游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環(huán)

    現(xiàn)在天朝到了一個(gè)讓夢(mèng)飛起來(lái)的十年，各行各業(yè)的牙醫(yī)牙匠們也沐猴而冠粉墨登場(chǎng)躍躍欲試懷揣一個(gè)讓種植飛起來(lái)讓長(zhǎng)江大橋再無(wú)限長(zhǎng)起來(lái)的發(fā)財(cái)夢(mèng)，但在屌絲牙醫(yī)的心里，仍然對(duì)有獨(dú)特魅力的RPD鍥而不舍離棄。RPD的制作也絕對(duì)不是隨便找個(gè)江湖郎中披上白大褂在路邊集市上擺個(gè)攤在牙上擰個(gè)鋼絲掛個(gè)鉤子糊上塊塑料血糊糊就能搞定的，明白人都知道水很深心懷敬畏，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的修復(fù)科大夫也要思量斟酌一番。前有顧牙后無(wú)來(lái)者的游離端缺失（Kratochvic第二分類），無(wú)疑是RPD支架設(shè)計(jì)中最難的，內(nèi)容牽扯到方方面面。就拿“遠(yuǎn)中牙合支托三臂卡環(huán)”來(lái)講，識(shí)字的都知道它不適合游離端缺失末端基牙，因?yàn)橹灰怯嘘P(guān)RPD的書不管它是為惠及15億人口拯救480億顆牙齒的將來(lái)牙醫(yī)寫的教材還是新瓶裝舊酒如復(fù)印機(jī)似的個(gè)人專著都十年如一日日日照舊的說(shuō)了“由于牙槽粘膜的可讓性，游離端鞍基功能受荷時(shí)會(huì)下沉，而這種下沉量又與基牙的下沉量存在大約25倍的差異，因此，設(shè)計(jì)有遠(yuǎn)中牙合支托的傳統(tǒng)鑄造三臂卡環(huán)會(huì)以遠(yuǎn)中牙合支托為支點(diǎn)、以進(jìn)入頰側(cè)近中倒凹的卡臂尖為受力點(diǎn)對(duì)基牙產(chǎn)生Ⅰ類杠桿的慢性拔牙作用”，但真的是這樣嗎？朽木真的不可雕嗎？

      本文雜七雜八搜集整理的一些三腳貓邊角料并摻雜一些個(gè)人杜撰，希望能讓大家在享受磨牙勞累之遐數(shù)錢竊喜之余凈下心來(lái)再次感受一下書中自有顏如玉書中自有黃金屋的別樣快樂(lè)，順便捎去我春意濃濃的問(wèn)候，如果您能看完后再不吝賜教一二必將是我最大的榮幸。

      如何避免或減小傳統(tǒng)三臂卡慢性拔牙作用是各種游離端卡環(huán)設(shè)計(jì)的要點(diǎn)之一。處理措施無(wú)非以下幾點(diǎn)：①增加卡臂尖的彈性，減小卡臂尖的“拔牙”力量，如使用與基牙接觸面積小的桿式卡環(huán)臂，或使用彈性較高的鍛絲冷彎卡臂；②前移牙合支托的位置，使用近中牙合支托，或鄰牙牙合支托；③使用應(yīng)力中斷措施，減少游離鞍基負(fù)荷對(duì)基牙的傳遞，如使用分裂基托、回力卡環(huán)等；④減小功能狀態(tài)時(shí)鞍基下牙槽粘膜的可讓性，使用模型替換印模技術(shù)（Altered Cast Impression Technique）；⑤增加基托下牙槽嵴的支持作用，利用殘根、種植體做覆蓋，盡量加大基托覆蓋范圍等。

