最近碰到一些智齒及埋伏牙鄰近下牙槽神經(jīng)管的病例，借此機(jī)會(huì)做個(gè)小結(jié)，與大家一起分享。

首先分享一個(gè)病例

姓名；張xx

性別；男

出生年月；1971-11-22

血壓；142/105mmHg 

主訴：右下頜后牙發(fā)炎，不敢咬物數(shù)年

現(xiàn)病史：右下頜后牙咬合痛數(shù)年，松動(dòng)，近日因牙齦腫脹，溢膿，來診

既往史：否認(rèn)系統(tǒng)性疾病及傳染病史，否認(rèn)藥物過敏史

口內(nèi)檢查：47 II度松動(dòng)，48未完全萌出，II度松動(dòng)，探針牙齦出血，有膿液，叩診（+），口腔衛(wèi)生條件較差。

X線及CBCT檢查：47、48根尖周區(qū)大面積低密度影像，波及下牙槽神經(jīng)管，部分區(qū)域至神經(jīng)管以下。CBCT顯示神經(jīng)管走形于47根尖炎癥區(qū)下方（已侵犯）48炎癥區(qū)頰側(cè)（已侵犯）

術(shù)前面部檢查：面部無麻木及其他異常感覺

術(shù)前CBCT分析

術(shù)前醫(yī)囑：告知患者術(shù)后可能導(dǎo)致同側(cè)面部或下唇麻木數(shù)周（不排除小概率永久麻木）

術(shù)中：碧蘭浸潤麻醉，常規(guī)拔除47/48，直視下刮出頰、舌側(cè)大量肉芽組織，47考慮患者后期種植，向根方酌情清理，術(shù)中出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象（“麻疼麻疼的”無電擊等異常疼痛）即停止處理?？p合4針，留縫隙引流，防止血腫壓迫神經(jīng)管。

術(shù)后檢查：患者自述右側(cè)麻木，檢查，同側(cè)下唇中線至下頜角后緣，眶下至下頜緣，麻木明顯。

分析：

1.浸潤麻醉 延炎癥區(qū)域擴(kuò)散至下牙槽神經(jīng)，導(dǎo)致同側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯  

2.術(shù)中碰觸或血液壓迫 激惹下牙槽神經(jīng)      

3.術(shù)中刮傷或撕裂下牙槽神經(jīng)管

并告知患者，表示理解

術(shù)后影像分析

醫(yī)囑：口服消炎藥，口服維生素B1，靜脈滴注地塞米松，隔日復(fù)診

術(shù)后：  院內(nèi)觀察一個(gè)半小時(shí)，下唇3*3cm 恢復(fù)感覺

24小時(shí)后回訪，基本恢復(fù)感覺，下頜角區(qū)輕微麻木感

一周后回訪，無不適

小結(jié)：

下牙槽神經(jīng)損傷的患者可能出現(xiàn)多種癥狀，早期主訴常為“又麻又痛”，在感覺恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)感覺過敏現(xiàn)象，多見痛覺過敏，輕觸皮膚既有痛感，甚至有灼燒樣的異常痛覺，由于感覺的缺失或減退，也可導(dǎo)致不自覺的口角流涎，下唇咬傷等。

術(shù)前充足的影像分析是預(yù)防下牙槽神經(jīng)損傷的前提，也是重中之重。

對于曲面斷層片的分析，當(dāng)智齒埋伏牙的根尖與下牙槽神經(jīng)有重疊影像時(shí)，常常可采用觀察重疊部分牙根的牙周膜和硬骨板是否連續(xù)，下頜管是否比牙根密度高，下頜管是否變窄等，來辨別牙根與神經(jīng)管的位置關(guān)系。當(dāng)然曲面斷層片也很難避免其失真變形的自身局限性。拍攝CBCT能更為直觀預(yù)估其風(fēng)險(xiǎn)。但切記盲目的嘗試和挑戰(zhàn)。

關(guān)于術(shù)中，需要注意的首先是避免暴力分牙；當(dāng)用到小錘增隙時(shí)，應(yīng)找準(zhǔn)斷根與骨面的界限，切記盲目敲擊或增隙過深；使用渦輪機(jī)時(shí)應(yīng)注意避免切割過深；掏斷根時(shí)，應(yīng)經(jīng)量保證直視，隨時(shí)吸凈唾液和滲血對于炎癥區(qū)域避免盲目的搔刮；對于深部較難取出的斷根，也可視情況保留;出血較多的縫合避免過緊，防止血腫過大壓迫神經(jīng)等等。

出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷，應(yīng)如實(shí)告知患者，有責(zé)任有擔(dān)當(dāng)?shù)呐c患者共同去面對和解決。拔牙引起的下牙槽神經(jīng)損傷多為輕微損傷，常無神經(jīng)錯(cuò)位或斷裂，一般采取保守治療，主要靠神經(jīng)的自身生長和修復(fù)（有三叉神經(jīng)痛患者久治不愈，我們應(yīng)該相信神經(jīng)的自愈能力），多數(shù)可在數(shù)周或數(shù)月后基本或完全恢復(fù)正常知覺。

神經(jīng)損傷早期的治療也是極為關(guān)鍵的，如維生素B類藥物的應(yīng)用，早期激素的應(yīng)用如地米，早期的理療等

來源：KQ88口腔博客