引導(dǎo)組織再生：牙種植：膜

引導(dǎo)組織再生術(shù)（gude tissue regeneration, GTR）是指應(yīng)用膜屏障技術(shù)阻止結(jié)締組織和上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)。引導(dǎo)骨組織優(yōu)先生長，增加種植體周圍新骨形成，促進(jìn)骨缺損的修復(fù)。此概念由Nyman等在1982年首先提出。其機(jī)理是利用膜的機(jī)械屏障作用，將GTR膜置于齦瓣與根面之間，用以隔離齦上皮及周圍結(jié)締組織，創(chuàng)造一個有利于牙周韌帶細(xì)胞自由遷移、分化和增殖的相對封閉的空間，促進(jìn)牙骨質(zhì)、牙槽骨以及附著于兩者之間的牙周韌帶的重新形成。建立新附著。近年來，隨著牙種植理論研究不斷深入和完善，GTR技術(shù)在增加牙槽骨量方面的作用日益受到重視。作者就GTR技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域的應(yīng)用和研究進(jìn)展綜述如下。

根據(jù)膜材料能否在體內(nèi)被吸收、降解，分為不可吸收性

膜與可吸收性膜。

為非生物降解性材料，包括鈦膜、聚四氟乙烯膜fe—PT FE)、微孔濾膜、鈦加強(qiáng)的聚四氟乙烯膜、纖維素膜。臨床上廣泛應(yīng)用的是前二種引導(dǎo)膜材料。

GTR原理要求必須創(chuàng)建和維持一個帳篷下空間，各種人工骨、鈦釘甚至植入種植體本身都可作為形成和維持篷下的空間的支架。鈦膜由于表面光滑，不利組織的附著。應(yīng)用時既要有足夠大小保證有效的細(xì)胞屏障作用。又要讓黏骨膜瓣與深部的創(chuàng)區(qū)有足夠的接觸面才能避免創(chuàng)口裂開。鈦膜使用后常見并發(fā)癥有傷口裂開和膜暴露。有學(xué)者認(rèn)為只要不將鈦膜取出，盡可能維持膜下無感染狀態(tài)。仍可取得較好的引導(dǎo)成骨效果。鈦膜由于具有價格便宜、易于成形、可維持膜下的空間等優(yōu)點，目前國內(nèi)仍被廣泛應(yīng)用。

(Ex panded poly tetr aflu oroet hy lene，e-PT FE):該材料應(yīng)用最為廣泛，是引導(dǎo)骨再生技術(shù)最早采用的一種生物膜，它不可降解。不會引起組織發(fā)生炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)。大量動物實驗與臨床研究。證實e-PTFE膜具有柔韌性、良好的生物相容性和容易操作等優(yōu)點，能夠保證理想的成骨效果。但因其不可吸收．e-PTFE生物膜在臨床應(yīng)用中存在較多的并發(fā)癥，如黏膜裂開、膜暴露、感染等。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)常導(dǎo)致成骨失敗，因此e-PTFE膜在臨床上使用得越來越少，有被可吸收生物膜取代的趨勢。

由美國M illip ore公司生產(chǎn)的微孔濾膜(Millipore filter)是一種用鈦網(wǎng)加強(qiáng)的聚四氟乙烯膜，這種膜有無數(shù)相互穿通的微孔，不僅具有較大強(qiáng)度，易于維持外形，而且生物相容性好。還對血凝塊起保護(hù)作用。Tinti等通過動物實驗證實了微孔濾膜同時具備鈦膜和聚四氟乙烯膜的優(yōu)點。具有較好骨引導(dǎo)效果。

不可吸收性膜材料的缺點是需要二次手術(shù)取出，這不但延長了治療時間。增加了花費，而且再次手術(shù)對牙齦組織造成損傷還會影響繼續(xù)成骨的效果。

生物可降解材料是目前GTR技術(shù)研究較多的一類材料，此種材料的使用中必須掌握好組織再生與材料降解吸收之間的關(guān)系。理想的可吸收性膜能選擇性的引導(dǎo)組織再生，當(dāng)這一過程完成時。膜性材料將被完全降解吸收。因此，可吸收性GTR膜應(yīng)具備以下幾個條件：①能選擇性的引導(dǎo)細(xì)胞再生；②具有良好的生物組織相容性及細(xì)胞親和性；③有一定的柔韌性和易操作性；④膜的降解速率有可預(yù)測性；⑤膜的降解不應(yīng)干擾組織的再生，降解時間與組織再生進(jìn)程要協(xié)調(diào)；⑥膜降解過程不妨礙傷口的愈合，降解產(chǎn)物在有機(jī)體內(nèi)無不良反應(yīng)；⑦無免疫原性。