       為了方便大家討論，圖片一一編號(hào)。

（一）RPI（上大學(xué)時(shí)，有個(gè)口味重愛(ài)好特殊的奇葩輔導(dǎo)員給它起了個(gè)中英混血的淫名，你懂得！）

游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環(huán)/莒縣萬(wàn)潔口腔

（圖1，引自劉亮大夫，非常經(jīng)典的Kennedy2類力學(xué)設(shè)計(jì)方案）

（圖2，4頰側(cè)的固位臂純粹是多余）

      在所有游離端基牙的卡環(huán)設(shè)計(jì)中，RPI無(wú)疑是最被推崇的。RPI的靈魂就是讓游離端鞍基能“無(wú)障礙”的下沉，即鞍基受力時(shí)僅有合支托受力，其他附件均處于“脫崗”狀態(tài)。若做不到這一點(diǎn)，其他都是狗屁。但RPI制作要求是非常苛刻的，若應(yīng)用不當(dāng)、制作不合理它與傳統(tǒng)三臂卡一樣亦有拔牙作用。①P:盡管鄰面板有三種推薦方案，但鄰面板的齦方與基牙接觸部分在試支架時(shí)必須進(jìn)行緩沖，使鄰面板的齦方部分與基牙導(dǎo)平面脫離接觸。因?yàn)?，?fù)荷時(shí)，鄰面板會(huì)以近中牙合支托為圓心產(chǎn)生向近中、齦方的旋轉(zhuǎn)下沉（圖3）， 如不緩沖，旋轉(zhuǎn)下沉?xí)r鄰面板會(huì)受到基牙的抵觸，如此就會(huì)以基牙遠(yuǎn)中面齦方某處為支點(diǎn)以近中合支托為受力點(diǎn)形成類似傳統(tǒng)三臂卡的Ⅰ類杠桿作用，久而久之，基 牙遠(yuǎn)中鄰面牙槽骨吸收，牙齒松動(dòng)、脫落，“慢性拔牙”作用也即產(chǎn)生。本人是這樣做的：用紅色咬合紙囑病人正中、側(cè)方咬合，調(diào)磨，直至無(wú)印記。②I: 負(fù)荷時(shí)， I桿的運(yùn)動(dòng)軌跡也是以近中牙合支托為圓心產(chǎn)生向近中、齦方的旋轉(zhuǎn)下沉。因此，基牙近中要有可供I桿旋轉(zhuǎn)下沉的足夠倒凹空間，而且， I桿的上端應(yīng)距觀測(cè)線0.25mm但絕不能越過(guò)此線（妨礙下沉）、遠(yuǎn)中緣不能越過(guò)頰軸嵴（妨礙向近中旋轉(zhuǎn)）(圖4)。③R:合支托的形狀、與基牙關(guān)系教科書都有（但個(gè)人只同意新版教材提到的McCracken＜90°設(shè)計(jì)）。關(guān)鍵是連接近中合支托的小連接體，與鄰牙應(yīng)有一定的可供“搖擺”空間。否則負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)與鄰牙接觸的小連接體會(huì)對(duì)鄰牙施加推力導(dǎo)致其移位。

      同樣，盡管RPI是游離端缺失的首選，但它絕不是萬(wàn)能的，也不能無(wú)條件的生搬硬套。就拿國(guó)內(nèi)修復(fù)教材來(lái)說(shuō)，連RPD的最基本治療程序“模型觀測(cè)儀確定就位道及觀測(cè)線類型-根據(jù)觀測(cè)線選擇卡環(huán)類型-畫設(shè)計(jì)圖-口腔預(yù)備”都沒(méi)說(shuō)清楚，這也就難怪靠此成才的“磨牙者”根本不知道術(shù)前模型觀測(cè)為何物，更難怪國(guó)內(nèi)大夫只知磨個(gè)窩取個(gè)模畫個(gè)圖扔給加工廠就了事。

