無牙頜患者接受種植支持式修復，主要有覆蓋義齒及固定義齒修復兩種選擇。在植入的種植體數(shù)量較少，或需要利用義齒的基托來恢復軟硬組織的缺損時，常選擇種植覆蓋義齒修復方式。在選擇種植覆蓋義齒修復時，由于通常植入的種植體數(shù)量較少，這就對修復設計的要求更高，才能確保種植修復后的長期穩(wěn)定性；又由于上頜骨通常較為疏松，對不良的修復設計或操作的寬容度較小，在治療設計時要考慮到以下問題。

上頜種植覆蓋義齒須考慮的問題

種植體的位置

　　無牙頜的覆蓋義齒修復要求種植體盡量位于后牙區(qū)，如果種植體位于前牙區(qū)，則會增加修復設計的難度。

　　因為覆蓋義齒必須涉及到附著體的應用，而后者通常要占據(jù)一定的空間，如將其設計在前牙區(qū)，會占據(jù)口腔內(nèi)很大的一塊空間從而影響口腔內(nèi)的生理運動；從設計來看，種植體位于前牙區(qū)，所使用的附著體也位于前牙區(qū)，而咀嚼時主要的受力部位在后牙區(qū)，這樣在承受力部位與種植體之間存在長的杠桿臂，在后牙進行咀嚼時便會對種植體基牙產(chǎn)生撬動的作用，結(jié)局經(jīng)常是種植體脫落或附著體失效。

　　故種植體位于前頜部位會增加后期修復設計與制作的難度，而使種植體盡量位于后牙部位可大大減少種植后修復設計的難度。

種植體的角度    

　　我們在做種植覆蓋義齒時，一般要求兩邊的種植體絕對平行，不然就會影響到后期的修復。目前即便是最好的附著體，也會有各種各樣的缺點和操作中的困難。

　　現(xiàn)在以我們公認的效果最好的Locator附著體為例，Locator理論上是允許兩側(cè)種植體角度有40度的偏差，但如果兩側(cè)種植體存在一定的角度，在就位時只是某一個地方存在一個較大的摩擦力且受力不平均，這會使某一個部位磨損過度。

　　所以，如果兩側(cè)種植體間存在角度，則在剛完成修復時會發(fā)生摘戴困難，但完成修復后又會很快由于附著體的快速磨損而變松，需要更換附著體陰性部件（高分子彈性部件），甚至連附著體陽性部件（金屬部件）也會很快磨損而需要更換。

支持方式與附著體的選擇

　　上頜覆蓋義齒的風險經(jīng)常與義齒的支持方式和附著體的選擇有關。

       很多時候我們選擇附著體固位式的種植覆蓋義齒修復的目的，就是要利用附著體的緩沖作用將負荷分擔到鄰近的組織。免|費口腔招聘網(wǎng)整理例如，上頜前牙區(qū)植入兩枚種植體而選擇了套筒冠修復方式，由于套筒冠內(nèi)外套筒間在就位后緊密貼合，完全無緩沖作用，后牙咀嚼時會產(chǎn)生杠桿作用從而對前牙區(qū)產(chǎn)生撬動。

　　而Locator附著體有一彈性膠墊起到很好的緩沖作用，另外，其高度是目前所有附著體中最低的，這可減少負重時的杠桿力，是目前覆蓋義齒修復中較好的附著體選擇。

　　在種植修復中，我們應利用附著體的緩沖作用，充分將負荷分配到鄰近組織，若加載過度負荷可導致種植失敗，故我們希望附著體能夠存在一定的動度，因為如果附著體特別穩(wěn)定，將很可能導致種植體承受過度的負荷。

種植失敗與修復方式及部位的關系

　　2003年有學者做了這樣一項系統(tǒng)性回顧分析（表1），文章回顧了近20年種植修復的成功率與失敗率。之所以比較上頜與下頜的差別，是因為下頜具有很大的寬容度，即便修復和種植中存在一定問題，但其寬容度可使其達到較高的成功率（較低的失敗率）。通過上面的結(jié)果我們也可看出，種植覆蓋義齒在上頜具有較高的失敗率（19%），而在分段式固定橋和單冠修復中，上頜與下頜的種植修復失敗率是近似相等的。從上述結(jié)果可以看出，在上頜義齒修復中，分段式固定橋和單冠修復對種植醫(yī)師的要求相對較覆蓋義齒要低?？偠灾?，我們較傾向于做固定義齒修復，因為固定義齒修復如分段式固定修復和單冠修復是最簡單、最基礎的修復方式，也是最容易被醫(yī)師掌握、最成熟的修復方式，只要種植體被成功植入，修復一般不會有太多的問題。

