近年來，隨著纖維樁性能的不斷改進(jìn)和提高，其適應(yīng)癥也愈來愈廣泛。研究表明，凡能夠使用金屬樁和陶瓷樁的患牙均可被纖維樁所替代。
傳統(tǒng)樁核主要依靠摩擦力取得固位，采用普通水門汀粘接即可滿足臨床要求。纖維樁則主要依靠粘接力取得固位，臨床操作時(shí)對(duì)粘接劑的選擇和應(yīng)用有較高的技術(shù)敏感性。纖維樁修復(fù)失敗的主要模式為樁核脫落，因此，如何提高纖維樁與牙體組織的粘接固位，對(duì)延長(zhǎng)修復(fù)體的使用壽命顯得尤為重要。本文對(duì)纖維樁的臨床操作要點(diǎn)作一總結(jié)，希望能與口腔臨床工作者共同探討。 
1．沖洗預(yù)備根管 
大多數(shù)醫(yī)生在樁道預(yù)備時(shí)習(xí)慣于干燥預(yù)備根管（圖 1），這樣很容易破壞根管壁的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也可形成較厚的玷污層，影響樹脂水門汀與牙體組織的粘接。因此，臨床操作時(shí)應(yīng)選擇沖洗的方法冷卻預(yù)備根管（圖 2），防止牙膠及封閉劑粘連附著于根管壁形成第二玷污層（根管治療時(shí)形成的玷污層稱為第一玷污層），有利于樹脂水門汀與根管牙本質(zhì)的粘接。

圖1:干燥預(yù)備根管。 圖2:沖洗預(yù)備根管。

2. 清除根管壁殘留物

圖3:根管內(nèi)殘留物

圖4:超聲去除根管殘留物。

根管壁殘留物的存在直接影響著纖維樁的粘接和固位，是纖維樁脫落的主要原因之一。由于圓形的根管鉆和根管形態(tài)不完全一致，終鉆預(yù)備完成后大多情況下樁道側(cè)壁會(huì)有不同程度的牙膠和封閉劑等殘留物附著（圖 3）。因此，建議X線檢查根管預(yù)備情況，選用超聲潔牙機(jī)更換較細(xì)工作尖進(jìn)入根管，徹底去除樁道根管壁上附著的殘留物（圖4）。使用根管銼去除殘留物時(shí)，很難清除干凈；禁止使用牙膠溶劑如丁克除、氯仿等有機(jī)溶劑去除殘留物，以免破壞根尖區(qū)牙膠的封閉，或有機(jī)溶劑粘附于根管壁形成蠟?zāi)ざ绊懻辰印?#pages##

3.根管消毒沖洗液對(duì)粘接的影響

臨床常用的根管消毒沖洗液有 EDTA、NaClO、H2O2、NaCl等溶液，以上藥物對(duì)牙本質(zhì)粘結(jié)的影響均存在爭(zhēng)議。 EDTA使根管壁牙本質(zhì) Ca2+減少，可影響功能性單體與牙體組織的化學(xué)粘接。 H2O2會(huì)牢固地黏附于牙本質(zhì)膠原纖維表面，形成的富氧層可影響樹脂粘結(jié)劑的聚合。 NaClO有可能會(huì)改變牙本質(zhì)的表面結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致牙本質(zhì)表面的滲透性和可溶性改變；如果根管內(nèi)沖洗不徹底，富氧層的存在也有可能。生理鹽水沖洗液對(duì)樹脂與牙本質(zhì)黏結(jié)強(qiáng)度的影響依賴于所使用的黏結(jié)劑的種類和成分。臨床建議使用 75%乙醇消毒清潔根管后（圖 5）再用蒸餾水沖洗（圖 6），從而避免使用其它沖洗液有可能導(dǎo)致的粘接強(qiáng)度降低。