      設(shè)計(jì)RPI，基牙自身也要夠資格：①基牙鄰面有足夠齦合向高度和寬度以供預(yù)備導(dǎo)平面，因此對(duì)于尖牙，個(gè)人觀點(diǎn)并不適合RPI；②即使術(shù)前不觀測(cè)模型，也應(yīng)目測(cè)到基牙近中頰側(cè)必須有形態(tài)合適、深度足夠的可供I桿向近中、齦方旋轉(zhuǎn)下沉的空間（倒凹）；如果基牙倒凹主要集中在遠(yuǎn)中，則會(huì)妨礙I桿旋轉(zhuǎn)下沉,，此時(shí)，可用RPL或RPT，圖5。③基牙不能過(guò)于近中傾斜，因?yàn)榇藭r(shí)“趴在” 傾斜基牙上的鄰面板（圖6）根本就無(wú)法旋轉(zhuǎn)下沉；此時(shí)可用組合卡環(huán)（遠(yuǎn)中合支托+冷彎頰側(cè)卡臂+舌側(cè)鑄造對(duì)抗臂）；④當(dāng)然，基牙也不能過(guò)于舌傾，因?yàn)榇藭r(shí)頰側(cè)觀測(cè)線靠近齦緣幾無(wú)可用倒凹，此時(shí)可用本文提到的對(duì)半卡環(huán)。⑤其他：如附著齦過(guò)窄（I桿無(wú)法伸展）、組織倒凹太大（食嵌）等，此時(shí)可用RPA。

圖3

圖4

圖5

（圖6）

（二）RPA

（圖7，4頰側(cè)的固位臂也是畫蛇添足之作）

      作為RPI的衍生物，RPA的設(shè)計(jì)也要滿足“讓游離端鞍基能無(wú)障礙下沉”這一理念。因此，RPA的R、P部分與RPI的設(shè)計(jì)要求完全相同，只是頰側(cè)固位臂為圓形卡環(huán)（Aker卡環(huán)），因此A的設(shè)計(jì)也就是RPA的關(guān)鍵所在，要求：①僅A卡臂堅(jiān)硬部分的上緣與觀測(cè)線接觸，切不可高出觀測(cè)線（at，not above）；②僅尖端進(jìn)入倒凹區(qū)。

（圖8，引自RPA的發(fā)明者Charles M. Eliason, D.D.S., M.A.）

      RPA卡環(huán)對(duì)基牙的要求：①R、P部分與RPI相同；②A：頰面觀測(cè)線約在中1/3的位置，使近、遠(yuǎn)中均存在適量倒凹，且近中頰面倒凹至少0.25mm以放置卡臂尖。

（三）組合卡環(huán)

      其組成特點(diǎn)是將冷彎緞絲卡環(huán)臂（Wrought wire，WW）與鑄造支架相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，好比將玻璃離子與復(fù)合樹脂聯(lián)合應(yīng)用的三明治技術(shù)?？梢猿浞掷美鋸澗劷z卡環(huán)彈性大有應(yīng)力中斷作用、橫向固位力強(qiáng)、可進(jìn)入較深的倒凹區(qū)、對(duì)基牙損傷小、美觀舒適等優(yōu)點(diǎn)。組合卡環(huán)應(yīng)用非常廣泛①RPA或RPI的頰側(cè)固位臂②近中傾斜基牙③肯氏2類亞分類的第三個(gè)卡環(huán)的固位臂④傳統(tǒng)鑄造三臂卡、G型卡環(huán)、“改良應(yīng)力中斷卡環(huán)”、 對(duì)半卡環(huán)、RII的頰側(cè)固位臂⑤術(shù)前不知觀測(cè)線為幾型⑥薄弱基牙等等。值得注意的是冷彎緞絲卡臂最好與支架直接結(jié)合，而非簡(jiǎn)單的埋在塑料基托內(nèi)，因?yàn)榻饘俸退芰系臒崤蛎浵禂?shù)不同時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致緞絲卡環(huán)應(yīng)力疲勞失去彈性，結(jié)合方式可以用激光焊接也可支架蠟型包埋緞絲卡環(huán)鑄造。

（圖9，組合式三臂卡）

（圖10-12，引自McCracken可摘局部義齒修復(fù)學(xué) 第11版，注意尖牙的卡環(huán)，國(guó)外許多牙醫(yī)認(rèn)為尖牙唇側(cè)只能用鍛絲卡環(huán)）

