眾所周知，沒(méi)有吸引力的微笑，會(huì)影響自信心、社交以及自我關(guān)注。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，缺乏視覺(jué)吸引力的很大一部分原因是由于露齦笑，也就是微笑時(shí)有3-4毫米牙齦暴露，使大家感覺(jué)不協(xié)調(diào)。牙周以及修復(fù)治療中，甚至是正頜外科以及面部整形外科中，常常可以見(jiàn)到基于這樣的主訴要求治療的患者。
    接下來(lái)的病例報(bào)告中展示露齦笑的兩步法美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)以及修復(fù)治療?，F(xiàn)病史患者為40歲的成年女性，全身及牙周健康，主因微笑時(shí)暴露出5-7mm突出、不協(xié)調(diào)的牙齦，臨床冠過(guò)短，#4-#13切端磨損就診（圖1,2）。由于磨損、牙列與牙周外形對(duì)比的原因，前牙形態(tài)過(guò)于方形，近似“男性化”。
 
       
圖1a：露齦笑患者的術(shù)前表現(xiàn)（暴露7mm以上軟組織），以及上頜骨量垂直過(guò)剩
圖1b：上前牙微笑時(shí)的術(shù)前表現(xiàn)。臨床冠短，磨損
圖1c：角質(zhì)齦增生，厚軟組織生物型，牙齦輪廓不協(xié)調(diào)
 
    診斷包括：（1）Coslet IA型相對(duì)被動(dòng)萌出，依據(jù)是角質(zhì)齦比正常尺寸大，牙槽嵴頂位于釉牙骨質(zhì)界根方至少1.5mm；（2）上頜垂直骨量過(guò)剩?；颊咄瑫r(shí)表現(xiàn)出厚組織的生物型。治療計(jì)劃
• 咨詢口腔頜面外科醫(yī)生關(guān)于正頜手術(shù)事宜。
• 咨詢面部整形外科醫(yī)生關(guān)于上唇下降手術(shù)治療。
• 咨詢修復(fù)醫(yī)生關(guān)于理想牙體外形的建立以及外科導(dǎo)板的制作。
• #4 - #13行兩步法美學(xué)冠延長(zhǎng)術(shù)。
• 第一步：骨再成型。
• 六周恢復(fù)期。
• 第二步：牙齦切除術(shù)。
• 三個(gè)月恢復(fù)期。
• 最后全瓷貼面修復(fù)#4 - #13。
• 上頜咬合導(dǎo)板的交付使用。
治療計(jì)劃的基本原理
    對(duì)上頜骨量過(guò)?；颊呃硐氲闹委熜枰Y(jié)合口腔和全身專科檢查。對(duì)于類似這種病例，患者暴露7mm牙齦，如果傳統(tǒng)的冠延長(zhǎng)術(shù)不能充分抬高牙齦邊緣、導(dǎo)致冠根比例失調(diào)、或由于過(guò)多牙根暴露導(dǎo)致自然外形欠佳時(shí)，須行LeFort I型截骨。
    同樣的，使用botulinum toxin type A(BTX-A)使得上唇神經(jīng)肌肉松弛，可以在牙周手術(shù)之后掩飾過(guò)長(zhǎng)的牙齦粘膜。當(dāng)患者拒絕接受正頜以及面部整形治療后，治療主要從減輕露齦笑癥狀，重建軟組織，協(xié)調(diào)口內(nèi)情況包括兩步法冠延長(zhǎng)術(shù)和全瓷貼面修復(fù)#4 - #13這幾個(gè)方面進(jìn)行。
    兩步法的冠延長(zhǎng)術(shù)，在第一步治療后通常去除1-3毫米冠部牙齦，尤其是對(duì)于厚軟組織的患者（比如本病例中報(bào)告的患者）。
    第一步只是重新修整成型牙槽骨嵴，并使其愈合，這可以防止只進(jìn)行第二步牙齦切除術(shù)后軟組織愈合重新向冠部回彈生長(zhǎng)的問(wèn)題。
    在牙齦切除術(shù)后，一旦附著器全部重建完成，即大約三個(gè)月后，就可以粘接最終修復(fù)體了。
修復(fù)咨詢
    通過(guò)診斷模型，患者的修復(fù)醫(yī)生制作理想的牙體蠟型，并使用vacuform基質(zhì)制作外科導(dǎo)板（圖3,4）。
 
