譚建國│談談嵌體冠（Endocrown)

首先給大家看一個病例

患者：女，12歲。

左下第一磨牙大面積牙體缺損，

已行根管治療，要求進行修復（見下圖）↓↓↓

口腔檢查：

左下第一磨牙大面積牙體缺損，

剩余牙體組織壁薄，

牙冠??齦高度3mm。

X片示已行完善根管治療，

根長度良好。

改患牙如何進行修復呢？

如果選擇全冠修復，由于牙冠??齦高度過低（小于3mm)，無法獲得良好的固位。

如果選擇樁核冠修復，由于咬合緊，與對??牙之間咬合間隙過小，同樣無法利用樁核形成??齦高度理想的全冠牙體預備體形態(tài)，從而無法獲得良好的全冠固位。

患牙牙根長度良好，是否可以通過牙冠延長術增加牙冠??齦高度呢？答案是否定的?；颊邇H12歲，患牙牙冠高度過低是由于牙齒的被動性萌出還未完成，隨著年齡的增長，患牙的牙齦及牙槽骨向齦方退縮，隨著被動性萌出的完成，患牙的牙冠高度會明顯增加。

既然以上三種方案都不可行，那么該患牙如何進行修復呢？我們對該患牙進行了過渡性的嵌體冠修復。利用髓腔形成冠內固位形，使用彈性模量與牙本質近似的硬質間接樹脂制作嵌體冠（或稱髓腔固位冠），使用樹脂水門汀進行最后粘接。

十年后，患者已經22歲，再次就診。由于該患牙被動性萌出已經完成，牙冠??齦高度增高變?yōu)檎?。我們保留原來的樹脂嵌體冠，直接全冠預備，完成最終的全冠修復。

從這個病例大家可以看到，對于已經進行根管治療的牙體缺損的后牙，臨床主要可以有三種修復體類型的選擇：

1.全冠，全冠是首選，全冠的固位力最好，對剩余牙體組織保護、防止牙冠劈裂的能力最好。

2.樁核冠，當大面積牙體缺損，剩余牙體組織無法為全冠提供足夠的固位和抗力，但患牙與對??牙之間咬合距離正常，這時可利用樁在根管內形成固位，利用核形成理想的全冠預備體形態(tài)，最后全冠固位于樁核之上，進行樁核冠修復。

3.嵌體冠（又稱髓腔固位冠），當患牙牙冠??齦高度過低，與對??牙咬合距離過低，無法用全冠甚至樁核冠形成良好的修復體固位。這時只能利用髓腔形成冠內固位形做位輔助固位或者主要固位，進行嵌體冠修復。

經典的修復學把嵌體冠作為經過根管治療的后牙牙體缺損修復的一種補充修復體類型。只有當患牙牙冠??齦高度過低，與對??牙咬合距離過低，無法用全冠甚至樁核冠形成良好的修復體固位。這時只能利用髓腔形成冠內固位做為輔助固位形或者主要固位形，進行嵌體冠修復。

以上選擇的原因是什么呢？

后牙牙體缺損修復體的固位形主要可以分為修復體包繞牙冠軸面的冠外固位形（如全冠）和修復體進入牙體內部的冠內固位形（如嵌體和高嵌體的洞固位形、嵌體冠的髓腔洞固位形、樁核的樁道固位形）

從生物力學的角度分析，冠外固位形在提供固位的同時，對牙體組織產生壓應力。能夠有效的保護剩余牙體組織，防止牙冠劈裂。冠內固位形在提高固位力的同時，會在牙體組織內部產生有害的拉應力，增加牙冠劈裂的可能。

這里我引用我一直在跟隨學習的榜樣我國大師級的口腔修復學專家徐軍教授的一段話：

“嵌體冠”或“髓腔固位修復體”是人們不了解牙體硬組織的生物力學性能之前的一種做法。

在同時兼有內外軸壁時是靠窩洞的內軸壁提供固位和抗力呢，還是靠外軸壁？MOD缺損甚至更復雜缺損形成的多個內軸壁能否與四個外軸壁形成共同就位道？能否增加固位還是更易導致預備體折斷？

軸溝與鄰面箱形只是“輔助”固位形，主要的固位力形仍然是4個外軸壁，只所以為“輔”而不能為“主”的原因是：其內頰側壁或內舌側壁在提供固位力的同時會在預備體內產生拉應力。牙本質的抗拉強度只是其抗壓強度的1/4-1/7，這決定了牙本質耐壓不耐拉的性質?？客廨S壁固位，全冠受力時施加給預備體的以壓應力為主，而靠內軸壁固位為主，受力時在預備體局部（內軸壁底部的危險截面上）會產生較大的拉應力。嵌體修復后易導致牙折，便是這個道理。對于一個全冠來說，有四個設計良好的軸壁已可以提供足夠的固位力，增加的軸壁越多，越難保證形成共同就位道，還大大增加了牙折的可能性。所以選擇充填缺損 + 全冠修復要比嵌體冠安全的多。

徐軍等。口腔固定修復的臨床設計。北京：人民衛(wèi)生出版社，2006。

因 此

雖然隨著材料、粘接、數(shù)字化的巨大發(fā)展，嵌體冠等傳統(tǒng)修復體的臨床應用適應證較以往有了擴大的可能。但口腔修復學最核心的固位原理、抗力原理仍舊是修復方案和修復體類型選擇的基本原則。

對于根管治療后的后牙牙體缺損，全冠是首選，當大面積牙體缺損，剩余牙體組織無法為全冠提供足夠的固位和抗力，樁核冠是一個選擇。只有當患牙牙冠??齦高度過低，與對??牙咬合距離過低，無法用全冠甚至樁核冠形成良好的修復體固位。這時只能利用髓腔形成冠內固位做為輔助固位形或者主要固位形，進行嵌體冠修復。

來源:譚建國