下頜區(qū)種植的術前評估與種植風險

中央型血管瘤

　　對于種植醫(yī)師來說，術前讀片是必須掌握的基本技能，其中下頜神經(jīng)管是很重要的一個解剖標志。

　　通常即便下頜神經(jīng)管在下頜骨前方可能不是特別清晰，但其在下頜骨后方即下牙槽神經(jīng)入口部位都較為清晰。認清下頜神經(jīng)管位置的意義除了常規(guī)種植時避免傷及下牙槽神經(jīng)外，很重要的一個作用在于種植前識別是否存在下頜骨中央型血管瘤。一旦在種植術中遇到了頜骨中央型血管瘤，鉆下后會有大量的血液涌出，對患者來說就會存在很大的風險。
　　在存在中央型血管瘤的X線片中，下頜神經(jīng)管通常會出現(xiàn)擴大變形，如遇到這種情況，可請口腔頜面外科專家進行會診確認。

下頜骨的舌側(cè)凹陷

　　下頜骨由于舌側(cè)凹陷的存在，如植入過深，則有可能穿過舌側(cè)骨板，引發(fā)出血。下頜及口底由三條動脈及其分支供血：下牙槽動脈及其分支下頜舌骨動脈、面動脈及其分支頦下動脈、舌動脈及其分支舌下動脈。這些動脈常形成一吻合支走行于下頜舌側(cè)凹陷處，如果我們一旦在種植中穿破舌側(cè)骨板碰到上述動脈，會造成大量的出血且較難止血，此種情況下就需要住院治療。有研究顯示，直徑為2mm的動脈，每分鐘搏動70次，30分鐘可失血420ml，頦下動脈與舌下動脈都是直徑在2mm左右，所以一旦損傷這樣的血管，就會引起嚴重的出血、口底血腫，繼而將舌推擠向上向后移位，最終導致上呼吸道梗阻。所以，我們在下頜后牙區(qū)進行種植手術時一定要非常的謹慎。

口底出血的預防

　　預防口底出血，應注意以下幾點：①術前CT我們可觀察到通過骨管進入到下頜前部的血管支、觀察到舌側(cè)窩，CT還可提供骨結(jié)構(gòu)的三維影像；②在進行翻瓣前及翻瓣后，術者可用手指進行觸診以了解舌側(cè)凹陷的程度，確定正確的植入方向及深度；③在術中，應注意是否有落空感，以及種植窩內(nèi)是否有較多血液溢出，此類患者在種植術后應觀察數(shù)小時，確認口底無明顯腫脹等癥狀后才能允許其離開醫(yī)院，必要時應請頜面外科醫(yī)師會診，進行必要的處理；④進行種植時，應避免使用超過10mm長度的種植體；鉆孔時若感覺骨質(zhì)變硬，種植醫(yī)師應意識到已經(jīng)接近舌側(cè)骨板，并采取必要的措施預防意外穿出。在滿足種植體生理負荷要求的情況下，減小種植體的長度可有效減小神經(jīng)損傷和出血并發(fā)癥。

下頜區(qū)種植術中的風險防范

避免突破舌側(cè)骨板

　　預防突破舌側(cè)骨板，應注意掌握下頜骨解剖特點，下頜骨舌側(cè)從第一磨牙開始即有向外下傾斜，此傾斜在第二磨牙處更佳明顯；術前錐形束CT（CBCT）檢查，觀察頜骨及血管解剖特點；術中在舌側(cè)根方進行捫診，再一次確認舌側(cè)骨板的傾斜度；若在鉆骨過程中感覺骨質(zhì)變得堅硬，我們應考慮鉆頭已接近舌側(cè)骨板，此時可采用慢速進入（15轉(zhuǎn)/分），必要時鉆頭偏向下外放，可先進入骨髓腔，在外提時進行骨鉆方向的修正。

固定種植修復設計中避免損傷頦神經(jīng)

　下牙槽神經(jīng)在下頜骨前部由頦孔處出來，頦孔的位置一般在下頜第一前磨牙與第二前磨牙的根尖之間，故在種植時若能避開第二前磨牙牙根，則一般可以有效地避開頦孔位置，從而避免對頦神經(jīng)的損傷。

   這樣也可將前牙種植體和后牙（第一磨牙）種植體設計做一個橋，且下頜前牙骨量情況較好，一般情況都能達到我們的修復設計要求。

下頜種植手術操作的風險防范

下頜無牙頜前牙區(qū)種植要點

　　在術前應確定好中線；患者的前段牙位（32或42）是隨后所有牙的標桿，故首先應確立其方向、其與上頜牙的咬合位關系及其與中線的關系。

　　在外科操作中，由于下頜骨舌側(cè)骨板解剖結(jié)構(gòu)為向下前及下外傾斜，故整個外科操作過程中皆要注意舌側(cè)骨板穿破的可能。

■結(jié)語

　　上頜種植覆蓋義齒修復對種植外科及修復設計與制作有更高的要求，種植體的位置應盡量位于后牙區(qū)，種植體的角度要求是其必須互相平行，過度的負荷可導致種植體的失敗。下頜骨質(zhì)條件對負荷有較大的寬容度，其修復設計也因此較為容易和可靠。

　　種植固定義齒尤其是分段式固定橋最接近常規(guī)的失牙修復方式、臨床上更易掌握，修復效果更為舒適可靠，條件允許時應作為無牙頜修復的首選。但須醫(yī)師掌握上頜竇提升及引導骨再生（GBR）等骨增量技術。

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