   
圖3a:上頜診斷模型       圖3b：診斷模型上制作理想臘型
 
       骨再成型（第一步）兩步法的冠延長(zhǎng)術(shù)，第一步僅對(duì)#4到#13的牙槽骨進(jìn)行修整成型。患者在術(shù)前1小時(shí)服用0.25mg三唑苯二氮和600mg布洛芬。使用加1:100000腎上腺素的2%利多卡因，加1:200000腎上腺素的0.5%布比卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。
    做#4-#13的頰側(cè)溝內(nèi)切口，以及近頰和遠(yuǎn)頰線角處做垂直切口。然后全厚瓣翻瓣（圖5）。
 
   
圖4：外科導(dǎo)板在口內(nèi)就位。理想牙體外形顏色為白色
圖5：第一步手術(shù)中全厚瓣最初表現(xiàn)
 
 
    在外科導(dǎo)板指示下，使用Ochsenbein骨鑿，鎢鋼鉆，Neumeyer鉆定位牙槽嵴在預(yù)計(jì)修復(fù)邊緣的根方3mm，行骨切除術(shù)（圖6）。
    骨磨平滑，防止出現(xiàn)尖銳邊緣或者球根狀區(qū)域，維護(hù)其既定的結(jié)構(gòu)。
 
    
圖6a：骨切除手術(shù)后最終骨輪廓
圖6b：最終骨輪廓位于在預(yù)計(jì)修復(fù)邊緣的根方3mm，如外科導(dǎo)板指示
 
    瓣復(fù)位，4個(gè)0的polytetrafluoroethylene(ePTFE)懸吊縫合（圖7）。術(shù)后10天復(fù)診，齦高度和外形與術(shù)前相似（圖8）。
   
  
圖7：骨切除成型后懸吊縫合。注意與術(shù)前-術(shù)后相似的牙齦高度和外形
圖8：第一步冠長(zhǎng)術(shù)后修復(fù)10天。牙周組織高度與最初近似
 

圖9：第一步冠延長(zhǎng)術(shù)后六周
牙齦切除術(shù)（第二步）
    當(dāng)骨切除術(shù)后6周軟組織恢復(fù)，進(jìn)行#4-#13兩步法冠延長(zhǎng)術(shù)的第二步。患者像之前一樣鎮(zhèn)靜和局麻。
    利用外科導(dǎo)板描繪預(yù)計(jì)的牙外形，使用15#手術(shù)刀片對(duì)#4至#13進(jìn)行最終的外斜齦切除術(shù)（圖10）。齦乳頭完整，不需要縫合。齦切除術(shù)后恢復(fù)4周獲得協(xié)調(diào)的牙齦外形（圖11）。
   
 
圖10a：第二步齦切除術(shù)后即刻前部表現(xiàn)
圖10b：第二步齦切除術(shù)即刻后唇和牙齦緣的位置關(guān)系
 
   
圖11a:第二步齦切除術(shù)后4周前面觀
圖11b：第二步齦切除術(shù)后4周唇和牙齦緣的位置關(guān)系
 
最終修復(fù)
    齦切除術(shù)后3個(gè)月，將#4-#13的最終貼面修復(fù)體就位（圖12）。交付咬合導(dǎo)板用于保護(hù)修復(fù)體。為了矯正唇線不對(duì)稱以及后續(xù)的減小牙齦表現(xiàn)，需要重新考慮使用BTX-A用于唇部神經(jīng)肌肉矯正治療（下降），但是患者拒絕繼續(xù)治療。
 
   
圖12a：齦切除術(shù)后3個(gè)月，最終貼面（#4-#13）修復(fù)后前面觀
圖12b：齦切除術(shù)后3個(gè)月，最終貼面（#6-#11）修復(fù)后中部表現(xiàn)
 
  
圖12c：齦切除術(shù)后3個(gè)月，最終貼面（#4-#8）修復(fù)后右側(cè)方表現(xiàn)
圖12d: 齦切除術(shù)后3個(gè)月，最終貼面（#4-#8）修復(fù)后左側(cè)方表現(xiàn)

貼面修復(fù)后六年，患者對(duì)僅通過(guò)牙周手術(shù)和修復(fù)治療獲得的功能和美學(xué)效果表示滿意（圖13,14）。

圖13a：治療前的微笑。

圖13b：治療后六年微笑。

圖14：治療后六年正面觀。

術(shù)后醫(yī)囑

在每步手術(shù)治療后， 建議患者每四到六小時(shí)服用600mg布洛芬，以及7.5mg氫可酮/750mg醋氨酚用于止疼，每天服用100mg多西霉素，服用10日。

建議患者術(shù)區(qū)及附近不要刷牙，用0.12%氯己定或者熱鹽水漱口，每日兩次。建議患者至少兩周內(nèi)不用這一區(qū)域咀嚼。術(shù)后10-14天拆線。