（圖11，組合式RPA，本人非常推崇此設(shè)計(jì)方案，堪稱完美之作）

（圖12，組合式連續(xù)卡環(huán)）

（圖13）

（四）近中合支托鑄造三臂卡環(huán)（也有稱之為G型卡環(huán)或改良RPA）

（引自A.Shifman,Z.Ben-Ur）

（圖14）

（圖14-15，總義齒與可摘局部義齒的設(shè)計(jì)）

（圖16，位于支點(diǎn)線前面的4上的頰側(cè)卡臂↘或使用彈性較大桿式卡環(huán)或使用彈性更大能進(jìn)入較深倒凹的鍛絲冷彎卡環(huán)，若用鑄造圓形卡環(huán)則應(yīng)僅輕微進(jìn)入到凹或位于觀測(cè)線之上）

（圖17）

       組成：遠(yuǎn)中鄰面板、鑄造近中合支托、舌側(cè)鑄造對(duì)抗臂、頰側(cè)鑄造Aker固位臂（當(dāng)然也可用其他圓環(huán)形卡環(huán)，根據(jù)觀測(cè)類型還可用I桿、L卡、T卡等桿式卡環(huán)）。與傳統(tǒng)鑄造遠(yuǎn)中合支托三臂卡環(huán)相比，其結(jié)構(gòu)看似只是合支托位置的前移，其實(shí)不然：①遠(yuǎn)中鄰面板、頰側(cè)的Aker固位臂制作要求與RPA卡環(huán)完全一樣，即不能妨礙鞍基的自由下沉；②對(duì)抗臂要粗一些、更堅(jiān)固一些，最關(guān)鍵的是，同遠(yuǎn)中鄰面一樣，舌側(cè)需要制備導(dǎo)平面尤其舌側(cè)用舌面板時(shí)（圖17）。沒(méi)有舌側(cè)導(dǎo)平面，它什么都不是。主要用于下頜前磨牙。優(yōu)點(diǎn)：減少小連接體的數(shù)目，增加舒適感。

（五）“改良應(yīng)力中斷卡環(huán)”（也有把這稱之為改良RPA）

（圖18）

（圖19）

（圖20，若尖牙健康，位于支點(diǎn)線前端的5的頰側(cè)卡臂或省掉或僅輕微進(jìn)入倒凹或位于觀測(cè)線之上。有游離端缺失時(shí)，聯(lián)合卡環(huán)、延伸卡環(huán)的力學(xué)特點(diǎn)很復(fù)雜，本人一般不敢用，所以本文沒(méi)把它們?cè)诹小＃?/p>

      所謂“改良應(yīng)力中斷卡環(huán)”，其實(shí)就是個(gè)山寨版的“四不像”，有些附件完全是多余的。但很多加工廠會(huì)這么做，即使你明確說(shuō)要做個(gè)RPA或RPI，許多技師也會(huì)毫不猶豫做成這樣，原因或許是出于舌側(cè)對(duì)抗臂強(qiáng)度的不自信。國(guó)外也有許多牙醫(yī)用，比如圖18-19就是老外設(shè)計(jì)的。組成：鑄造近中合支托+舌側(cè)小連接體、舌側(cè)鑄造對(duì)抗臂、遠(yuǎn)中鄰面板、頰側(cè)鑄造固位臂（根據(jù)觀測(cè)類型可用圓環(huán)形卡環(huán)或桿式卡環(huán)，圖20）。與“（三）近中合支托鑄造三臂卡環(huán)”不同的是多了“近中舌側(cè)小連接體”。相關(guān)附件制作要求同RPI、RPA、G型卡環(huán)。

（六）回力/反回力卡環(huán)

（圖21，徐軍，總義齒與可摘局部義齒的設(shè)計(jì)）

      回力、改良回力卡環(huán)的區(qū)別在于合支托的位置不同，根據(jù)咬合情況或遠(yuǎn)中（回力）或近中（改良回力）或兩者兼?zhèn)洌ǚ朗城叮?。其核心也是使用分裂基托，有?yīng)力中斷的作用。

（七）對(duì)半卡環(huán)

