好久沒(méi)有真正寫一點(diǎn)東西啦,也許是因?yàn)橐环N慣性,也許是生活或工作中某些東西的羈絆，今晚難得有某種心情，有茶有樂(lè)有佛珠，正好也想給最近來(lái)的進(jìn)修醫(yī)生講點(diǎn)根管方面的東西，就二合一，寫下這篇類似掃盲的根管治療方面的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)吧，文章屬于總結(jié)性的歸類，只談我認(rèn)為的要點(diǎn)，希望對(duì)年輕牙醫(yī)有幫助！

1、病源牙的尋找問(wèn)題：  沒(méi)有病源牙的確認(rèn)（即確切病因的尋找），你根管做得再完美也是犯了類似“過(guò)失殺牙”的罪行，當(dāng)然明顯的齲壞，外傷，劈裂等導(dǎo)致牙髓與口內(nèi)環(huán)境的貫通的病因，已有明顯的叩痛或者冷熱痛在此就不必累述了，只強(qiáng)調(diào)下面幾點(diǎn)：

A、隱匿性的齲損（近遠(yuǎn)中鄰面或者齦下小而深的齲壞，尤其是上6/7等因?yàn)橐曇暗膯?wèn)題不容易發(fā)現(xiàn)，以及4/5牙齦下的小而深的楔缺，這時(shí)探針是利器）；

B、隱裂（說(shuō)起來(lái)很容易，但有時(shí)候發(fā)現(xiàn)很難，特別是未到叩痛階段，具體三點(diǎn):患者主訴，是否有咬小硬物突然疼痛史，比如辣椒籽、小鍋巴粒等；合面染色或者反光詭異的隱裂溝，重點(diǎn)在上6/7的腭尖和4/5的近遠(yuǎn)中連線區(qū)域，尤其是上6，下頜的6/7近遠(yuǎn)中橫貫或者1/2貫穿區(qū)）發(fā)病率最高，對(duì)于不明顯的隱裂紋的判斷需要一段時(shí)間的鍛煉，類似于玩古玩，需要某種特別的領(lǐng)悟穿透力，當(dāng)然某些化學(xué)染色劑可以配合使用，有時(shí)候能取到幫助診斷的作用；

C、牙根的折裂與隱裂 包括橫折，縱折，或者斜折，外傷類的不用討論，主要是某些特殊原因比如牙齒本身結(jié)構(gòu)先天性缺陷再配合后天因素如牙合創(chuàng)傷、咬合平衡發(fā)生改變導(dǎo)致應(yīng)力集中，或者某次瞬間的咬合暴力等一種或者多種因素作用的結(jié)果，具體什么原因這個(gè)要從多方面因素權(quán)衡來(lái)判斷，比如牙齒的松動(dòng)度，詢問(wèn)病史，找不出其它原因時(shí)的重點(diǎn)懷疑，牙齒本事是否處于合應(yīng)力集中的區(qū)域，是否有不良修復(fù)設(shè)計(jì)等等，具體可以通過(guò)臨床“理化檢查（冷熱，叩診等）”再結(jié)合數(shù)值化小牙片，牙髓活力測(cè)定，以及CBCT等來(lái)綜合判斷，重點(diǎn)懷疑牙為上頜的4/5的頰或者腭根，尤其是4或者5的遠(yuǎn)中已是游離缺失或者單端橋等，6的腭根以及下頜的4/5/6都是重點(diǎn)懷疑對(duì)象,而最難診斷的是牙根的隱裂，即使使用CBCT有時(shí)候也沒(méi)辦法確診；

 

D、牙根的內(nèi)外吸收 這個(gè)目前具體機(jī)制也不是非常明確，只要能想到這個(gè)層面，通過(guò)X片檢查不難發(fā)現(xiàn)，尤其到了有臨床癥狀的時(shí)候；