4.根管潮濕度的控制

樹脂粘接劑要求牙本質(zhì)表面保持一定的潮濕度，即濕粘接技術(shù)。臨床上潮濕度是一個(gè)模糊的概念，并沒有一個(gè)量的標(biāo)準(zhǔn)，牙體粘接面潮濕度的控制很難掌握，尤其是根管內(nèi)的特殊性。為達(dá)到根管壁表面濕度均勻，既不干燥又不過分潮濕，使用大錐度紙尖無疑是最佳的方法。臨床操作時(shí)，剪去紙尖尖部（圖 7），插入根管輔以壓力，使紙尖能較好地與根管壁貼合，均勻吸取水分。圓形根管時(shí)，使用一個(gè)相吻合的大錐度紙尖（圖 8）；扁圓形根管時(shí)，可使用兩個(gè)大錐度紙尖（圖9）。

5.纖維樁的選擇

目前市場(chǎng)上纖維樁的種類很多，如何選擇一種固位較好不易脫落的纖維樁呢？除臨床操作因素外，主要應(yīng)從纖維樁與樹脂水門汀的粘接原理來考慮。纖維樁的聚合物基質(zhì)大多是環(huán)氧樹脂，而樹脂水門汀單體成分為丙烯酸樹脂，兩者很難形成共聚結(jié)合。因此，纖維樁的固位更多來源于樁和樹脂水門汀之間的滑動(dòng)摩擦力，而不是化學(xué)結(jié)合力。從提高固位力的角度考慮，纖維樁的選擇應(yīng)考慮三個(gè)因素：一是透明度，二是表面處理（粗化或硅烷化處理），三是固位形態(tài)的設(shè)計(jì)。纖維樁透明度越好，光的透過率則相對(duì)高，樹脂水門汀在根管內(nèi)聚合固化就越充分，纖維樁的固位效果就越好（圖 10）。個(gè)別廠家的纖維樁在出廠前已進(jìn)行過表面處理，如表面粗化、硅烷化等（圖 11，圖 12），使得臨床應(yīng)用時(shí)簡(jiǎn)單方便，結(jié)合牢固。纖維樁表面特別是根端部分的螺紋型結(jié)構(gòu)可顯著提高樁在根管內(nèi)的機(jī)械固位，有效防止纖維樁的脫落（圖11）。

6.纖維樁的試放和裁截

纖維樁試放時(shí)應(yīng)選用鑷子夾持將其插入預(yù)備根管，就位時(shí)無阻力且稍有匡量（圖 13），禁用污染手套或止血鉗夾持（圖 14）。試放合適后應(yīng)按所需長(zhǎng)度用細(xì)顆粒金剛砂車針切割裁截。切勿使用技工鉗或粗顆粒金剛砂片（圖 15），以免造成纖維撕裂散開，使纖維樁機(jī)械性能降低。由于在裁剪過程中有可能造成樁的表面污染，也可以粘接固位后再進(jìn)行裁剪。臨床操作時(shí)，應(yīng)在樹脂核成型后，頰、舌、合面分別光照20s，在完成預(yù)備體時(shí)將其磨除（圖16）。 ##pages##

7．避免纖維樁表面污染

纖維樁粘接時(shí)，其表面應(yīng)潔凈而無污染，否則會(huì)影響纖維樁與牙體組織的粘接強(qiáng)度。成品纖維樁在打開包裝前其表面均經(jīng)過清潔處理，醫(yī)生在牙體和根管預(yù)備時(shí)手套與皮膚、黏膜、唾液及不同器材接觸，如果再手持纖維樁進(jìn)行裁剪、試戴和粘接等操作時(shí)（圖 17），將不可避免地對(duì)纖維樁表面造成污染。因此，在纖維樁臨床操作過程中的每一環(huán)節(jié)都要養(yǎng)成用無污染的鑷子夾持纖維樁的良好習(xí)慣（圖 18），一旦表面污染，在粘接前必須用無水乙醇進(jìn)行去污處理。

