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【牙醫(yī)筆記】“聽大師談口腔組織再生”——Buser教授中國(guó)專家見面會(huì)精彩內(nèi)容分享

作者：焦鐵軍

天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植科

上頜竇提升技術(shù)

Buser 教授團(tuán)隊(duì)對(duì)6年的種植體植入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析得出，上頜后牙區(qū)植入種植體數(shù)占整個(gè)種植體總數(shù)36%。由于存在上頜竇，上頜后牙在缺失以后，常伴牙槽突骨量不足，因此上頜后牙區(qū)進(jìn)行種植常須進(jìn)行上頜竇提升植骨手術(shù)。上頜竇提升術(shù)分為上頜竇壁開窗法和經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法。

Buser教授指出，根據(jù)缺牙區(qū)剩余骨量來(lái)選擇上頜竇提升技術(shù)的術(shù)式及種植體植入時(shí)機(jī)。剩余骨高度＜4 mm、寬度＜6 mm時(shí)采用側(cè)壁開窗技術(shù)，延期種植；剩余骨高度≥4 mm、寬度≥6 mm 時(shí)采用側(cè)壁開窗技術(shù)或經(jīng)牙槽突上頜竇低提升技術(shù)，可同期種植。這也是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界普遍遵循的基本原則。然而近年來(lái)，隨著種植技術(shù)和生物材料的發(fā)展，也有文獻(xiàn)報(bào)告剩余牙槽突高度小于4 mm時(shí)采用側(cè)壁開窗或經(jīng)牙槽突竇底提升技術(shù)同期種植成功的臨床研究，但最后結(jié)論還需大樣本、多中心、嚴(yán)格試驗(yàn)設(shè)計(jì)的臨床研究加以證實(shí)。

同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院院長(zhǎng)王佐林教授分享了經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法同期種植成功病例，其在輕度骨高度不足時(shí)未使用骨替代材料，剩余骨高度＜4 mm 時(shí)應(yīng)用骨替代材料并同期植入種植體，這也體現(xiàn)了微創(chuàng)種植理念。當(dāng)上頜后牙區(qū)骨量不足時(shí)，Buser教授更傾向于采用側(cè)壁開窗法提升上頜竇底，因其在直視下操作可靠性高，提升范圍和高度充分且準(zhǔn)確、可控性好，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，故僅輕度骨高度不足且上頜竇底較平坦時(shí)，他推薦采用經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法。

Buser 教授重點(diǎn)介紹了剩余骨高度≥4 mm、寬度≥6 mm 時(shí)采用側(cè)壁開窗技術(shù)上頜竇底提升植骨同期種植的要點(diǎn)及如何獲得早期負(fù)荷。同時(shí)，他展示了超過(guò)10 年的上頜竇側(cè)壁開窗植骨同期種植成功病例，種植體周圍均獲得了穩(wěn)定的2 mm左右骨質(zhì)。

上頜竇內(nèi)植骨要想獲得更快成骨從而實(shí)現(xiàn)早期負(fù)荷，則須采用自體骨與人工骨充填材料混合的方法，以加快骨形成和維持植骨空間。為避免開辟額外術(shù)區(qū)及供區(qū)并發(fā)癥的增加，自體骨的獲得可用鋒利刮骨器在上頜竇開窗術(shù)區(qū)刮取外側(cè)壁骨皮質(zhì)，也可取下開窗區(qū)骨塊磨碎，如有可能也可用骨鑿在上頜結(jié)節(jié)區(qū)獲得自體骨。自體骨與Bio-oss 骨粉混合后植入上頜竇內(nèi)，同時(shí)開窗區(qū)需覆蓋Bio-gide生物膜。Buser教授指出，使用共振頻率測(cè)試儀測(cè)試種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）值可客觀評(píng)價(jià)種植體骨結(jié)合情況，從而實(shí)現(xiàn)上頜竇側(cè)壁開窗法提升上頜竇底同期種植的早期負(fù)荷。Buser及其團(tuán)隊(duì)對(duì)97 例患者（109顆種植體）進(jìn)行研究，全部采用上頜竇側(cè)壁開窗法同期植入軟組織水平士卓曼親水種植體，植入時(shí)測(cè)量ISQ值，8周愈合后再次測(cè)量，ISQ 值≥70 者超80%，這部分種植體可實(shí)現(xiàn)早期負(fù)荷。ISQ值＜70者需要增加1 個(gè)月愈合期。上述技術(shù)是他們目前常采用的，其2010-2014年有關(guān)上頜竇提升手術(shù)的數(shù)據(jù)如表所示。

位點(diǎn)保存技術(shù)

