來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年6月第34卷第3期

作者：李蕙  崔軍輝  劉磊（通訊作者）

作者單位：口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室  華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科（四川大學(xué)），成都 610041

[摘要] 隨著堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)和新型手術(shù)器械的迅速發(fā)展，手術(shù)治療逐漸成為下頜骨髁突骨折治療首選方案之一。適合的手術(shù)入路是手術(shù)的第一步，也是決定能否順利手術(shù)和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，已成為口腔頜面創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文就下頜骨髁突骨折手術(shù)入路的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 下頜骨髁突骨折； 手術(shù)治療； 手術(shù)入路

    作為顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成部分，下頜骨髁突發(fā)生骨折后常引起患者面部畸形、咬合關(guān)系紊亂、咀嚼功能失調(diào)等，嚴(yán)重影響患者的生活和工作^[1]。髁突解剖毗鄰關(guān)系十分復(fù)雜，體積較小，復(fù)位和固定難度較高，且常伴有關(guān)節(jié)盤移位或破損、關(guān)節(jié)囊撕裂等問題，其處理過程十分復(fù)雜，容易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥^[2-3]。下頜骨髁突骨折的治療迄今為止仍是口腔頜面外科醫(yī)師所面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。

隨著堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)和新型手術(shù)器械的迅速發(fā)展，手術(shù)治療下頜骨髁突骨折的效果不斷提升，預(yù)后明顯改善。手術(shù)治療可以準(zhǔn)確地解剖復(fù)位骨折斷端，保證穩(wěn)定固位，并可同期處理關(guān)節(jié)盤移位、斷裂等問題，早期進(jìn)行功能訓(xùn)練^[3-5]，已成為多數(shù)下頜骨髁突骨折病例的首選治療方案。適合的手術(shù)入路是手術(shù)的第一步，也是決定能否順利手術(shù)和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。根據(jù)解剖部位，髁突骨折分為3類：1）高位髁突骨折：通過關(guān)節(jié)頭的囊內(nèi)骨折；2）中位髁突骨折：髁突頸部骨折；3）低位髁突骨折：髁突基底部骨折?？谇活M面外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)下頜骨髁突骨折的部位、骨折移位程度等具體情況選擇不同的手術(shù)入路。下頜骨髁突骨折的手術(shù)入路主要有耳前入路、下頜后入路、除皺手術(shù)入路、頜下入路、小切口腮腺前入路、口內(nèi)入路、內(nèi)窺鏡輔助下入路以及對(duì)于上述入路的改良術(shù)式。本文就下頜骨髁突骨折手術(shù)入路的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1  耳前入路

耳前入路由Rowe和Killey最早報(bào)道^[6]。經(jīng)典的耳前入路沿整個(gè)耳前皺襞做切口，切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳肌筋膜淺層深面，向前翻起皮瓣1.5~2 cm。在解剖分離過程中，注意保護(hù)面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顳淺動(dòng)靜脈。切開顳下頜關(guān)節(jié)囊和骨膜后，解剖復(fù)位髁突骨折。耳前入路適用于高位髁突骨折。He等^[7]對(duì)術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，在顳淺動(dòng)靜脈前方進(jìn)行鈍性分離，更好地暴露和保護(hù)了顳部血管。Zhou等^[8]改良耳屏前角形切口，設(shè)計(jì)120°長(zhǎng)角形切口，從耳屏前向前上方延伸至顳部發(fā)際內(nèi)。切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳肌筋膜淺層深面后，在顴弓上2 cm向下繼續(xù)分離至顳深筋膜淺層及脂肪墊組織以暴露顴弓、顳下頜關(guān)節(jié)囊，切開顳下頜關(guān)節(jié)囊、顳下頜下關(guān)節(jié)腔、骨膜后，解剖復(fù)位髁突骨折。耳屏前切口分為垂直形、角形、拐杖形切口，形狀、長(zhǎng)度視具體情況而定，通常適用于高位髁突骨折。Zhou設(shè)計(jì)的長(zhǎng)角形切口長(zhǎng)度較傳統(tǒng)角形切口稍長(zhǎng)，可以提供良好的術(shù)野，避免腮腺分離，便于骨折復(fù)位和固定。這些改良的術(shù)式可以提供清晰術(shù)野，便于對(duì)髁突復(fù)位固定及關(guān)節(jié)盤進(jìn)行復(fù)位懸吊，同時(shí)可以完成對(duì)關(guān)節(jié)窩的探查，術(shù)中保護(hù)顳部血管。但這些術(shù)式仍存在面神經(jīng)損傷的可能性，導(dǎo)致面癱，影響患者的日常生活。因此，筆者提出了顳肌上入路，手術(shù)切口設(shè)計(jì)在耳屏前，向前上延伸至顳部發(fā)際內(nèi)，拐杖形切口長(zhǎng)度約4 cm，切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳深筋膜以暴露顳肌，然后向前翻起皮瓣1.5~2 cm，向下繼續(xù)分離以暴露顴弓、關(guān)節(jié)囊。皮瓣組織包括皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、脂肪墊組織、顳深筋膜。T形切口切開顳下頜關(guān)節(jié)囊和骨膜后，暴露骨折斷端，解剖復(fù)位固定髁突骨折。若有必要，復(fù)位固定關(guān)節(jié)盤。此入路與傳統(tǒng)入路不同之處是在顳肌上翻瓣，額外的脂肪墊組織能增加對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)，同時(shí)有效地避免了面神經(jīng)顴顳支的損傷。

