牙弓擴(kuò)展矯正牙列擁擠

牙弓擴(kuò)展 英文：arch expansion,牙弓擴(kuò)展包括牙弓長度擴(kuò)展和寬度擴(kuò)展，是增加骨量的主要措施(圖9-1)。牙弓長度擴(kuò)展主要包括推磨牙向遠(yuǎn)中、切牙唇向移動等；牙弓寬度擴(kuò)展主要有腭中縫擴(kuò)展、正畸牙弓擴(kuò)展及牙弓-牙槽骨功能性擴(kuò)展。

圖9-1 牙弓擴(kuò)展示意圖

(1)牙弓長度擴(kuò)展

1)推磨牙向遠(yuǎn)中,即通過各種矯治裝置向遠(yuǎn)中整體移動或直立恒磨牙以獲得牙弓間隙，同時矯治磨牙關(guān)系。通常以上頜第一恒磨牙為對象，一般上牙弓每側(cè)可以獲得3-6mm的間隙。

適應(yīng)證：

• 1.適用于輕度牙列擁擠病例；

• 2.部分中度牙列擁擠病例，必要時配合其他牙弓擴(kuò)展方法；

• 3.磨牙呈遠(yuǎn)中尖對尖關(guān)系，推上頜第一磨牙向遠(yuǎn)中后可以糾正磨牙關(guān)系；

• 4.第二磨牙未萌或初萌尚未建猞，最好無第三磨牙；

• 5.患者夜間配合戴用

除了遠(yuǎn)中移動上頜第一恒磨牙外，直立或遠(yuǎn)中移動下頜磨牙也可擴(kuò)展下牙弓長度或調(diào)整近中磨牙關(guān)系。

矯治裝置：臨床上可選擇多種矯治裝置完成推磨牙向遠(yuǎn)中移動，常用的有以下幾種：

①口外弓：由內(nèi)弓和外弓組成。內(nèi)弓與牙弓形態(tài)基本一致，推磨牙向遠(yuǎn)中時內(nèi)弓前部應(yīng)離開切牙唇面。

內(nèi)弓可有幾種作用形式：在內(nèi)弓的兩端相當(dāng)于磨牙頰管的近中管口處彎成倒U形曲作為彈性阻止點，內(nèi)弓就位于頰管后，前牙不與內(nèi)弓接觸（圖9-2）；或在內(nèi)弓相當(dāng)于前磨牙處焊一阻止點，然后在阻止點與頰管近中端之間放置螺旋彈簧，內(nèi)弓在牽引力狀態(tài)下借助螺簧彈性推磨牙向遠(yuǎn)中(圖9-3)。使用口外弓推上頜磨牙向遠(yuǎn)中時，每側(cè)牽引力約300-500g，每天戴用至少12小時，戴用時間越長效果越好。

圖9-2 口外弓推上磨牙向遠(yuǎn)中

圖9-3 口外弓推上磨牙向遠(yuǎn)中

②活動矯治器：牙弓輕度擁擠時，可采用活動矯治器推磨牙向遠(yuǎn)中，該矯治器由腭基托、改良箭頭卡環(huán)和指簧構(gòu)成（圖9-4），一般可獲得約3mm的間隙。每次指簧加力100-125g，形變范圍約為1.5個磨牙牙尖寬度，由于該指簧不能形成力偶，磨牙呈向遠(yuǎn)中傾斜移動。為了減小磨牙遠(yuǎn)中移動阻力，可以在前牙腭側(cè)增加一薄層平面導(dǎo)板，使后牙脫離咬合約1mm。除飲食外，囑患者全天戴用該矯治器。

圖9-4 活動矯治器推上磨牙向遠(yuǎn)中

③腭側(cè)固定矯治器：最常用的是由Hilgers最先設(shè)計的“擺”式矯治器。其用來推磨牙向后的彈簧曲由直徑為0.8mm的TMA絲彎制而成，并用改良的腭部Nance弓增加支抗，不需要口外唇弓。0.8～1.0mm直徑的不銹鋼絲由腭部Nance弓的基托內(nèi)向前磨牙頜面延伸形成4個支托，矯治器就位后用粘接劑將支托固定在前磨牙頜面（圖9-5）。