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院第四門診部主任邱立新教授對(duì)拔牙窩植骨位點(diǎn)保存技術(shù)相關(guān)問(wèn)題做了講授，分享其成功病例和應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。他提出了牙齦菲薄、唇側(cè)骨板伴有部分骨缺損，不適合即刻種植的情況，及連續(xù)多牙缺失，為獲得良好美學(xué)效果，種植橋體區(qū)的位點(diǎn)是位點(diǎn)保持技術(shù)的適應(yīng)證。他指出，微創(chuàng)理念及技術(shù)是口腔種植發(fā)展的必然趨勢(shì)，牙槽窩植骨位點(diǎn)保存技術(shù)是一較可行技術(shù)，在骨缺損較大時(shí)進(jìn)行牙槽窩保存可避免較大植骨手術(shù)，使復(fù)雜手術(shù)簡(jiǎn)單化。同時(shí)指出此項(xiàng)技術(shù)的不足之處，即進(jìn)行牙槽窩保持技術(shù)的拔牙窩愈合相較正常愈合需要更長(zhǎng)時(shí)間，為保證美學(xué)區(qū)種植的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，多在種植體植入時(shí)還需再次少量植骨。Buser 教授也指出位點(diǎn)保存技術(shù)是可行的，然而當(dāng)可以選擇早期種植（指拔牙后4~8 周軟組織愈合后進(jìn)行種植）時(shí)，沒(méi)有必要進(jìn)行位點(diǎn)保存。2013年ITI共識(shí)性指南提出，早期種植是美學(xué)區(qū)最常規(guī)的選擇，更容易獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果，此時(shí)軟組織愈合，增加了角化黏膜量，引導(dǎo)骨再生（GBR）手術(shù)時(shí)軟組織封閉更容易獲得，這對(duì)GBR手術(shù)的效果至關(guān)重要，此間破骨細(xì)胞的活躍使唇側(cè)束狀骨吸收，但牙槽嵴形態(tài)改變不大，有利于唇側(cè)輪廓擴(kuò)增，降低唇側(cè)黏膜退縮等美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。位點(diǎn)保存技術(shù)可減少骨吸收的總量，避免明顯骨萎縮，從而避免了分階段植骨手術(shù)，但在牙槽嵴頂處仍然存在骨寬度的減少，因頰側(cè)骨板不會(huì)因應(yīng)用牙槽窩保存技術(shù)后停止吸收。當(dāng)需要延期種植時(shí)，牙槽窩保存技術(shù)是其適應(yīng)證，當(dāng)選擇即刻種植及早期種植時(shí)段種植體植入無(wú)法獲得足夠的初期穩(wěn)定性時(shí)，牙槽窩保存技術(shù)可以避免較大植骨手術(shù)。另外，當(dāng)患者年齡不足18周歲時(shí)，需要延期種植的病例，也適合牙槽窩保存技術(shù)。

引導(dǎo)骨再生技術(shù)

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植科主任李德華教授講授了影響GBR效果的4個(gè)重要因素：植骨區(qū)穩(wěn)定的膜的保護(hù)、生物膜下維持足夠成骨空間、植骨區(qū)良好的穩(wěn)定性、植骨床良好的成骨能力。其中，植骨區(qū)穩(wěn)定性對(duì)成骨的效果至關(guān)重要。植骨區(qū)的穩(wěn)定性受三方面因素影響：骨缺損區(qū)形態(tài)、骨缺損位置、植骨方案的選擇。一壁骨缺損結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差，二壁骨缺損結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性相對(duì)好，三、四壁骨缺損結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較好，相應(yīng)手術(shù)難度隨著骨缺損周圍支撐骨壁的減少而增加。垂直型骨缺損較種植體頸部裂開型骨缺損難度增加，種植體頸部周圍的環(huán)形骨缺損及旁穿型骨缺損植骨穩(wěn)定性相對(duì)高。根據(jù)骨缺損形態(tài)及缺損部位的不同選擇正確的植骨手術(shù)方案，是植骨手術(shù)能否成功的關(guān)鍵所在。

李德華教授提出的植骨手術(shù)方案包括單純GBR 手術(shù)、塊狀骨移植、鈦網(wǎng)加強(qiáng)骨移植及骨劈開技術(shù)，并根據(jù)不同骨缺損類型選擇合適方案。大量美學(xué)區(qū)病例展示其獲得了長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果。

李德華教授同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了國(guó)際學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同的美學(xué)區(qū)選擇早期種植，此時(shí)骨缺類型往往是手術(shù)難度相對(duì)簡(jiǎn)單的二、三壁骨缺損，如果選擇延期種植，則多由于牙槽嵴的吸收變?yōu)榱耸中g(shù)難度較大的一壁骨缺損。

Buser 教授對(duì)41 例5~9年的美學(xué)區(qū)早期種植同期行GBR的病例進(jìn)行了研究，通過(guò)錐形束CT檢查，在長(zhǎng)期功能負(fù)載下，種植體唇側(cè)存在2 mm左右的骨壁，獲得了長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果，有2 顆（5%）種植體唇側(cè)骨壁缺無(wú)，其中1顆由于種植體位置偏唇側(cè)。

Buser教授就美學(xué)區(qū)如何獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果，提出了幾點(diǎn)關(guān)鍵要素：① 選擇正確的種植時(shí)機(jī)；②種植體植入保證正確的三維位置；③ 確定正確的手術(shù)方案；④ 即刻種植存在高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，建議嚴(yán)格把握適應(yīng)證；⑤ 早期種植同時(shí)行GBR手術(shù)，可獲得可預(yù)期的遠(yuǎn)期美學(xué)效果（低并發(fā)癥）；⑥ 自體骨與Bio-Oss 骨粉混合植入可縮短骨愈合期。