8.根管內(nèi)酸蝕劑的去除

使用全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)粘接纖維樁時(shí)，需要應(yīng)用磷酸凝膠對(duì)根管進(jìn)行酸蝕處理，然后再?gòu)氐讻_洗干凈。根管內(nèi)酸蝕劑的殘留是臨床上經(jīng)常發(fā)生且容易被忽視的問題，也是影響纖維樁粘接的重要因素之一。單獨(dú)使用三用槍即使反復(fù)沖洗也很難將根管內(nèi)的酸蝕劑清除干凈，尤其是后牙根管。臨床建議應(yīng)用注射器、三用槍和柱狀毛刷，三者聯(lián)合使用反復(fù)沖洗，以免酸蝕劑殘留于根管內(nèi)（圖 19-1至圖 19-4）。有條件者也可使用超聲波蕩洗根管。

圖19-1:冠部及根管全酸蝕。圖19-2:三用槍沖洗。圖19-3:注射器沖洗。 圖19-4:根管毛刷清洗。

9.粘接系統(tǒng)的選擇

臨床上纖維樁的粘接有以下不同方法：①全酸蝕型樁核樹脂水門汀；②自酸蝕型樁核樹脂水門??；③自粘接型樁核樹脂水門?。虎茏哉辰油ㄓ眯蜆渲T?。虎輦鹘y(tǒng)型或通用型樹脂水門汀。

理論上講，全酸蝕型樁核樹脂水門汀粘接力最強(qiáng)，但其操作最復(fù)雜，技術(shù)敏感性也最強(qiáng)，臨床失誤和風(fēng)險(xiǎn)也較大，適合于粘接經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，否則會(huì)因操作不當(dāng)而影響粘接效果。自酸蝕型樁核樹脂水門汀粘接力略低于全酸蝕型，其操作步驟簡(jiǎn)化，技術(shù)敏感性相對(duì)較低。自粘接型類樹脂水門汀粘接力略低于全酸蝕型和自酸蝕型，但通常情況下均可滿足臨床要求。該方法操作非常簡(jiǎn)便，技術(shù)敏感性最低，適合初學(xué)者或操作難度較大的病例。最后一種方法由于操作復(fù)雜，現(xiàn)臨床已很少使用。

臨床上纖維樁粘接系統(tǒng)的選擇和應(yīng)用并非一項(xiàng)簡(jiǎn)單的事情，除了對(duì)粘接劑使用說明詳細(xì)了解外，還要考慮患牙的缺損程度和患者的配合情況。通常情況下，在滿足臨床固位需求的情況下，簡(jiǎn)化操作步驟比單純追求粘接強(qiáng)度更具有實(shí)際意義?？紤]到根管樁道深部的可視性差以及操作難度較大，臨床建議使用自酸蝕型和自粘接型兩類樹脂水門汀。

10．毛刷的選用 

圖20:毛刷應(yīng)用（錯(cuò)誤） 圖21:根管專用毛刷

市場(chǎng)上毛刷的種類繁多，臨床應(yīng)用比較雜亂。冠部牙體組織或各種修復(fù)體涂抹粘接劑時(shí)，由于粘接面視野清晰、范圍大，對(duì)毛刷的選擇一般無嚴(yán)格要求，臨床大多使用圓球形或鬃束狀毛刷；纖維樁修復(fù)時(shí)，由于根管樁道有深度且視野差，以上兩種毛刷很難伸入狹窄的樁道深部，無法保證粘接劑在整個(gè)樁道內(nèi)壁被均勻地涂抹（圖 20）。纖維樁粘接時(shí)應(yīng)使用根管專用微型毛刷（圖 21），其形態(tài)和長(zhǎng)度與樁道吻合，毛刷頭部可彎曲控制，可到達(dá)較深的根管底端，有利于粘接劑的均勻涂布。某些根管毛刷采用納米級(jí)刷毛，根管涂擦?xí)r可進(jìn)入牙本質(zhì)小管和側(cè)枝根管，能較好地提高粘接效果。 ##pages##