2  下頜后入路

下頜后入路首先由Hinds和Girotti提出。經(jīng)典的下頜后入路切口自耳垂下0.5~1.0 cm，平行于下頜骨后緣，向下延長(zhǎng)3~3.5 cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后經(jīng)過淺肌筋膜系統(tǒng)和腮腺筋膜，進(jìn)入腮腺組織內(nèi)，仔細(xì)辨認(rèn)分離并保護(hù)面神經(jīng)，向深面分離，直到下頜骨后緣，切開咬肌，剝離咬肌以暴露髁突骨折部位，解剖復(fù)位，固定骨折斷端。不少學(xué)者為減少其手術(shù)并發(fā)癥，不斷改良手術(shù)入路。Shi等^[9]為了降低面神經(jīng)的損傷，不是在咬肌筋膜平面進(jìn)行分離，而是切開皮膚、皮下組織、咬肌筋膜直達(dá)腮腺，在腮腺上作橫行或斜行的小切口，與面神經(jīng)走形方向平行鈍性分離，盡可能避開面神經(jīng)。Tang等^[10]設(shè)計(jì)手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織至淺肌筋膜系統(tǒng)和腮腺筋膜，以暴露腮腺前下緣，保護(hù)面神經(jīng)，并向后牽拉腮腺，暴露咬肌。切開咬肌后暴露骨折斷端，復(fù)位固定。術(shù)中較好地保護(hù)了面神經(jīng)。下頜后入路適用于下頜升支、髁突頸部的骨折，優(yōu)點(diǎn)在于皮膚切口離下頜骨的距離近，可以實(shí)現(xiàn)在骨折斷端及下頜升支后緣的直接暴露，術(shù)野清晰，便于進(jìn)行有效的固定，然而以往的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，下頜后入路存在面神經(jīng)損傷、涎瘺、瘢痕明顯等并發(fā)癥。

3  除皺手術(shù)入路

除皺手術(shù)入路實(shí)際上是下頜后入路的改良，由Zide等最早報(bào)道^[11]。切口設(shè)計(jì)在耳屏前并向前上至前部發(fā)際線1.5~2 cm處，然后沿自然皮紋走行至耳垂水平，繞過耳垂后反轉(zhuǎn)向上，沿乳突-耳垂皺褶上約3 mm處向下彎曲，繼而進(jìn)入發(fā)際，走行數(shù)厘米。皮下分離的范圍和骨折顯露步驟與下頜后入路一致。Choi^[12]在原有入路上改進(jìn)，不進(jìn)入腮腺組織，而是暴露腮腺前下緣，并將其向后牽拉，暴露咬肌，從而復(fù)位內(nèi)固定骨折斷端。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別面神經(jīng)，減少面神經(jīng)的損傷，同時(shí)獲得美觀的效果。除皺手術(shù)入路的最主要優(yōu)點(diǎn)在于瘢痕隱蔽，適用于下頜升支、髁突頸部的骨折，不足之處是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、可引發(fā)涎瘺。