目前，用于GTR技術(shù)上的可吸收膜性材料的種類很多，按其來源不同可分為天然高分子材料和合成聚合物材料兩大類。

(1)膠原：膠原可取材于動物的不同部位，由于其基本結(jié)構(gòu)組成、分子交聯(lián)狀況和制造過程中化學(xué)處理方法不同，臨床效果也有一定差異。膠原膜的優(yōu)點：①生物相容性好，抗原性低；②具有纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，利于再生細(xì)胞附著，可抑制上皮遷移；③具有凝血作用，可促進(jìn)組織的愈合。Marcantorn io等研究表明膠原膜具有良好的生物相容性和引導(dǎo)組織再生功能，而且引導(dǎo)種植體周圍組織再生效果最佳。臨床上正在投入使用的Bio-gLude膜是由不含有機(jī)殘留物和化學(xué)附加劑的豬膠原纖維合成。此膜分為兩層，緊密層朝向軟組織，表面光滑，可阻擋結(jié)締組織長入；另一層疏松多孔，朝向骨缺損側(cè)?？梢龑?dǎo)骨細(xì)胞整合，保持血凝塊穩(wěn)定。與其他不可吸收膜相比，Bio-guide膜能維持至少4~6個月的屏障功能。滿足了新骨形成所需要的時間。膠原膜缺點是價格昂貴，為其普及帶來障礙。此外，單獨應(yīng)用可出現(xiàn)膜塌陷、移位等并發(fā)癥，影響骨再生效果。

(2)凍干異體骨膜：凍干異體骨膜主要應(yīng)用于骨組織修復(fù)中，模擬骨膜的屏障作用。引導(dǎo)組織再生。Barboza等在以狗為實驗對象的研究中中表明，凍干異體骨膜是一種良好的屏障膜。能引導(dǎo)組織再生。國內(nèi)學(xué)者也對冷凍異體骨膜進(jìn)行了研究，在動物實驗獲得成功后應(yīng)于臨床，取得了滿意效果。研究發(fā)現(xiàn)該膜可在體內(nèi)維持8—12周，能有效地阻擋纖維組織長入骨創(chuàng)面，還具有分隔不同細(xì)胞和引導(dǎo)組織再生的功效。

(3)聚羥基丁酸酯( poly-B—hydroxybutyrate，PH B):聚羥基丁酸酯是一種廣泛存在于微生物細(xì)胞中并作為營養(yǎng)和能量儲存物質(zhì)參與細(xì)胞代謝的天然產(chǎn)物。1982年英國帝國化學(xué)公司f ICI)首次將PHB制成手術(shù)縫合線和手術(shù)針。PHB是一種可降解的微生物聚酯。其降解時間約為3~4個月。學(xué)者們曾將PHB作為引導(dǎo)組織再生膜材料植入動物肌肉內(nèi)以觀察其組織反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)PHB膜的良好的機(jī)械強(qiáng)度，在體內(nèi)可緩慢降解，具有較好的組織相容性，因此認(rèn)為PHB是一種理想的引導(dǎo)組織再生的天然膜材料。

可降解的膜性材料在能提供良好組織分隔及空間維持的前提下，其最大優(yōu)點是不需二次手術(shù)去除，這類材料最終降解產(chǎn)物為機(jī)體所含有的成分。可降解膜性材料因來源和制備方式不同，在體內(nèi)降解速度不一，膠原膜的降解時間為2~6周．PLA為3~4個月。PHB為數(shù)年。在實際應(yīng)用中，目前多數(shù)學(xué)者傾向于選擇可降解吸收性膜材料。但要根據(jù)具體情況合理選擇，以達(dá)到組織最大程度再生，盡可能避免并發(fā)癥。

常用的有聚乳酸f PLA Polylacticacid)、聚羥基乙酸f PGAPolyglyoolic acid)和LA／LA為90/10的PGA與PLA的共聚物f PG-910)。合成聚合物GTR材料的研究工作剛剛起步，臨床資料甚少。Maoc在e-PTFE膠原膜及PG910膜的對比研究中發(fā)現(xiàn)。在即刻種植時分別用這兩種膜覆蓋牙槽骨。促進(jìn)種植體周圍骨再生效果相近，但PG910膜易引起種植區(qū)感染。