E、牙齒本身的畸形與缺陷 常見(jiàn)的比如下5的畸形中央尖以及切牙的舌側(cè)窩、深及根尖區(qū)的舌側(cè)溝或者牙中牙等等；

F、牙根暴露導(dǎo)致的逆行性感染這個(gè)本身大部分不難判斷，在此不再累述，另外非常不常見(jiàn)的因素還包括全身原因?qū)е碌难\(yùn)性感染等;

其實(shí)不管什么原因，最常用的問(wèn)診與臨床理化檢查再結(jié)合影像學(xué)檢查都非常很重要，比如疼痛性質(zhì)，冷熱診，扣診，壓診，活力測(cè)定，牙膠尖插入瘺管的病源定位，麻醉的排除性診斷，常規(guī)的X片檢查以及CBCT的應(yīng)用，雖然是老生常談，但萬(wàn)變不離其宗，抓住了“宗”，就自然不怕“變”。

另外特別提醒一點(diǎn)：如果不能明確診斷，最好請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)生會(huì)診，如果沒(méi)有會(huì)診條件，也記得別草率進(jìn)行不可復(fù)性的開(kāi)髓操作，暫時(shí)性觀察等待癥狀明顯局限未嘗不是一種明智的選擇，根管治療如同在現(xiàn)實(shí)生活中對(duì)待某些人與事一樣有時(shí)候“退比進(jìn)”也許更明智!另外患者說(shuō)是哪顆牙痛的話只能作為是哪邊痛的依據(jù)，至于是上牙還是下牙，前牙還是后牙，就當(dāng)沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)，最后的依據(jù)得靠自己的確切診斷。

 2、麻醉的問(wèn)題  雖然這是一個(gè)很小兒科的問(wèn)題，但細(xì)細(xì)想來(lái)，也有幾點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)，主要有以下幾點(diǎn)：

A、是否需要麻醉？有時(shí)候完全不需要麻醉的可能卻打了麻醉，沒(méi)必要的麻醉除了成本的增加，還有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加，患者體驗(yàn)感的下降等等，打麻醉的時(shí)機(jī)，麻醉什么時(shí)候打？早還是晚，有時(shí)候很有講究，太早，某些時(shí)候可能讓你錯(cuò)過(guò)最后一次糾正自己誤診以及重新診斷的機(jī)會(huì)，太遲，有時(shí)候浪費(fèi)等待麻藥取效的寶貴工作時(shí)間，搞不好還會(huì)讓患者過(guò)早留下痛苦的眼淚！

B、使用什么麻醉藥物？目前牙科的幾大麻醉藥：利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因，丙胺卡因，普魯卡因，布比卡因等等，前三種是目前最常用的，至于什么時(shí)候用含腎上腺素還是不含的？懷孕期用哪種麻藥最安全？（答案是利多卡因，因?yàn)槔嗫ㄒ虮幻绹?guó)FDA評(píng)級(jí)為胎兒致畸性B級(jí)，其它幾種皆為C級(jí)），哺乳期哪種又是最合適的？（答案是阿替卡因，因?yàn)榘⑻婵ㄒ虻陌胨テ谧疃蹋樽砗?span style="margin: 8px 0px 0px; word-wrap: normal; word-break: normal;">4小時(shí)完全可以哺乳），那高血壓患者？糖尿病患者呢？肝功能不全患者呢？房室傳導(dǎo)阻滯患者呢？具體使用哪種麻藥最合適，是否有認(rèn)真查閱文獻(xiàn)和思考過(guò)！

（我診所目前所配備的麻藥）

C、采用什么麻醉？浸潤(rùn)還是阻滯？是否配合表麻？麻醉效果不好時(shí)采用何種補(bǔ)充麻醉，牙周膜麻醉、骨內(nèi)麻醉還是髓腔牙髓加壓補(bǔ)充麻醉？作為一個(gè)成熟的牙醫(yī)這些都應(yīng)該都有合理的預(yù)案，這樣才會(huì)大大加強(qiáng)患者的診療體驗(yàn)感與對(duì)你的信任感。