4  頜下入路

頜下入路由Perthes首先采用，之后Malkin詳盡描述了經(jīng)典頜下入路的術(shù)式。經(jīng)典的頜下切口設(shè)計(jì)在距離下頜下緣2~3 cm下方，長(zhǎng)度4~5 cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露附著于下頜下緣的咬肌，切斷并分離咬肌后，將其下份向后方翻起，暴露骨折斷端，復(fù)位固定。Conci等^[13]對(duì)頜下入路進(jìn)行改良，切口位于下頜角的下方0.5 cm，向上延長(zhǎng)至3 cm。切開皮下組織、頸闊肌，向下分離至腮腺咬肌筋膜以暴露腮腺的前上緣及下份和咬肌。此手術(shù)入路增大了分離范圍，達(dá)到垂直角度下復(fù)位固定骨折斷端。頜下入路較為簡(jiǎn)單實(shí)用，易于掌握，適用于髁突基底部或髁突頸部的骨折，但存在面神經(jīng)下頜緣支損傷、瘢痕明顯等并發(fā)癥。

5  小切口腮腺前入路

小切口腮腺前入路由筆者團(tuán)隊(duì)于2014年報(bào)道^[14]，切口位于耳屏前，起始于骨折線上1 cm，平行于下頜骨升支，向下延長(zhǎng)2~2.5 cm。切開皮膚、皮下組織 、淺肌筋膜系統(tǒng)，并將其向后牽拉直至暴露腮腺前下緣。分離腮腺和咬肌之間的潛在間隙后，向后上牽拉腮腺，暴露附著于下頜升支的咬肌。縱行切開咬肌后，直視下復(fù)位固定骨折斷端。微創(chuàng)手術(shù)是目前口腔頜面外科手術(shù)的趨勢(shì)，腮腺前小切口遵循微創(chuàng)理念，切口長(zhǎng)2~2.5 cm，瘢痕隱蔽。該入路有效地避免了面神經(jīng)損傷及涎瘺等并發(fā)癥，并提供了清晰的術(shù)野，便于復(fù)位固定骨折斷端， 對(duì)于中、低位髁突骨折治療效果佳。

6  口內(nèi)入路

Silverman^[15]首次報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)入路的下頜骨髁突骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。該入路與正頜下頜支垂直骨切開術(shù)入路相似。切開下頜升支前緣，延至下頰溝，從升支前緣剝離顳肌，并分離咬肌，暴露乙狀切跡以及髁突，復(fù)位固定骨折斷端?？趦?nèi)切口最大的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后瘢痕隱蔽，尤其適合瘢痕體質(zhì)患者，同時(shí)避免了面神經(jīng)的損傷，適用于骨折錯(cuò)位不明顯的低位髁突骨折。但是口內(nèi)入路的適應(yīng)證嚴(yán)格，對(duì)于向內(nèi)側(cè)明顯移位、粉碎性髁突骨折復(fù)位困難，使用范圍受限。

7  內(nèi)窺鏡輔助下入路

內(nèi)窺鏡輔助治療髁突骨折技術(shù)最早由德國(guó)的Mokros和Erle率先報(bào)道。對(duì)于髁突低位骨折或移位不明顯的髁突骨折，內(nèi)窺鏡輔助下入路復(fù)位固定骨折斷端，效果令人滿意。然而內(nèi)窺鏡輔助下入路不足之處在于術(shù)野不清，鈦板鈦釘固定困難。內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)對(duì)術(shù)者操作水平要求較高，系統(tǒng)價(jià)格較為昂貴。隨著內(nèi)窺鏡器械、內(nèi)固定材料的不斷更新，內(nèi)窺鏡輔助下入路的應(yīng)用會(huì)愈加廣泛^[16]。

綜上，不同類型的髁突骨折應(yīng)選取不同的手術(shù)入路，對(duì)于高位髁突骨折，耳前入路應(yīng)作為首選；對(duì)于中、低位髁突骨折，小切口腮腺前入路的手術(shù)治療效果較佳；對(duì)于移位不明顯的低位髁突骨折，應(yīng)優(yōu)先考慮口內(nèi)入路或內(nèi)窺鏡輔助下入路。