即刻種植中應(yīng)用GTR技術(shù)具有保持種植區(qū)骨量，縮短拔牙創(chuàng)愈合時間，避免傳統(tǒng)種植法對種植床造成的醫(yī)源性損傷等優(yōu)點。即刻種植中種植體的位置和角度確定較為簡單，但為了獲得良好的美學(xué)效果，有時必須改變種植體植入方向。由此導(dǎo)致的骨缺損可通過GTR技術(shù)來解決。有學(xué)者提出當(dāng)唇舌側(cè)骨板厚度小于1.5mm時，可采用加深但不擴(kuò)大種植窩方法，必要時在種植體周圍植骨：當(dāng)骨板厚度大于1.5mm時，則應(yīng)該擴(kuò)大與加深種植窩同時進(jìn)行。目前公認(rèn)的觀點是，當(dāng)缺隙大于1mm時，必須采用GTR技術(shù)，小于1mm骨缺損可在12周內(nèi)可自行修復(fù)。

拔牙創(chuàng)處骨缺損較大、牙槽嵴骨量不足的病例被認(rèn)為不利于種植體的植入和穩(wěn)定。應(yīng)用GTR技術(shù)可恢復(fù)種植床的骨量。Stentz等采用脫礦凍干異體骨移植聯(lián)合應(yīng)用e-PTFE膜的方法。使種植體周圍原來的巨大骨缺損達(dá)到致密的骨性修復(fù)。徐欣等采用脫鈣凍干骨混合自體骨移植聯(lián)合膠原膜，使21例牙槽骨骨量不足的患者恢復(fù)了牙槽突豐滿外形并得以進(jìn)行種植手術(shù)。

臨床常見的種植失敗主要包括種植位置不當(dāng)引起的頰（舌）側(cè)骨裂、種植體周圍炎等。傳統(tǒng)的補救方法是將種植體取出，待骨創(chuàng)自行修復(fù)后再做二次種植。有的病例由于骨吸收大而變成種植術(shù)的非適應(yīng)證。GTR較好地解決了種植術(shù)失敗后的補救治療。Fugazzotto發(fā)現(xiàn)對失敗的種植體進(jìn)行嚴(yán)格消毒后，再將膜露蓋于骨裂上，膜下植入脫礦的凍干異體骨，可恢復(fù)完整的牙槽嵴形態(tài)，6個月后X線觀察可見骨裂區(qū)有明顯的新骨生成。亦有學(xué)者報道，對種植體周圍炎的病例，在嚴(yán)格清創(chuàng)的基礎(chǔ)上覆蓋聚四氟乙烯膜，同時全身施用抗生素，可以使一些有問題的種植體得到挽救。

目前臨床解決大面積骨缺損區(qū)的種植的主要方法骨移植，即先將自體骨、異體骨、異種骨或其他骨移植物植入缺損處。再植入種植體。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)自體骨移植的成骨效果最好。但二次創(chuàng)傷會增加患者的痛苦，并且自體骨移植愈合后易發(fā)生骨吸收。據(jù)報道單純自體骨移植可出現(xiàn)60%吸收。而自體骨與Bio-oss的混合移植物僅有20%發(fā)生吸收?？梢蚤L期維持植區(qū)的垂直高度。耿威等在兔股骨內(nèi)植入BLB種植體，并在種植體外側(cè)壁制造標(biāo)準(zhǔn)的骨缺損，然后在缺損處植入Bio-oss顆粒并在表面覆蓋膠原膜。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月Bio-oss顆粒表面已有新骨形成。隨時間延長Bio-oss發(fā)生降解吸收，但新生骨組織繼續(xù)增加，并與種植體表面形成骨性結(jié)合。Fugazzotto采用顆粒狀骨替代材料支持引導(dǎo)膜為302例患者重建萎縮牙槽嵴，統(tǒng)計結(jié)果表明牙槽嵴頰舌向增寬的成功率達(dá)97%。垂直向增高的成功率達(dá)92%。這說明骨替代物的使用，擴(kuò)大了GTR技術(shù)的應(yīng)用范圍。

在口腔種植中應(yīng)用GTR技術(shù)應(yīng)做到減張、貼合、穩(wěn)定，防感染。才能最大限度地提高成骨效果。

引導(dǎo)組織再生理論與技術(shù)的出現(xiàn)推動了口腔種植技術(shù)的快速發(fā)展，它一方面解決了牙槽突骨量不足的問題，擴(kuò)大了口腔適應(yīng)證，另一方面保證了牙種植體的理想位置和方向，最大限度的滿足了種植美學(xué)的要求。引導(dǎo)組織再生術(shù)在醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域的應(yīng)用日趨成熟，但新型膜性材料和骨替代物的研發(fā)、手術(shù)方法的改進(jìn)以及動物實驗依據(jù)的完善等，都有待于科研工作者進(jìn)一步探索。

來源于齒道