椅旁CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后磨牙缺損

需根管治療的牙，多已有齲損，再經(jīng)髓腔入路和根管預(yù)備過程使更多牙體組織喪失，導(dǎo)致牙齒抗力下降。臨床上通常采用冠或者樁核冠的修復(fù)方式，恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。但在冠或者樁核冠修復(fù)過程中，預(yù)備固位形和抗力形不可避免地造成牙體組織進(jìn)一步損傷。牙頸部是牙齒承受外力的關(guān)鍵部位，其剩余組織的量決定了其抗力。根管治療過程本身有可能切割頸部組織，全冠預(yù)備中肩領(lǐng)的制備使得頸部牙體組織進(jìn)一步減少。頸部又是唯一暴露的牙組織，容易發(fā)生繼發(fā)齲損，使修復(fù)體失敗。一旦修復(fù)失敗，再修復(fù)的難度會(huì)更大。

隨著粘接技術(shù)的發(fā)展，“最小侵入”理念有可能得到最大程度的實(shí)踐。在牙體粘接修復(fù)中，如果能獲得足夠的粘接面積，通過粘接獲得的固位力足以滿足固位力的需要，從而可以保存更多的健康牙體組織，而更多健康牙體組織的保存，大大增加了牙體抗力的需要，也為再治療留下了更多的余地?，F(xiàn)以椅旁CAD/CAM髓腔高嵌體（Endo-only）粘接修復(fù)根管治療后的磨牙為例，介紹利用髓腔作為機(jī)械固位形、并提供大范圍粘接面，最大限度保存牙體組織的改良修復(fù)方式。

病例

49歲女性患者，因左上后牙冷熱刺激痛就診，臨床檢查見左上第一磨牙近中鄰面有牙色充填體，繼發(fā)齲壞。冷測敏感，叩診不適，牙齦正常。X線片示齲壞接近髓腔，根尖周膜不清晰。臨床診斷為慢性牙髓炎。治療計(jì)劃為根管治療后行椅旁CAD/CAM髓腔高嵌體（Endo-onlay）粘接修復(fù)。

治療修復(fù)過程（圖1～9）

必蘭麻局部浸潤麻醉，上橡皮障后常規(guī)進(jìn)行根管治療，揭凈髓頂后形成MO洞型。定位根管測量工作長度后，采用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼（Protaper）完成根管預(yù)備，牙膠尖＋Cortisoml封閉劑熱垂直加壓充填一次完成根管治療。拍X線片顯示根充恰填（圖1）。一周復(fù)診，臨床檢查無陽性體征，開始牙體修復(fù)。

首先比色，選擇相應(yīng)的瓷塊顏色為2M2C（CEREC Blocs, Sirona, German）。去凈暫封材料，去除根充牙膠至根管口下方1mm處（圖2）。僅降低集中頰舌尖約2mm，保存完整的遠(yuǎn)中邊緣嵴，并將髓腔預(yù)備成柱狀的固位形。磨除銳角，去除倒凹。排齦，上橡皮障隔濕。髓腔涂布自酸蝕粘接劑（SE-Bond, ClearFil），根管口用流動(dòng)樹脂（3M ESPE, Z350）封閉，髓底以AP-X樹脂（ClearFil）墊底，但保證髓腔至少2mm的深度。側(cè)壁較大的倒凹也可以用樹脂填充來消除倒凹，避免磨除過多的健康組織。檢查咬合，避免邊緣線位于咬合接觸區(qū)。最后注意將組織面精心打磨圓鈍，使窩洞輪廓形成圓滑的曲線，這是全瓷修復(fù)中牙體預(yù)備的關(guān)鍵。必須將窩洞側(cè)壁和各壁之間的過渡部分修整圓鈍，不出現(xiàn)銳角，同時(shí)保證邊緣線清晰（圖3～5）。