這種麻醉儀與表麻噴劑是我診所覺(jué)得比較實(shí)惠的搭配方案

3、暴露髓腔的問(wèn)題  根管解剖及牙髓系統(tǒng)的復(fù)雜性為牙髓治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，而有效治療的首要任務(wù)是開(kāi)髓、成形和清理根管系統(tǒng)，為后期的根管充填提供較高的工作效率與充分的充填空間，同時(shí)使牙齒結(jié)構(gòu)保留足夠強(qiáng)度，課本教給我們開(kāi)髓口應(yīng)與根管口形成“直線通路”以完全暴露牙髓腔內(nèi)的根管口，為下一步找尋根管與根管預(yù)備成形服務(wù)，在目前中國(guó)的實(shí)際情況，比如顯微根管等還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有普及的情況下也無(wú)可厚非，但如果髓腔通路按此原則進(jìn)行預(yù)備和擴(kuò)展，那么它們的最小直徑由髓底根管口之間的距離決定，且最大直徑在牙合面，所以與目前的MIE（牙髓微創(chuàng)治療）原則存在某些抵觸，大家可以根據(jù)自己工作的實(shí)際條件來(lái)甄別決定開(kāi)髓的方法，但以下幾點(diǎn)是必須考量的標(biāo)準(zhǔn)：

A、開(kāi)髓的位置選擇  大部分按照一般牙體牙髓學(xué)書(shū)本上的開(kāi)髓位置圖譜來(lái)操作即可，如下圖：

常規(guī)后牙合面無(wú)齲壞的從髓角最高或者根管最粗大的對(duì)應(yīng)合面點(diǎn)開(kāi)髓，對(duì)于牙位不正，髓室影像不清時(shí)，開(kāi)髓方向直接朝向最大的根管一般是沒(méi)有錯(cuò)的，個(gè)別特殊情況下，可能需要從其它牙面開(kāi)髓，而不是舌側(cè)或者合面，比如扭轉(zhuǎn)擁擠的下切牙或者尖牙，某些時(shí)候需要從唇面開(kāi)髓，還有一種對(duì)有全冠修復(fù)的牙在不拆除冠修復(fù)情況下開(kāi)髓可能面臨的問(wèn)題要有認(rèn)真的思考，因?yàn)槿谛迯?fù)體掩蓋了原始的真實(shí)牙體及牙根結(jié)構(gòu)，冠的舌側(cè)和合面形態(tài)不能作為開(kāi)髓的解剖標(biāo)志；前牙注意防止通路偏斜，包括近遠(yuǎn)中或者唇舌側(cè)偏斜，尤其對(duì)于過(guò)度外翻或者內(nèi)傾，以及扭轉(zhuǎn)牙，腦中要有牙體全局觀，做到“胸中有牙，手上不抖”，如果找不到落空感或者探查無(wú)根管口，不要盲目下鉆，自我想當(dāng)然以為髓腔鈣化，這時(shí)候冷靜分析，及時(shí)插針進(jìn)行影像學(xué)檢查是明智的選擇，時(shí)刻記住“不作死就不會(huì)死”的格言，而對(duì)于后牙有齲壞，建議從齲壞位置開(kāi)始下鉆再根據(jù)常規(guī)根管分布情況合理設(shè)計(jì)開(kāi)髓外形，開(kāi)髓過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，國(guó)外書(shū)上有一句關(guān)于開(kāi)髓的格言------開(kāi)髓就是 “尋找髓角”的過(guò)程，個(gè)人認(rèn)為這句話是非常有道理的，因?yàn)樗杞堑墓串?huà)有助于髓腔的初期空間定位，而開(kāi)髓不全是造成后牙根管定位困難的常見(jiàn)原因；       

