口腔X線攝片是口腔科醫(yī)生診斷牙齒疾病的重要手段之一?？谇会t(yī)生在日常門診工作中，常常會(huì)遇到一些棘手的主訴牙齒疼痛不適的患者。這種患者經(jīng)多次常規(guī)治療均無法治愈，反復(fù)檢查也無明顯的陽性體征，這時(shí)，千萬不要忘記仔細(xì)觀察X線牙片，有時(shí)會(huì)有非常重要的發(fā)現(xiàn)。

X線牙片或多或少可以反映出肉眼看不出的牙根尖或周圍組織的變化，這些線索對(duì)臨床口腔疑難病例的診斷有很大的幫助。在患者初次就診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察牙片。許多臨床醫(yī)師常常會(huì)忽略觀察X線牙片，甚至不拍攝X線牙片；等到多次就診不能解決問題，成為疑難病例時(shí)，才想到拍攝X線牙片，就會(huì)造成許多麻煩，并耽誤患者的最佳治療時(shí)間。

1、什么是正常牙片？X線牙片應(yīng)觀察些什么？

X線片檢查是口腔檢查中一項(xiàng)重要的輔助檢查手段，在口腔臨床醫(yī)學(xué)各科均得以廣泛應(yīng)用，特別是X線牙片。牙片在診斷隱匿性齲、鄰面齲，牙周疾病和根尖周炎等疾病時(shí)具有很重要的參考價(jià)值。有時(shí)候，慢性根尖周炎表現(xiàn)出的唯一臨床陽性體征，就是在X線牙片上的牙根周圍牙周膜增寬或根尖陰影。X線全景片在牙周疾病、頜骨炎癥、頜骨囊腫等疾病的診斷中也具有重要的參考價(jià)值。臨床醫(yī)師一定要掌握正確閱讀牙片和其他X線片的方法。標(biāo)準(zhǔn)的牙片，應(yīng)能清楚看到釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓腔，以及牙槽骨、硬骨板、牙周膜、根尖周組織等。牙周膜間隙一般為0.15～0.38 mm，寬窄均勻一致。

2 、線牙片上易誤診的正常解剖結(jié)構(gòu)

不同角度拍攝出的X線牙片，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。在某些情況下，如兒童不合作、頜面外傷患者面型不對(duì)稱、老年人牙齒殘缺不齊，拍攝時(shí)體位調(diào)整的差異，以及X線球管中心線偏移、膠片與球管X線束不一致等，均可使投照部位與膠片之間關(guān)系不正確，從而使X線片出現(xiàn)偽影與缺陷，干擾口腔、頜面部疾病的診斷。

臨床上，由于拍攝角度的變化，患者頜弓大小不同、解剖異常等情況的存在，常會(huì)在正常情況下拍攝出異常的牙片。如出現(xiàn)上頜竇位置不同（見圖1、2），牙齒形態(tài)異常、根管變異等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于拍攝X線片操作的原因，口內(nèi)拍攝牙片約有9.68%的失誤；尖牙-前磨牙區(qū)失誤最多，可占總失誤的70.6％。為了防止出現(xiàn)誤診，醫(yī)師需要非常熟悉牙齒和周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，并結(jié)合臨床檢查情況進(jìn)行判定；如所拍攝的牙片出現(xiàn)可疑情況，需更換角度，重新拍攝。

3、X線牙片上易忽略的病變

在口腔臨床病例診斷中，X線片常常會(huì)給醫(yī)生提供非常重要的線索，不可忽略。對(duì)某些X線牙片有懷疑時(shí)，可結(jié)合全景片、咬合片進(jìn)行判斷；必要時(shí)，可加拍牙CT片。