（圖22，徐軍，總義齒與可摘局部義齒的設(shè)計(jì)）

（圖23，相同的缺失牙位不同的設(shè)計(jì)，別具匠心）

      主要用于舌傾的前磨牙或磨牙，用于游離端缺失的對(duì)半卡環(huán)的結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)用于孤立中間基牙上的相似，均由近遠(yuǎn)中合支托、鑄造頰舌圓環(huán)形卡臂構(gòu)成，區(qū)別在于頰側(cè)卡臂應(yīng)在觀測(cè)線之上（事實(shí)上舌傾基牙的頰側(cè)也無(wú)倒凹可進(jìn)入），僅舌側(cè)為固位臂。由于受力點(diǎn)（舌側(cè)卡臂尖）與支點(diǎn)（遠(yuǎn)中合支托）距離很近，慢性拔牙力微不足道。值得注意的是，必須設(shè)置遠(yuǎn)中合支托，不然游離鞍基受荷時(shí)頰側(cè)卡臂會(huì)形成支點(diǎn)。舌側(cè)卡環(huán)也不能改為舌面板。

（八）RII

（思考靈感來(lái)自鬼才李望松，拜謝）

（圖24）

（圖25，棒子的）

       是專門為近中游離端缺失時(shí)遠(yuǎn)中磨牙尤其是孤立的上頜磨牙設(shè)計(jì)的。臨床經(jīng)常遇見(jiàn)只剩最后二三個(gè)磨牙的近中游離端缺失情況，這時(shí)如何用卡環(huán)，三臂卡？圈卡？倒置三臂卡？RPI？組合卡？這個(gè)問(wèn)題在我腦里縈繞糾纏了很久，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)看到李望松的博客（圖24），雖說(shuō)原圖不是為游離端設(shè)計(jì)的，但是卡環(huán)設(shè)計(jì)別具匠心，眼前一亮啊，趕緊查了查國(guó)外文獻(xiàn)，我暈，居然已經(jīng)有名有姓的常規(guī)使用好多年了，就連韓國(guó)棒子也早已正兒八經(jīng)把它編進(jìn)了教科書。組成包括近中合支托、近中鄰面板、頰側(cè)I桿、舌側(cè)I桿，均為鑄造。頰側(cè)I桿位于頰面遠(yuǎn)中，進(jìn)入倒凹0.25mm起固位作用；舌側(cè)I桿要粗壯堅(jiān)硬一些，位于遠(yuǎn)舌軸角處，為對(duì)抗臂。頰側(cè)亦可用其他設(shè)計(jì)，如用圓環(huán)形卡臂的RAI：

（圖26）

舌側(cè)I桿也可變換如下：

（圖27，引自李望松）

（九）倒置三臂卡環(huán)+分裂基托（近中合支托三臂卡環(huán)）

（圖28，老外的作品）

      其核心就是使用近中合支托使支點(diǎn)前移、使用分裂基托，有應(yīng)力中斷的作用。盡管也會(huì)產(chǎn)生Ⅰ類杠桿作用有使基牙近中移位的分力，但近中鄰牙可作支持予以抵銷。遠(yuǎn)中鄰面可以加鄰面板可防食嵌，但不應(yīng)與卡環(huán)臂相連。個(gè)人很不喜歡隙卡，我覺(jué)它有分牙副作用，多年之后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)基牙有脫卡現(xiàn)象。

（十）三臂卡環(huán)

      即最被詬病的傳統(tǒng)三臂卡，其實(shí)只要制作合理未必不能用：卡臂尖不進(jìn)入倒凹僅起穩(wěn)定支持而無(wú)固位作用慢性拔牙作用也就隨之消失。固位用其他方式如摩擦力、制鎖狀態(tài)獲得。

[參考書]

游離端缺失末端基牙十大推薦鑄造卡環(huán)/莒縣萬(wàn)潔口腔

      編后語(yǔ)，RPD的設(shè)計(jì)精髓在于具體情況具體分析因人而異，熟讀臨摹設(shè)計(jì)圖譜雖有宜青年牙醫(yī)的快速成長(zhǎng)但一味生搬硬套按圖索驥的照抄是萬(wàn)萬(wàn)不可取的，系統(tǒng)扎實(shí)敦厚的理論學(xué)習(xí)良好的醫(yī)患溝通心領(lǐng)神會(huì)默契的醫(yī)技交流與合作合理科學(xué)循序漸進(jìn)的治療程序都是成功制作一副合格的RPD所必需的。

來(lái)源：口腔診所牙科展會(huì)