無托槽隱形矯治器拔牙矯治Ⅲ度擁擠Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失患者1例

作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院正畸科，曹喆

患者，女，21歲，主訴：牙齒不齊，要求隱形矯治。

一、臨床檢查

面型左右對稱，基本直面型。口腔衛(wèi)生狀況較差，恒牙列。兩側(cè)磨牙中性關(guān)系，上頜雙側(cè)尖牙缺失，前牙Ⅲ度深覆牙合，上頜雙側(cè)側(cè)切牙畸形過小牙并且反牙合，上牙弓擁擠2 mm，下牙弓擁擠9 mm，下中線右偏1 mm。

二、X線檢查

全口曲面斷層片：可見13，23缺失。無18，28。38，48存在，形態(tài)良好?；颊呙嫜篮舷窦癤線片見圖1，頭影測量分析結(jié)果見表1。

三、診斷

安氏I類，毛氏I1+IV1。

四、矯治設(shè)計(jì)

1.牙周治療。

2.拔除34，44，遠(yuǎn)移下頜尖牙，排齊牙列。上頜解除12，22反牙合，排齊牙列。打開咬合，建立正常覆牙合覆蓋，調(diào)整中線。

3.Invisalign無托槽隱形矯治技術(shù)。ClinCheck矯治方案如圖2。

五、矯治過程

患者要求使用無托槽隱形矯治器。

1.制作上、下頜壓膜保持器，分期拔除34、44。

2.取全V1硅橡膠印模及咬合記錄。隱形矯治設(shè)計(jì)及矯治器由隱適美公司完成，加工期間要求患者全天戴用保持器。設(shè)計(jì)上下頜50步矯治器。上頜主動矯正1～25步，被動矯正26～47步，過矯正48～50步；下頜主動矯正1～47步，過矯正48～50步。

3.戴第一步矯治器，于15、14、21、24、25、33、35、36、43、45、46上粘接附件。囑患者除進(jìn)食及刷牙外，全天戴用，每天至少戴用20 h。

4.視患者佩戴情況和依從性每次復(fù)診給予患者2～4步矯治器，平均每2個(gè)月復(fù)診一次。矯治進(jìn)程順利（圖3）。

5.戴到第48步矯治器，問隙關(guān)閉，前牙覆牙合覆蓋正常，磨牙呈中性關(guān)系，上下牙列排齊（圖4）?；颊邼M意，磨除附件，囑隱適美公司制作保持器。3周后保持器寄到，囑患者佩戴保持器保持。

六、矯治體會

1.矯治計(jì)劃的設(shè)計(jì)：無托槽隱形矯治技術(shù)具有美觀、舒適、易于口腔衛(wèi)生維護(hù)、復(fù)診時(shí)間靈活等特點(diǎn)，但在矯治設(shè)計(jì)時(shí)會對正畸醫(yī)生提出更高的要求，需要醫(yī)生在矯治開始時(shí)就對整個(gè)矯正步驟以及可能會發(fā)生的問題了然于胸。必須是具有幾年以上固定矯治技術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的正畸?？漆t(yī)生才能駕馭復(fù)雜病例的設(shè)計(jì)。本患者為Ⅲ度擁擠Ⅲ度深覆牙合伴尖牙缺失，并且上頜兩顆側(cè)切牙是過小牙伴畸形，患者不考慮將來修復(fù)治療，經(jīng)測算，設(shè)計(jì)拔除34、44，上頜以雙尖牙替代尖牙位置，前牙Bolton比、全牙列Bolton比仍協(xié)調(diào)。

2.無托槽隱形矯治技術(shù)的支抗控制：本病例中，因?yàn)橹委熐盎颊吣パ乐行躁P(guān)系，下頜前牙Ⅲ度擁擠，需要盡可能將拔牙間隙用于排齊前牙和壓低前牙，磨牙強(qiáng)支抗。無托槽隱形矯治技術(shù)可以精確設(shè)計(jì)哪顆牙齒在哪一步開始移動，哪顆牙齒保持不動，不動的牙齒也都是支抗牙，以多對少的方式來控制支抗。在本矯治設(shè)計(jì)步驟中，33、43從治療第一步開始移動，其余牙齒作為支抗牙；從28步開始，33也保持不動，加入支抗牙的隊(duì)伍，直至治療結(jié)束。通過治療前后的重疊圖（圖5）可以看出，磨牙支抗得到了很好的控制。

3.無托槽隱形矯治技術(shù)的打開咬合：對于Ⅲ度深覆牙合病例，使用固定矯治器時(shí)打開咬合也是難點(diǎn)。無托槽隱形矯治技術(shù)可以精確設(shè)計(jì)牙齒壓入的量，并且是分步設(shè)計(jì)牙齒的壓入，還可以控制每步牙齒壓入的距離。本病例中通過同時(shí)壓低上前牙和下前牙來打開咬合，上前牙壓低2 mm，分25步完成，每步壓低約0.08 mm；下前牙壓低2.5 mm，分45步完成，每步壓低約0.06 mm。需要注意的是，設(shè)計(jì)時(shí)要考慮壓低牙齒所占用間隙，在臨床佩戴矯治器時(shí)要保證矯治器與附件、矯治器與牙齒完全貼合。

4.臨床佩戴和患者依從性至關(guān)重要：無托槽隱形矯治器是可摘矯治器，其優(yōu)點(diǎn)是方便衛(wèi)生、不影響飲食，缺點(diǎn)是治療需要患者配合，良好的依從性是治療成功的關(guān)鍵。矯治器磨牙位置帶有藍(lán)色指示點(diǎn)，可以提示醫(yī)生患者佩戴時(shí)長，在治療效果受到影響前提醒患者。無托槽隱形矯治技術(shù)作為正畸醫(yī)生的工具之一，對于復(fù)雜病例的治療，還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的正畸醫(yī)生進(jìn)一步探索和研究。

來源：中華口腔正畸學(xué)雜志2015年9月第22卷第3期