3.1 根管的解剖變異

遺漏根管是根管治療失敗的重要原因之一。在根管治療前一定要先拍攝X線牙片，了解患牙的根管情況；特別要注意下頜前牙、前磨牙的可疑多根管，這些牙齒出現(xiàn)變異根管較少，容易被忽視。據(jù)報(bào)道，用診斷絲、X線偏位投照發(fā)現(xiàn)的多根管概率最高。采用偏位投照法，可以發(fā)現(xiàn)遺漏根管或牙根，以及正位投照時(shí)重疊的雙根管；采用診斷絲偏位投照法，由于診斷絲的影像非常清楚，多根管的發(fā)現(xiàn)率也會(huì)相應(yīng)提高。但如果1個(gè)牙根中只有1個(gè)根管，那么不論采取何種偏移角度投照，根管影像都應(yīng)位于牙根中央。如醫(yī)生觀察臨床X線牙片出現(xiàn)可疑癥狀，要重新改變角度，進(jìn)行偏位投照拍攝，以幫助明確診斷（圖3）。

3.2 牙根縱折

牙根縱折是指發(fā)生在牙根的縱裂，未波及牙冠者；其裂隙僅發(fā)生在牙根，從根管向外貫通到牙周膜，涉及到牙體、牙髓和牙周組織，是一種較嚴(yán)重的牙科疾病。牙根縱折在臨床上并不罕見，具體病因不明；國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，受力不均是其主要原因。牙根縱折在口內(nèi)用肉眼檢查不易直接發(fā)現(xiàn)，有時(shí)患者除咬合不適外，無其他陽性癥狀，診斷比較困難。X線牙片檢查對(duì)牙根縱折診斷有重要意義。在X線牙片上，牙根縱折表現(xiàn)在根管腔的中、下段增寬，有時(shí)甚至根管全長增寬，邊緣整齊；這種根管影像的變化均通過根尖孔，并在根尖外變寬，根折方向與根管長軸一致。對(duì)可疑根折的牙齒，拍攝時(shí)中心射線必須與折裂線一致或平行，以防止出現(xiàn)陰性結(jié)果；對(duì)于需要排除牙根縱折可能的患者，在單一X線片檢查為陰性時(shí)，還應(yīng)該從不同的角度多拍攝幾張，避免漏診。臨床上，應(yīng)注意區(qū)別牙根縱折與牙根內(nèi)吸收的X線影像。牙根縱折判斷標(biāo)準(zhǔn)：早期牙根縱折的患牙根管腔在近根尖1/2～2/3處明顯增寬，增寬線顏色較深、邊界清楚，患牙根管腔與健側(cè)根管腔不成比例（圖4箭頭示）；中期牙根縱折的患牙牙根出現(xiàn)根管腔全長增寬，至冠根頸部；晚期牙根縱折的患牙在牙根部可見明顯的牙折片，并能觀察到牙折片游離或移位。

3.3 牙外傷

牙外傷的患牙都需要拍攝X線牙片。觀察牙片時(shí)，要注意患牙有無根折，牙槽骨有無骨折，患牙能否保留等。免費(fèi)口腔招聘網(wǎng)整理牙外傷常常由交通事故、打架或受到他人意外傷害等引起，牽涉到保險(xiǎn)、賠償及刑法等問題。首次診斷不準(zhǔn)確，會(huì)造成許多不必要的麻煩。特別要注意，一些唇舌向折裂的牙齒，因影像重疊的關(guān)系，X線牙片上不易顯示，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)仔細(xì)檢查；有條件的話，可以加拍牙CT片，以免誤診。

3.4 牙根吸收

牙齒根尖部分吸收在臨床上較為多見，在X線片上的影像表現(xiàn)也為大多數(shù)醫(yī)生所認(rèn)識(shí)；牙齒整個(gè)牙根的吸收在臨床較為少見，很多醫(yī)生不熟悉其在X線牙片上的表現(xiàn)。整個(gè)牙根吸收常發(fā)生在有外傷史的患牙。仔細(xì)觀察X線牙片，能隱約看到原有牙根的輪廓（圖5）；如發(fā)生整個(gè)牙根吸收，該牙根不能被完整拔除，需作翻瓣手術(shù)去除。Laux等對(duì)常規(guī)根尖片表現(xiàn)與組織學(xué)檢查進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)常規(guī)根尖片并不能夠準(zhǔn)確反映牙根吸收程度。X線水平及垂直方向上10°左右的改變也會(huì)對(duì)牙齒影像長度產(chǎn)生影響，所以拍攝牙片時(shí)最好采用平行定位投照根尖周片，將X線球管、目標(biāo)牙、膠片三者的位置關(guān)系保持恒定不變，從而有較精確的重復(fù)性和對(duì)照性。