B、揭去髓室頂?shù)膯?wèn)題  這個(gè)問(wèn)題本沒(méi)有討論的必要，其實(shí)大部分時(shí)候需要揭全，但我個(gè)人只想強(qiáng)調(diào)一下，髓室頂是否要完全揭除，這個(gè)不是單純的“是與否”的問(wèn)題，也要涉及一個(gè)微創(chuàng)理念，要結(jié)合以下幾點(diǎn)來(lái)綜合考量：揭頂完全與否對(duì)尋找根管是否構(gòu)成實(shí)質(zhì)性的障礙，是否對(duì)后面的根管預(yù)備形成明顯障礙、是否加大器械的折斷率、是否加大臺(tái)階的形成幾率、后期采用何種修復(fù)方案，對(duì)牙體抗力形的影響如何等等，比如下7，當(dāng)遠(yuǎn)中根管粗大無(wú)明顯彎曲，根管銼進(jìn)入自然且齲壞在近中時(shí)遠(yuǎn)中髓頂未必需要百分之百的揭全，另外強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，除單根牙外，根管口一般不位于髓腔中部，但常處于深色的水平底壁與較淺的垂直髓壁的交界處，因此，對(duì)于底-壁交界處的明確判定，也是根管治療開(kāi)髓階段髓腔成型還原的重點(diǎn)之一；

（診所的開(kāi)髓揭頂車針配合鎢鋼的車針好用）

C、后牙咬合面（尖）降低的問(wèn)題：是否降低后牙咬合面（尖）？降低多少？同樣要結(jié)合以下幾點(diǎn)綜合考量：后期采用何種修復(fù)方案（什么材質(zhì)，什么修復(fù)類型：冠，常規(guī)嵌體，高嵌體，樹(shù)脂直接修復(fù)？），是否為隱裂牙,操作長(zhǎng)度測(cè)量參考點(diǎn)是否容易可重復(fù)性，診間劈裂風(fēng)險(xiǎn)性的評(píng)估，增加后牙根管操作的便利性，減輕患者診間咬合不適的體驗(yàn)感等因素都是要考慮的范疇；

4、根管口找尋的問(wèn)題 這是牙體牙髓科醫(yī)生每天都在重復(fù)面對(duì)的工作，如何做到又快又好又全，才是進(jìn)步的王道，其它太多的技巧我也沒(méi)有，這個(gè)雖然有一部分技巧，但更多的是對(duì)牙體解剖結(jié)構(gòu)的熟悉與長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)的積累，個(gè)人強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：

A、牙本質(zhì)“懸突”的清理與程度：上下頜磨牙都具有掩蓋主根管口與額外根管口的髓室壁頸部“牙本質(zhì)懸突”，去除這些懸突，對(duì)找全根管與下一步的根管預(yù)備有很重要的意義，但去除這些懸突或者說(shuō)“臺(tái)階”不光要非常仔細(xì)而且對(duì)量的把握很重要，目前，國(guó)際上關(guān)于維持牙頸部周圍的結(jié)構(gòu)完整性已越來(lái)越重視，這部分結(jié)構(gòu)被稱為頸周牙本質(zhì)（peri-cervical dentin，PCD），因?yàn)轭i周牙本質(zhì)的維持，尤其在磨牙，對(duì)其長(zhǎng)期生存率及遠(yuǎn)期最佳功能是至關(guān)重要的，這些區(qū)域與釉牙骨質(zhì)界相鄰，是決定牙體結(jié)構(gòu)完整性的先決條件，而目前沒(méi)有任何一種人工材料或技術(shù)能完全補(bǔ)償在那些關(guān)鍵部位的牙體結(jié)構(gòu)損失，應(yīng)該避免在開(kāi)髓通路和冠方根管處大量磨除這部分組織，應(yīng)該在清除障礙與維持結(jié)構(gòu)完整性方面達(dá)到某種平衡是我們需要思考的問(wèn)題，基于對(duì)大部分牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)理念，所以球鉆和G鉆如今不被建議使用或者謹(jǐn)慎使用；