11. 吸取根管內(nèi)多余的粘結(jié)劑

根管內(nèi)涂抹粘接劑時(shí)，理想的粘接劑層厚度應(yīng)為25μm～40μm，厚度增加或不均勻不僅導(dǎo)致粘接強(qiáng)度的下降，也不利于纖維樁在根管內(nèi)的暢通就位。其次，多余粘接劑的存在往往會(huì)加速樹脂水門汀的固化速度，使纖維樁無法及時(shí)就位而導(dǎo)致粘接失敗。根管內(nèi)涂抹粘接劑較規(guī)范的操作應(yīng)該是，毛刷蘸取粘接劑在根管內(nèi)反復(fù)涂擦20s，涂抹2-3層（圖 22），然后用紙尖吸取干凈（圖 23），氣槍吹 5s使粘接劑中的溶劑快速揮發(fā)。在該操作步驟中，大錐度紙尖的應(yīng)用非常關(guān)鍵，也往往被很多醫(yī)生忽視，它不僅可以吸取多余粘接劑，同時(shí)也可使粘接劑在根管內(nèi)鋪展均勻。

圖22:粘接劑涂擦20s，涂抹2-3層。 圖23:紙尖吸出多余粘接劑。

12.粘接劑與樹脂水門汀的不相容問題

臨床上牙齒粘接系統(tǒng)和樹脂水門汀種類很多，但不是任意兩種都可以混合使用。多數(shù)情況下，酸蝕-沖洗系統(tǒng)兩步法和自酸蝕系統(tǒng)一步法的粘接劑與化學(xué)/雙重固化樹脂水門汀有可能會(huì)發(fā)生不相容的問題。粘接劑中的酸性功能單體與樹脂水門汀中的堿性催化劑叔胺可發(fā)生酸堿反應(yīng)，在界面形成一個(gè)高滲環(huán)境從牙本質(zhì)中吸取液體，從而導(dǎo)致粘接強(qiáng)度的降低。因此，建議使用廠家配套的粘接劑和樹脂水門汀，或應(yīng)用前詳細(xì)了解使用說明，并嚴(yán)格按說明規(guī)范操作。

13.不規(guī)則根管的纖維樁粘接

普通纖維樁對(duì)圓形截面的根管適合性較好，而對(duì)不規(guī)則的橢圓形、喇叭形及 8字形等根管的適合性較差，臨床很難取得較好的粘接和修復(fù)效果。輔樁的應(yīng)用可改善圓形纖維樁對(duì)不規(guī)則根管的適合性（圖 24），增加了根管內(nèi)外樁核的整體強(qiáng)度，彌補(bǔ)了樹脂水門汀及核材料的聚合收縮，減少了微滲漏的發(fā)生，可明顯提高纖維樁對(duì)不規(guī)則根管的粘接效果。使用ELLIPSON技術(shù)，采用專用的超聲根管預(yù)備鉆對(duì)扁圓形根管進(jìn)行直接預(yù)備，改善了樁與根管形態(tài)的吻合性，有效地保存了根管牙體組織，從而達(dá)到了增加粘接面積，減少樹脂水門汀厚度，提高了根管內(nèi)纖維樁的粘接強(qiáng)度（圖25-1至圖25-3）。

纖維樁修復(fù)失敗的病例大多是由于臨床操作中一些技術(shù)問題的處理不當(dāng)所致。為提高纖維樁修復(fù)的成功率，臨床醫(yī)生在操作中應(yīng)做到規(guī)范每一細(xì)節(jié)。

圖24:輔樁的應(yīng)用。 圖25-1:紙ELLIPSON技術(shù)。

圖25-2:超聲預(yù)備根管完成。 圖25-3:插入橢圓形纖維樁。

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