采用CEREC 3椅旁CAD/CAM系統(tǒng)（Sirona, German）的攝像頭掃描口內(nèi)預(yù)備體獲取光學(xué)印模。掃描前干燥牙面，需要先在牙齒表面均勻地噴涂一層粉劑（CEREC Optispray, Sirona, German），即對比度增強(qiáng)劑。然后從不同角度掃描預(yù)備體獲得3D圖像，注意保證光學(xué)印模的邊緣線清晰，以確保隨后的修復(fù)體設(shè)計(jì)中描繪出精確的邊緣線。同時(shí)掃描對頜牙和從頰側(cè)面掃描咬合像，以獲取修復(fù)體的牙合 面解剖形態(tài)和咬合信息。接著在計(jì)算機(jī)輔助下設(shè)計(jì)修復(fù)體的形態(tài)、咬合與鄰面接觸等情況。最后，計(jì)算機(jī)將設(shè)計(jì)完成的修復(fù)體信息傳輸至數(shù)控研磨機(jī)（CEREC 3, Sirona, German），研磨獲得全瓷髓腔高嵌體（圖6）。

試戴和粘接。進(jìn)行必要的調(diào)磨至修復(fù)體完全就位、邊緣密和后就可以粘接了。先用5%氫氟酸（Pulpdent, US）酸蝕修復(fù)體組織面60秒，沖洗60秒，再涂布硅烷偶聯(lián)劑60秒（Silanization, Ivoclar Vivadent, LI），吹干待用。然后處理牙齒粘接面，用37%磷酸酸蝕釉質(zhì)30秒，沖洗30秒，在釉質(zhì)和牙本質(zhì)表面涂布處理劑（Multilink，Ivoclar Vivadent, LI）30秒，用氣槍輕輕吹勻。調(diào)拌樹脂水門?。≧elyXTMU100，3M ESPE, German），涂布于修復(fù)體組織面，將修復(fù)體置入窩洞內(nèi)，檢查邊緣確認(rèn)完全就位。光照2～3秒，去除邊緣多余的粘接劑，鄰接面的粘接劑可使用牙線清除。殘留的粘接劑容易引起菌斑滯留和牙齦炎癥，因此注意一定要去凈鄰面多余粘接劑。最后各個(gè)面再光照固化40秒，調(diào)整咬合，進(jìn)行精細(xì)拋光（Shofu Abrasives, Japan）。

修復(fù)完成即刻，充填體色澤形態(tài)均較理想，邊緣密合（圖７～９）

復(fù)查結(jié)果

1年、2年和3年復(fù)查，用美國公共健康部制定的評定系統(tǒng)(USPHS)對充填體進(jìn)行評估，均顯示效果良好：修復(fù)體色澤自然有光澤，邊緣密合無著色，無繼發(fā)齲壞；修復(fù)體及剩余牙體組織均完整無裂紋；牙齦色澤形態(tài)正常。咬合檢查顯示咬合接觸均勻，功能正常。拍X線片顯示鄰面牙體-樹脂鄰接處無繼發(fā)齲和裂隙形成，根尖周膜清晰（圖１０～１５）。

討論

根管治療牙修復(fù)一直是牙體修復(fù)中的難點(diǎn)，目前仍沒有一種公認(rèn)合適的修復(fù)方法可以在恢復(fù)牙體形態(tài)和功能的同時(shí)更好地保存健康牙體組織。

對于根管治療牙，患牙原有的齲損或其他各種原因引起的牙體缺損、加上根管治療過程，已經(jīng)破壞了牙體結(jié)構(gòu)的完整性，使得牙齒抗力下降，尤其是在牙頸部，成為應(yīng)力集中而抗力薄弱的區(qū)域。牙體修復(fù)中為了獲得固位和足夠的抗力，不可避免地需要進(jìn)一步磨除部分健康牙體組織，特別是在牙頸部區(qū)域，使牙的抗力進(jìn)一步降低。而且，由于暴露于口腔，頸部發(fā)生繼發(fā)齲的可能也非常大，一旦出現(xiàn)問題，很容易使修復(fù)失敗。因此，根管治療牙修復(fù)的關(guān)鍵是如何更好地保護(hù)剩余牙體組織，特別是保存牙頸部組織的抗力。