（球鉆向冠方提拉，GG鉆側(cè)壁用力，帶安全頭的車針最好延著髓底的溝走）

B、“鏡”、“針”與超聲工作尖的配合：普通探針、DG-16根管探針與口鏡，內(nèi)窺鏡，放大鏡，顯微鏡等一到四大鏡的結(jié)合，再配合超聲工作尖去除根管口的鈣化物(包括各種髓石)，各人根據(jù)自己的實(shí)際情況學(xué)會(huì)使用；

我所使用的DG-16探針（一支思博安一支豪孚迪）

目前我所使用的頭戴式放大鏡和超薄型內(nèi)窺鏡，希望不久的將來(lái)可以用上顯微鏡。

C、“牙本質(zhì)地圖”的識(shí)別：根管口的位置常?？梢愿鶕?jù)髓室底牙本質(zhì)的牙色來(lái)推測(cè)，這種方法被稱為“牙本質(zhì)地圖”，在微黃或者暗灰的牙本質(zhì)中發(fā)現(xiàn)白點(diǎn)、出血的紅點(diǎn)、或者失活劑處理的黑點(diǎn)都有可能就是根管口所在的位置，再結(jié)合牙體解剖結(jié)構(gòu)的分析對(duì)照與研判，通過(guò)8-10號(hào)擴(kuò)大針或者DG-16探針進(jìn)行探查證實(shí)，特別提醒在根管未完全確認(rèn)之前不要急于把擴(kuò)大針或者其它根管銼插入過(guò)深，必要時(shí)結(jié)合X片影像學(xué)確認(rèn)；

診所所使用的各種通道銼！

目前診所的X線設(shè)備三件套!

D、“中心平衡對(duì)稱法則”：主根管在牙根中的分布符合“中心平衡對(duì)稱法則”，牙齒在進(jìn)化過(guò)程中，跟其它大自然的規(guī)律一樣，即根管基本位于牙根橫斷面的中心，類似于髓室也是（或者鈣化前曾經(jīng)也是）位于牙冠橫斷面的中心一樣，如果你發(fā)現(xiàn)的根管明顯不位于它支配牙根的中心，基本可以提示有另外一個(gè)根管的存在，類似于花園草坪上的噴水孔，分布應(yīng)該是均勻的，比如除上頜磨牙外，如果髓室底非中央位置發(fā)現(xiàn)一個(gè)根管口，在其對(duì)側(cè)相應(yīng)位置常有另一根管口；

E 、X線影像學(xué)的檢查研判能力：  這點(diǎn)不需要強(qiáng)調(diào)太多，對(duì)于普通的非CBCT的二維影像對(duì)醫(yī)生讀片能力有一定的要求，有個(gè)逐步提高的過(guò)程，非一蹴而就，需要學(xué)會(huì)把二維的X線影像與三維的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行良好的對(duì)應(yīng)結(jié)合，對(duì)于某些鈣化的髓室底，應(yīng)通過(guò)想象把根管口的分布、根管的走向以及各種變化通過(guò)想象投射到對(duì)應(yīng)的髓室底上；

F、其它找尋根管的特殊方法：包括染色法（使用赤藻紅或亞甲基藍(lán)染色后，通過(guò)聚合作用或冷光燈透照牙齒，并配合使用尖銳的根管口探針輕輕探查）、溝槽法（選擇合適超聲工作尖，在髓底懷疑根管口出現(xiàn)的特定位置切割一條淺溝，清洗吹干后通過(guò)放大設(shè)備觀察，一般溝底的牙髓組織呈白色，此法對(duì)找尋MB2非常有效）、以及發(fā)泡實(shí)驗(yàn)等等。

