圖26.1 引導組織再生術

圖26.2 引導組織再生術膜的種類

圖26.3 引導組織再生術：膜的放置

圖26.4 Emdogain®的使用過程

圖26.5 使用Emdogain®和PerioGlas®處理的一個病例。（a）手術位點的術前放射線圖像。（b）頰側(cè)瓣的影像。（c）使用EDTA調(diào)節(jié)器后應用Emdogain®。（d）瓣的復位與縫合。（e）術后18個月的放射線圖像

圖26.6 牙周組織再生的潛在生長因子。生長因子可以刺激成骨細胞，其在牙周組織再生過程中的潛在作用是研究熱點

再生性牙周治療包含大量的手術過程，這些手術的目的旨在通過生成新的牙周膜而不是長結(jié)合上皮使牙周破壞愈合。這些技術包括：

·引導組織再生術。

·釉基質(zhì)衍生物（Straumann®， Emdogain）。

·骨移植物。

·生長因子。

引導組織再生術

傳統(tǒng)的翻瓣術，細胞由覆蓋的上皮很快向根方遷移。長結(jié)合上皮形成并通過修復機制在愈合中附著到清潔的牙根表面，并未模擬原始牙周組織附著。

引導組織再生術（GTR）將細胞的移行重新排序，使來源于牙周韌帶的細胞能夠增殖并且移行到愈合位點，形成新的而非修復好的牙周膜（圖26.1）。

這項技術包括膜的放置，它隔開移行的上皮和結(jié)締組織，在清潔的牙根表面創(chuàng)造一個空間。它使細胞重新附著然后成熟形成新的牙周韌帶纖維，插入到骨組織。

膜的類型

膜有兩種類型（圖26.2）:

·不可吸收性膜。

·可吸收性膜。

不可吸收性膜

開發(fā)的第一種膜是不可吸收性膜。加入鈦加固產(chǎn)生有效地維持了瓣與牙根面的空間。這種類型膜的一個缺點是需要二次手術將膜移除。

可吸收性膜

設計這種類型的膜是為了避免二次手術取出膜。聚乳酸膜在三羧酸循環(huán)中通過酶降解掉。膠原膜通過膠原酶以及其他蛋白酶破壞掉。膠原膜來源于動物膠原而且通過一種方式制作確保它們沒有抗原性。

GTR的應用

·二壁或者三壁骨內(nèi)缺損的處理。

·根分叉缺損的處理：Ⅱ級根分叉病變預后較好。

·根面凹陷的處理。

·牙槽骨邊緣缺損以及放置種植體時新骨產(chǎn)生有限。

手術步驟

·使用內(nèi)斜切口在缺損處翻瓣。這么做是為了實現(xiàn)如下幾個目的：

·盡可能地保留更多的角化的附著齦。

·分離牙周袋上皮。

·清理根表面。

·修剪膜使它大小既能覆蓋缺損同時輕輕延伸超過它的邊緣（圖26.3）。

·大多數(shù)膜需要縫合［Atrisorb®（Tolmar股份有限公司）不需要縫合］。

·復位瓣使膜的任何部位不要暴露在口腔里。

· 不可吸收膜放置4～6周后被取出。當愈合的組織表現(xiàn)出紅色的膠狀材料時，小心地將膜分離并取出。

·可吸收性膜過一段時間會降解。

GTR可以單獨應用也可以聯(lián)合釉基質(zhì)衍生物或者骨移植物共同應用。

結(jié)局

盡管一些研究已經(jīng)證實了應用GTR可使骨水平和臨床附著顯著增加，研究的結(jié)果有很大的差異。尚未發(fā)現(xiàn)徹底地解決骨內(nèi)缺損的方法。對于Ⅱ級根分叉缺損，GTR能夠獲得附著，尤其在下磨牙區(qū)，但是Ⅲ級根分叉缺損結(jié)果是未知的。可能影響預后的因素包括菌斑水平、位點的形態(tài)以及與手術技術相關的因素。膜的穩(wěn)定性是獲得成功重要的因素，膜的暴露以及接下來細菌感染是與附著喪失相關的。最近的研究已經(jīng)證實了不可吸收膜與可吸收膜的結(jié)局是相似的。

釉基質(zhì)衍生物（Emdogain®）

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)釉基質(zhì)蛋白可以誘導牙骨質(zhì)形成和牙周再生。這個作為商業(yè)產(chǎn)Straumann®， Emdogain已經(jīng)被使用了。據(jù)報道，與GTR有相似的臨床結(jié)果，但是手術技術簡單得多（圖26.4）。

Straumann®， Emdogain也可以被用在骨移植材料的結(jié)合處，例如作為骨沉積的支架（圖26.5）的Bio-Oss®（GeistlichPharma AG），PerioGlas®或者StraumannBoneCeramic 400-700®。Emdogain®還可以與GTR技術聯(lián)合應用。

生長因子

生長因子及細胞調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)細胞移行以及增殖等活性（圖26.6）。它們以低濃度在局部發(fā)揮作用。它們結(jié)合高親和力細胞膜受體并激活細胞相關機制。

骨形成蛋白是一組屬于轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）群的蛋白。這些因子能夠刺激骨，軟骨以及牙骨質(zhì)發(fā)生。在牙周位點，它們能夠刺激來源于剩余牙周韌帶的細胞以及來源于例如瓣的其他組織。關于這個領域的研究非常多，商業(yè)產(chǎn)品不久的將來可能被開發(fā)。

關鍵點

·引導組織再生術包含放置一個膜為細胞在牙周纖維表面遷移創(chuàng)造一個空間

·作為Emdogain，釉基質(zhì)衍生物是可以獲得的，它誘導牙骨質(zhì)和牙周的再生

·生長因子可能對牙周組織的再生具有未來的潛能

來源于口腔領航