kuò)根管，直到10#銼可自由到達(dá)工作長(zhǎng)度。 EDTA、超聲波根管預(yù)備與NaOCl結(jié)合也可預(yù)備鈣化根管。 四、鈣化根管預(yù)備注意：     1、NaOCl的大量沖洗     2、根管銼緩慢進(jìn)入根管 

    3、每次清洗根管銼的碎屑，檢查根管銼。     4、達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)照X線確定。     5、勿使用強(qiáng)酸強(qiáng)堿輔助預(yù)備 

    6、使用EDTA糊劑或液體輔助預(yù)備     7、超聲波輔助預(yù)備 

    8、充分?jǐn)U大根管口和已擴(kuò)通的根管部分。     9、可以使用鎳鈦根管口擴(kuò)大器打通根管口。 五、根管預(yù)備中的問題 工作長(zhǎng)度的喪失 

原因：根管堵塞，肩臺(tái)形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆 積等。 

預(yù)防原則：參考點(diǎn)固定；止動(dòng)片位置固定；預(yù)彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致；X線投照角度要一致；保持根管的原形預(yù)備；反復(fù)用小號(hào)的銼通暢根管逐號(hào)預(yù)備根管。 

(一)根管堵塞： 

原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。 

預(yù)防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預(yù)備要充分；大的充填體，全冠開髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用

小號(hào)的銼通暢根管,根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；勿在干燥情況下預(yù)備根管；暫封完善； 處理方法：試用15#K銼或擴(kuò)大器通過堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺,一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA 有幫助。 

如果堵塞部不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時(shí)根尖手術(shù)。 (二)肩臺(tái)形成: 

原因：根管銼無預(yù)彎，肩臺(tái)形成等。換銼過快，跳號(hào)。 預(yù)防肩臺(tái)形成：細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備步驟準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度髓腔內(nèi)充滿NaOCl預(yù)彎06#，08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用逐步根管銼預(yù)備法，1-3mm短程提拉. 早發(fā)現(xiàn)肩臺(tái)可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺(tái)去除較困難。方法同通過根管堵塞物。 (三)器械折斷： 預(yù)防： 

1、及時(shí)更換新銼：. 

2、根管銼達(dá)到工作長(zhǎng)度后，只能做銼的動(dòng)作，1-3mm提拉；切勿旋轉(zhuǎn)H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運(yùn)動(dòng)。 處理： 

器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出。器械折斷于根管深部，用超聲波方法。折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應(yīng)行根尖手術(shù)。折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預(yù)后較好，如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應(yīng)手術(shù)。 3、根尖孔位置的改變 . 

原因：未做根管銼預(yù)彎，根管彎曲部預(yù)備器械過大過硬。 表現(xiàn)：淚滴狀 預(yù)防：根管銼預(yù)彎；向彎曲相反方向預(yù)備. 

處理：淚滴狀形成，可用各種方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，應(yīng)使用含Ca(OH)2的糊劑；肘狀結(jié)構(gòu)形成,最好用垂直加壓法根充。治療失敗應(yīng)行根尖手術(shù)。 4、根管預(yù)備不足或過度 小結(jié) 

熟悉根管解剖形態(tài)；X線應(yīng)能清楚顯示根管和根尖區(qū)；及時(shí)換銼；預(yù)彎根管銼；小號(hào)銼應(yīng)做充分預(yù)備（08#---20#）；達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)不能做旋轉(zhuǎn)預(yù)備；使用H銼前應(yīng)先使用同號(hào)的K銼預(yù)備；換大一號(hào)銼之前，該銼應(yīng)能在根管內(nèi)自由出入；細(xì)小的彎曲根管應(yīng)盡量使用小號(hào)銼充分預(yù)備，避免堅(jiān)硬的大好銼；向彎曲相反方向預(yù)備。 六、根管充填中的問題: 

(一)主牙膠尖不能達(dá)到工作長(zhǎng)度： 原因： 

牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；肩臺(tái)形成；根管錐度不足或連續(xù)性差；人造根管形成或彎曲根管變直，工作長(zhǎng)度喪失；牙膠尖過大或錐度不標(biāo)準(zhǔn)。 處理方法： 

再次用主銼預(yù)備根管達(dá)根尖區(qū)，每根銼均應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎；診斷絲照相確定工作長(zhǎng)度是否準(zhǔn)確，肩臺(tái)形成，堵塞或人造根管；大量沖洗去除堵塞物；根管重新預(yù)備干燥后，應(yīng)再次用主銼確定根尖區(qū)預(yù)備完善。 (二)主牙膠尖無緊縮感 原因： 

根尖區(qū)預(yù)備在25-40#，有時(shí)難以有緊縮感，40# 以上容易有緊縮感；主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過小；根管預(yù)備錐度不連續(xù)，根尖孔移位和變形；根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑?xì)埩簟?/span>

處理方法： 

改變主牙膠尖的尖部的錐度化學(xué)處理：將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于氯仿中3-5秒，然后置于根管內(nèi)到工作長(zhǎng)度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘。 加熱處理： 

將過大的主牙膠尖尖端2-3mm置于熱水中（100-120F）2-4秒，然后置于根管內(nèi)到工作長(zhǎng)度，獲得良好的根尖部密合度，然后干燥1-2分鐘；牙膠尖尺的使用：過細(xì)的牙膠尖插入牙膠尖尺的大一號(hào)的直徑孔，切去0.5-1mm。 (三)根尖區(qū)根充物不致密 原因： 

根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分，側(cè)壓器不能達(dá)到根尖部；副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長(zhǎng)，達(dá)不到側(cè)壓器所到達(dá)的深度，或尖部彎曲；側(cè)壓器過大；根充糊劑過多；根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積（1-3mm）。 側(cè)壓法根充的原則： 

副牙膠尖應(yīng)與側(cè)壓器一致或少?。恢餮滥z尖應(yīng)與根尖區(qū)密合；側(cè)壓器進(jìn)入根管前，應(yīng)干凈；用止動(dòng)片標(biāo)記側(cè)壓器的深度；側(cè)壓器的錐度應(yīng)小于根管的錐度；預(yù)先選擇，預(yù)彎和試插入側(cè)壓器；拔出側(cè)壓器前，應(yīng)向側(cè)方加壓，使側(cè)壓器松動(dòng)；側(cè)向加壓力量不宜過大；副牙膠尖應(yīng)蘸糊劑。

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