④微螺釘種植體拉磨牙向遠(yuǎn)中（圖9-6）。

⑤下頜舌弓：在下牙弓舌側(cè)放置直徑為0.8～0.9mm的可摘式舌弓，舌弓在第一磨牙近中彎制成可調(diào)的U形曲，舌弓前部與下前牙舌側(cè)頸1/3接觸，開大U形曲并借助下前牙支抗可直立磨牙或少量向遠(yuǎn)中移動磨牙（圖9-7）。

⑥下頜唇擋：在下牙弓唇頰側(cè)可放置固定式或可摘式唇擋，焊接于或穿過下頜磨牙帶環(huán)頰側(cè)，唇肌的力量可通過唇擋傳導(dǎo)到磨牙上，使磨牙直立。同時下切牙因來自唇肌的壓力緩解而趨于直立或唇向傾斜（圖9-8）。

圖9-5 pendulum 擺式矯治器推上磨牙向遠(yuǎn)中

圖9-6 微螺釘種植體拉磨牙向遠(yuǎn)中

圖9-7 下頜舌弓矯治器直立下磨牙

圖9-8 下牙弓唇擋直立下磨牙

2)切牙唇向移動：適用于切牙較為直立或舌傾的牙列擁擠，單獨使用適用于解除輕度牙列擁擠，若與推磨牙向遠(yuǎn)中等方法結(jié)合，則可用于解除中度擁擠?？梢栽诠潭ǔC治器上以垂直曲加力單位唇向開展前牙（圖9-9），或在磨牙頰管近中彎制歐米加曲并使弓絲前部。未入槽時與前牙唇面離開1mm左右間隙，將弓絲結(jié)扎入托槽后，每次加力逐漸打開歐米加曲，即對切牙施以唇向傾斜的力（圖9-10）。

圖9-9 垂直加力單位唇傾切牙

圖9-10 帶歐米加曲弓絲唇傾切牙

(2)牙弓寬度擴(kuò)展

牙列擁擠患者可表現(xiàn)為不同程度的牙弓狹窄。該畸形可能是牙性的，即牙舌傾所造成，也可能是骨性的，即基骨寬度不足，或者兩者同時存在。使用擴(kuò)大牙弓和基骨寬度的方法可獲得牙弓間隙、解除擁擠。牙弓寬度擴(kuò)展有三種方式：矯形擴(kuò)展、正畸擴(kuò)展和功能性擴(kuò)展。

1)矯形擴(kuò)展:即擴(kuò)展上頜腭中縫，刺激骨縫內(nèi)新骨沉積。對大多數(shù)患者來說，在18歲以前擴(kuò)展腭中縫都是有效的，但個體反應(yīng)程度不一，且隨著年齡的增長，腭中縫骨融合更加致密，擴(kuò)開腭中縫變得更困難。

矯形擴(kuò)展的適應(yīng)證：

• ①年齡：一般情況下，小于15歲的患者均適合矯形擴(kuò)展，少數(shù)患者直到18歲仍有較好的腭中縫擴(kuò)展效果；

• ②擁擠度：主要用于因骨性牙弓狹窄造成的中重度牙列擁擠或者伴有后牙畸形的病例；

• ③牙列擁擠合并骨性矢狀向不調(diào)：對于上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引的骨性Ⅲ類錯頜患者和上頜寬度發(fā)育不足戴用功能性矯治器治療的骨性Ⅱ類畸形患者，可以合并使用腭中縫擴(kuò)展以協(xié)調(diào)上下牙弓寬度；

