申請(qǐng)受理號(hào)                

                                                                                                                                         申請(qǐng)日期:__ 年_  月 _ 日

注：1、電視、廣播廣告先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。 

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁(yè)面樣件。 

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。 

4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書(shū)一式三份，電子版一份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。 5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。 6、表格內(nèi)容要求打印，除法定代表人簽字處外，其他內(nèi)容手寫(xiě)無(wú)效。 

 2 ，填表說(shuō)明 

（一）《醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表》 

1、申請(qǐng)表中醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、發(fā)證衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)、法人代表人（負(fù)責(zé)人）、地址、所有制形式、機(jī)構(gòu)類(lèi)別、診療科目、床位數(shù)等內(nèi)容的填寫(xiě)應(yīng)與衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本載明的內(nèi)容一致。其中法人（負(fù)責(zé)人）不是一個(gè)人的，兩個(gè)人名及身份證號(hào)碼都要填寫(xiě)；地址詳細(xì)到地級(jí)市地名，如：開(kāi)發(fā)區(qū)*****，填寫(xiě)**市開(kāi)發(fā)區(qū)*****；床位數(shù)不填寫(xiě)牙椅及觀察床數(shù)；診療科目詳細(xì)到二級(jí)科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號(hào)，衛(wèi)生部關(guān)于修訂《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》部分科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]174號(hào)）等文件。 

2、校驗(yàn)有效期起始日期應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本校驗(yàn)時(shí)間一致，終止日期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別填寫(xiě)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]57號(hào)）規(guī)定，校驗(yàn)有效期分一年和三年兩種。 

3、接診時(shí)間：填寫(xiě)具體接診時(shí)間，如**點(diǎn)到**點(diǎn)或24小時(shí)。     

4、發(fā)布媒體類(lèi)別：在擬發(fā)布的媒體前面的空格內(nèi)劃勾。 

5、廣告時(shí)長(zhǎng)：影視時(shí)長(zhǎng)和廣播時(shí)長(zhǎng)應(yīng)分別填寫(xiě)，如有多個(gè)影視樣件或廣播樣件，也應(yīng)分別填寫(xiě)相應(yīng)時(shí)長(zhǎng)。 

6、申請(qǐng)受理號(hào)、申請(qǐng)日期由審查人員填寫(xiě)。 

7、授權(quán)委托書(shū)法人代表簽名要求使用藍(lán)黑色或黑色墨水手簽，蓋章或打印無(wú)效。 （二）《醫(yī)療廣告成品樣件表》 

(1)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：應(yīng)與衛(wèi)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或其副本載明的內(nèi)容一致。 

(2)、擬發(fā)布媒體種類(lèi)：在擬發(fā)布媒體前面的空格內(nèi)劃勾。 

(3)、廣告成品樣件粘貼處：必須黏貼不可直接打??；多個(gè)樣件不可重疊粘貼，加蓋騎縫章；每個(gè)樣件均須注明擬發(fā)布媒體類(lèi)別，如同一媒體有多個(gè)樣件，應(yīng)注明××樣件1、××樣件

2，依次類(lèi)推。 

(1)申請(qǐng)受理號(hào)、申請(qǐng)日期由審查人員填寫(xiě)。     

（三）醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容 

 1、醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容僅限于以下項(xiàng)目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別、診療科目、床位數(shù)、接診時(shí)間、聯(lián)系電話，其中前6項(xiàng)應(yīng)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本載明的內(nèi)容及《醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表》內(nèi)容一致，診療科目詳細(xì)到二級(jí)科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。 

 2、所有樣件都應(yīng)注明醫(yī)療廣告審批文號(hào)所在的位置，如在樣件顯著位置注明“濟(jì)醫(yī)廣審字（）第××號(hào)”或“濟(jì)中醫(yī)廣審字（）第××號(hào)”字樣，影視樣件注明“濟(jì)醫(yī)廣審字（）第××號(hào)（在屏幕右上角）”或“濟(jì)中醫(yī)廣審字（）第××號(hào)（在屏幕右上角）”，字體大小應(yīng)是大于廣告內(nèi)容的最小字體。 

 3、影視樣件應(yīng)詳細(xì)注明背景畫(huà)面、字幕、配音、背景音樂(lè)、時(shí)長(zhǎng)等相關(guān)內(nèi)容，背景音樂(lè)需注明所用音樂(lè)曲名。 

 4、廣告樣件中不得出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)容相關(guān)畫(huà)面，如醫(yī)院背景、候診室、儀器設(shè)備、醫(yī)生、護(hù)士及其他人物形象；不得出現(xiàn)英文、拼音或其他語(yǔ)言文字，不得出現(xiàn)“乘車(chē)路線”；不得出現(xiàn)“健康熱線、康復(fù)熱線”等字樣。 

注：所提交資料應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章，一律用A4紙打?。◤?fù)?。?，表格內(nèi)容中文不得小于宋體五號(hào)字；樣件內(nèi)容中文不得小于宋體五號(hào)字，英文不得小于10號(hào)字；法人或負(fù)責(zé)人簽字必須用黑色或藍(lán)黑色墨水?！夺t(yī)療廣告審查證明》的有效期為 1年。到期后仍需繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告的，應(yīng)當(dāng)重新按程序提出審查申請(qǐng)，審查合格后方可繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告。