本病例左上第一磨牙在去凈腐質(zhì)、完成髓腔入口洞形的預(yù)備后形成了MO洞，一側(cè)邊緣嵴的破壞使得牙齒本身的抗力大大下降。若采用傳統(tǒng)的冠修復(fù)設(shè)計(jì)，需要磨除部分組織并進(jìn)行牙本質(zhì)肩領(lǐng)的預(yù)備，這進(jìn)一步削弱了牙頸部的抗力。

另外，不同類型的樁造成的應(yīng)力集中等，也是引發(fā)根折的危險(xiǎn)因素。近年隨著樹脂粘接系統(tǒng)的發(fā)展和修復(fù)材料的不斷改進(jìn)，使得最小侵入性牙體修復(fù)成為可能。本病例采用長石質(zhì)可切削瓷作為修復(fù)材料、選擇髓腔高嵌體（Endo-onlay）的修復(fù)方式來恢復(fù)牙體形態(tài)和功能。其特點(diǎn)是利用髓腔提供粘接固位和機(jī)械固位形，保留一側(cè)完整邊緣嵴，從而保存了大量剩余牙體組織，特別是保留了牙頸部的健康組織及其抗力。同時(shí)，由于長石質(zhì)瓷的彈性模量較低（約45GP），接近于牙體組織，因此可以較好地將咀嚼應(yīng)力通過樹脂粘接劑層均勻地分布于牙體組織，不容易發(fā)生應(yīng)力集中而導(dǎo)致牙齒折裂，這已被多項(xiàng)有限元研究所證實(shí)，本病例2年的復(fù)查結(jié)果也從一定程度上說明了這一點(diǎn)。

粘接修復(fù)的特點(diǎn)是通過牙本質(zhì)或牙釉質(zhì)粘接獲得固位，因此粘接面的處理非常重要。涂布粘接劑前一定要去凈窩洞側(cè)壁的暫封材料，提供有效的粘接面積。另外，許多根管糊劑含有丁香油酚，會(huì)影響到粘接劑和樹脂的聚合、降低牙本質(zhì)的潤濕性，從而影響粘接力，因此根管充填后要注意擦凈髓腔壁的根管糊劑。

當(dāng)咬合力加載于牙尖斜面時(shí)，會(huì)形成側(cè)向的分力，對頰舌尖產(chǎn)生楔力效應(yīng)。根管治療后牙組織結(jié)構(gòu)薄弱，增加了牙尖折裂的危險(xiǎn)性。本病例中近中邊緣嵴的破壞降低了近中頰舌尖的抗力，因此將邊緣嵴缺損側(cè)的頰舌尖都降低，用瓷修復(fù)體覆蓋重建牙尖，承受咬合力時(shí)對剩余牙體組織主要產(chǎn)生軸向的力，減少了不利牙合力的影響。但要注意修復(fù)體和牙體組織的邊緣線應(yīng)避開咬合接觸區(qū)。近年的研究表明，利用粘接修復(fù)技術(shù)，通過牙尖覆蓋的方式修復(fù)根管治療牙是比較理想的修復(fù)方法。本病例采用國際通用的評價(jià)系統(tǒng)(USPHS)對2年的結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，也顯示修復(fù)效果良好。

“髓腔高嵌體”是一種改良的根管治療牙修復(fù)方式，利用磨牙髓腔的解剖優(yōu)勢獲得固位，能最大限度地保護(hù)健康牙體組織，同時(shí)保存頸部抗力，遵循了牙體修復(fù) “最小侵入”的原則。本病例兩年的觀察時(shí)間尚短，目前尚需要更多的病例和更長期的觀察結(jié)果，但也提示對于僅一側(cè)邊緣嵴缺損的根管治療牙，采用髓腔高嵌體修復(fù)的可行性和有效性。

小結(jié)：

1. 經(jīng)根管治療的牙齒組織結(jié)構(gòu)薄弱，尤其是牙頸部成為應(yīng)力集中區(qū)，修復(fù)過程中在獲取固位和抗力的同時(shí)應(yīng)更多地考慮保存健康牙體組織；

2. 粘接修復(fù)可以更好地保存牙體組織、增強(qiáng)牙齒抗力，臨床修復(fù)中注意清潔粘接面，保證有效粘接，這是粘接修復(fù)成功的關(guān)鍵。