G:找尋MB2的問(wèn)題：

1、查閱各種文獻(xiàn)，MB2的發(fā)生率在52-96%之間，治療時(shí)遺漏是上頜磨牙根管治療失敗的主因，2、一般位于MB1根管口與腭根管口方向的0.5-5mm范圍內(nèi)，而大多數(shù)都位于MB舌側(cè)的1-3mm處，其中2mm以內(nèi)占85.7%，3、MB1-P根管口連線與MB1-MB2根管口的連線夾角大部分（74.3%）在30度以內(nèi)；4、MB2的尋找大部分需要去除相應(yīng)部位的牙本質(zhì)；5、當(dāng)找到的MB根管口呈“長(zhǎng)線型”且有深色凹線向舌側(cè)，或者找到的MB根管口明顯偏頰多提示有MB2的可能；6、DOM（牙科手術(shù)顯微鏡）的使用有助于找尋MB2；

H、關(guān)于下磨牙MM根管的重視問(wèn)題：

備注：為了更好的講解《根管治療的那些事兒（下）》（包括根管清理預(yù)備，沖洗，封藥，充填等問(wèn)題），結(jié)合我這基層小診所的設(shè)備，我個(gè)人歸納總結(jié)一下除了以上某些小材料與設(shè)備，一般還需要準(zhǔn)備如下設(shè)備與材料，相信會(huì)對(duì)大家提高自己的根管治療水平和效率有所幫助：

1、根管測(cè)量?jī)x與電活力測(cè)定設(shè)備應(yīng)該也是必備的：

其中思博安的根測(cè)本身帶活力測(cè)定，用起來(lái)不錯(cuò)！

診所測(cè)量?jī)x應(yīng)該多備點(diǎn)不同廠家的，一個(gè)可以作為備用機(jī)，另外在某些時(shí)候根測(cè)長(zhǎng)度不穩(wěn)定時(shí)可以對(duì)照測(cè)定！

2、比如預(yù)備銼應(yīng)該配備2~3個(gè)不同系統(tǒng)應(yīng)對(duì)不同類型根管，會(huì)有事半功倍之效：

3、馬達(dá)有條件的可以上自適配系統(tǒng)馬達(dá)，比如TFA系統(tǒng)：

我診所目前還是老爺機(jī)，準(zhǔn)備近期再購(gòu)進(jìn)一套，熱牙膠有條件也可以上2套不同廠家的，目前我只有思博安的全能,因?yàn)楝F(xiàn)在有的系統(tǒng)攜熱頭搞根尖好用，有的回填頭利索，比如VDW的二合一：

這個(gè)手機(jī)不錯(cuò)，尤其適合基層做02錐度預(yù)備，節(jié)省時(shí)間，提高效率，跟隨我N年啦！

4、各種震蕩，沖洗設(shè)備材料也是必不可少的：

音波手機(jī)與其它蕩洗工作頭與尖以及根管強(qiáng)吸工具！

各種根管沖洗的藥物與對(duì)應(yīng)針頭也是必不可少的（比如次氯酸鈉，EDTA，氯已定等）！

5、各種牙膠尖與樹(shù)脂類糊劑（目前推薦環(huán)氧樹(shù)脂類根充糊劑）也是必不可少的，因?yàn)樗械那白喽际菫榱俗詈蟮母芊忾]：

6、特殊用處的材料也應(yīng)該是必備的，比如MTA和IROOT,關(guān)鍵時(shí)刻有大用處：

7、其它一些小玩意，該配的也得有：

比如測(cè)量臺(tái)與牙膠尖測(cè)量尺,比如橡皮障，該用也得用！

讓我們?cè)诖髱焸兩褚粯拥母苤委熤兴伎记靶?span style="margin: 8px 0px 0px; word-wrap: normal; word-break: normal;">---

部分演示類圖片來(lái)源于最新版第10版的《牙髓之路》（《Cohen's Pathways of the Pulp Expert Consult--10版》可惜國(guó)內(nèi)最新版就出了本上卷還是第九版的！悲催！）

未來(lái)的路雖然漫長(zhǎng)，但有夢(mèng)想一直是我們前進(jìn)的動(dòng)力---