有學(xué)者指出，牙根的吸收方向不同，在X線影像上的表現(xiàn)也不同；X線片在估計(jì)頰舌側(cè)牙根吸收方面不是很有效，但對(duì)估計(jì)近遠(yuǎn)中方向牙根吸收卻很有效。此外，數(shù)字化根尖片比普通根尖片能更精確地反映牙齒的實(shí)際長度。

3.5 根管內(nèi)器械分離

在根管預(yù)備過程中，無論使用不銹鋼根管銼，還是鎳鈦根管銼，都會(huì)發(fā)生器械在根管內(nèi)分離的情況。Iqbal等[8]發(fā)現(xiàn)，磨牙發(fā)生器械分離的幾率是前磨牙的2.9倍；根尖1/3處發(fā)生斷針的幾率是根管冠方及根中1/3處的6倍。但是，斷針在牙片上表現(xiàn)出來的阻射情況，有時(shí)和根管充填物密度非常接近，特別是當(dāng)斷針和根管充填物連接在一起時(shí)，兩者更難分清，這就需要進(jìn)一步觀察根管充填的密合度和根管邊緣的自然彎曲情況（圖6）。

3.6 其他

X線牙片是臨床重要的輔助診斷方法之一，但需注意的是，不要過度相信牙片，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假象，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。當(dāng)臨床上遇到難以診斷的疑難病例時(shí)，可以加拍全景片或牙CT片。

4、型病例

典型病例1，患者為女性，22歲。6個(gè)月前，因美觀需要在外院作上頜前牙根管治療后安裝烤瓷冠，2周后，2個(gè)上頜側(cè)切牙出現(xiàn)咬合不適，拆除根管充填物后重作根管治療，癥狀仍未好轉(zhuǎn)，于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔特需科就診。拍攝X線牙片，見22超充，12根尖處似有斷針（圖7左箭頭示）。因雙側(cè)側(cè)切牙已作烤瓷冠，故考慮作根尖刮除術(shù)。術(shù)中取出12根尖處斷針，刮除22超充物；術(shù)中拍攝牙片，再次仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，12根尖偏近中處還有一密度較高的線形物（圖7右箭頭示）。手術(shù)取出，發(fā)現(xiàn)為長約4 mm的牙膠尖。術(shù)后1周復(fù)診，患者訴癥狀消除。

該病例曾去除充填物重作根管治療，考慮可能為第一次根管治療時(shí)牙膠尖超充（未見牙片），去除充填物時(shí)把超充的牙膠尖推出根尖后，又出現(xiàn)斷針。該病例較少見，但提示臨床醫(yī)生一定要仔細(xì)觀察牙片，防止遺漏異物。

典型病例2，患者為女性，50歲。1個(gè)月來，每晚睡后1 h左右，右側(cè)牙齒出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，并向耳顳部放射?？谇粰z查，17缺失，16和46、47有充填物，密合，未探及牙周袋，15已作根管治療；冷熱診反應(yīng)正常。X線牙片示：16遠(yuǎn)中根吸收至根尖（圖8左箭頭示）；46、47根尖無明顯陰影，46根分叉陰影（圖8右箭頭示）。拔除16，46、47行根管治療后，癥狀仍未改善。請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，未見異常。復(fù)查牙片，見46、47根尖近下齒槽神經(jīng)管處密度較高，拍攝上下頜全景片，見46、47根尖下方有一約3 cm×4 cm密度增高區(qū)；拍攝牙CT片，可見密度增高影和下齒槽神經(jīng)管重疊（圖9中圓圈示）。做下齒槽神經(jīng)管減壓術(shù)后癥狀消失。

該病例主訴為牙髓炎癥狀，但臨床檢查無相關(guān)陽性體征。經(jīng)多個(gè)醫(yī)師反復(fù)會(huì)診、治療，癥狀均未減輕；通過加拍全景片和牙CT片才確定病因。該病例提示，對(duì)于牙痛病例，如對(duì)牙片有懷疑時(shí)，應(yīng)加拍上下頜全景片和牙CT片。