• ④下頜平面角正?；蚱?，無咬合不嚴(yán)（即開合）趨勢。

矯形擴(kuò)展的速度：按照腭中縫擴(kuò)展速度，可分為快速腭中縫擴(kuò)展(RPE)和慢速腭中縫擴(kuò)展。擴(kuò)展速度越快，對組織施加的力越大，腭中縫擴(kuò)展均為較重的力。

快速腭中縫擴(kuò)展每日將螺旋開大至少0.5～1mm，即每日旋轉(zhuǎn)至少2次，每次1/4圈，連續(xù)2～3周，可使腭中縫迅速擴(kuò)開。隨著腭中縫擴(kuò)開，上中切牙間出現(xiàn)間隙，上頜骨及上后牙均輕微向頰側(cè)傾斜，上磨牙舌尖與下磨牙形成干擾，前牙區(qū)，形成暫時性開頜，當(dāng)上磨牙舌尖與下磨牙頰尖舌斜面咬合時停止擴(kuò)展，然后將螺旋開大器結(jié)扎固定約3-4個月，使新骨在擴(kuò)開的中縫處沉積。此后，拆除固定螺旋擴(kuò)弓器，換用基托式活動保持器保持或繼續(xù)用固定矯治器治療。

慢速腭中縫擴(kuò)展每周僅將螺旋打開1mm，或2天旋轉(zhuǎn)1次，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，在10～12周內(nèi)漸使腭中縫擴(kuò)開，最終達(dá)到與快速擴(kuò)展同樣的效果。與快速擴(kuò)展一樣，慢速擴(kuò)展結(jié)束后將螺旋開大器結(jié)扎固定約3-4個月。

牙弓擴(kuò)展過程中由于后牙一定程度向頰側(cè)傾斜，可使咬合升高，尤其對高角型患者，可能引起前牙開頜及不利的下頜向后下旋轉(zhuǎn)。在擴(kuò)展過程中通過在后牙區(qū)戴頜墊限制后牙伸長（圖9-11）。

圖9-11 后牙區(qū)頜墊擴(kuò)弓矯治器

2)正畸擴(kuò)展：是指當(dāng)腭中縫骨改建效應(yīng)缺乏時，擴(kuò)弓器主要使兩側(cè)后牙向頰側(cè)傾斜而擴(kuò)大牙弓，每側(cè)可得到1-2mm的間隙。正畸擴(kuò)展雖然沒有腭中縫效應(yīng)，但后牙的頰向移動可能在某種程度上能刺激該區(qū)域牙槽骨的生長，因此，正畸擴(kuò)展的長期效果也是穩(wěn)定的。常用的上牙弓正畸擴(kuò)展矯治器有螺旋擴(kuò)弓分裂基托活動矯治器（圖9-12）及四角圈簧擴(kuò)弓矯治器(圖9-13)，也可以采用方絲弓矯治器配合粗弓絲或粗的擴(kuò)弓輔弓(圖9-14)。為了與上牙弓匹配，通常在上頜腭中縫開展之前或同時對下牙弓進(jìn)行正畸擴(kuò)展。值得提醒的是，在進(jìn)行正畸擴(kuò)展前，應(yīng)對后牙轉(zhuǎn)矩、牙冠牙根與牙槽骨的橫向位置關(guān)系進(jìn)行正確分析，避免因過度擴(kuò)展導(dǎo)致后牙頰向傾斜、頰側(cè)牙槽嵴高度降低、牙根頰側(cè)牙槽骨過薄甚至穿孔等發(fā)生。

圖9-12 螺旋擴(kuò)弓分裂基托活動矯治器

圖9-13 四角圈簧擴(kuò)弓矯治器

圖9-14 固定矯治器配合擴(kuò)弓輔弓

3)功能性擴(kuò)展：牙弓內(nèi)外的唇頰肌及舌肌功能影響牙弓的生長發(fā)育及形態(tài)大小。功能調(diào)節(jié)器由于其頰屏去除了頰肌對牙弓的壓力，在舌體的作用下牙弓寬度得以擴(kuò)大，牙弓寬度增加可達(dá)4mm。

來源于口腔精英