【專家筆談】超薄瓷貼面的臨床應用和進展（一）

現(xiàn)代瓷貼面技術是由Pincus[1]于1928年提出，并用于好萊塢演員的即刻美學修復。1955年，Buonocore[2]完成了關于酸蝕的研究，發(fā)現(xiàn)采用弱酸對釉質表面進行酸蝕可一定程度增加牙科材料的粘接性能；1975年Rochette提出了酸蝕瓷修復體并粘接于釉質表面的理念，Simonsen[3]和Calamia[4]研究證實經氫氟酸酸蝕的瓷修復體可通過樹脂粘接劑與牙釉質表面形成足夠強度的粘接；1985年牙科材料廠商陸續(xù)推出了制作瓷修復體專用的瓷粉[5]。在這些研究的推動下，瓷貼面開始在國外大量應用并被醫(yī)師及患者逐漸認可。

經過對修復體生存率、強度、生物學及美學特性的大量研究，瓷貼面修復現(xiàn)已成為集美觀、微創(chuàng)及良好預后為一體的主流美學修復方式。常規(guī)全瓷貼面可獲得較好的療效，但仍需行一定量牙體預備。隨著材料和技術的不斷進步，學者不斷嘗試更微創(chuàng)的修復形式。這類前牙微創(chuàng)瓷貼面目前學術界還沒有統(tǒng)一規(guī)范的名稱，常用名稱包括微創(chuàng)貼面、超薄貼面、部分貼面[6]，部分情況下完全不行牙體預備而制作完成的則稱為無預備貼面，本文統(tǒng)一使用超薄瓷貼面指代這類修復體。現(xiàn)就超薄瓷貼面的臨床應用和發(fā)展進行回顧和展望，以饗讀者。

一、超薄瓷貼面應用的基本情況治療經過

超薄瓷貼面并非近幾年的新興技術，早在二十多年前就有學者提出超薄、無預備瓷貼面技術[7]，并且引發(fā)了學術界關于"預備和無預備"、"貼面是厚還是薄"的討論[8]。直至今日，針對這些問題仍有不同的觀點存在。

很多學者認為，減少牙體預備量、甚至完全不預備，可以減少或避免破壞天然牙體組織的力學性能；由于最大限度地保存了原有牙體組織，治療中完全不需要麻醉，減輕或基本消除術后敏感，舒適程度更高，易被患者接受；由于保留了更多和更完整的牙釉質，可以增強粘接性能，降低拉應力，使修復更易獲得長期成功。

然而另一些學者則認為，不充分的牙體預備將無法為技師創(chuàng)造充足的制作空間，難以達到最佳的修復效果，例如顏色表現(xiàn)過于單一，透明性受限，且技師制作時難以獲得明確的終止邊緣。尤其是完全不進行牙體預備，可令牙齒形態(tài)、突度發(fā)生改變，可能影響患者的感受、唇齒關系、牙齦健康；若改變了原有切端長度，則可能影響原有咬合狀態(tài)，增加修復體遠期折裂的風險。

目前，國內外許多醫(yī)師和技師都在臨床進行超薄瓷貼面修復，但長期效果評估和針對臨床應用的研究還不多見，已發(fā)表的研究多集中于病例報告和短期觀察[9,10,11,12,13,14,15,16]。如張玲等[13]對100例無預備瓷貼面修復體觀察2年，成功率達94%，認為臨床效果令人滿意；Okida等[14]對0.2～0.5 mm厚度的超薄瓷貼面進行了3年的追蹤研究，認為這是前牙區(qū)一類可靠且微創(chuàng)的修復方式；筆者于2008年起開始進行超薄貼面修復，最初針對牙間隙、過小牙、切端缺損、上前牙輕微舌傾等美學缺陷，短期觀察獲得了較滿意的臨床效果[15]；近年針對各類牙齒美學缺陷，進行了大量的超薄瓷貼面修復，獲得了較高的修復體成功率和較多的臨床體會。

二、超薄瓷貼面的適用范圍和局限性治療經過

超薄瓷貼面由于厚度薄，透明度高，易產生遮色效果不足的問題，在修復體厚度不均一的情況下，還可能由于基牙顏色透過程度不同而造成顏色不均勻的效果。因此，把握適用范圍對超薄瓷貼面的應用非常重要。

目前學術界對超薄瓷貼面并無公認的適應證描述，學者們普遍認為超薄瓷貼面與常規(guī)瓷貼面的適應證基本接近，且更加局限。通過幾年的臨床應用，筆者認為，應根據(jù)患者訴求和牙齒美學缺陷決定是否應用超薄貼面，根據(jù)是否存在足夠的外部修復空間決定是否需行牙體預備。

1．超薄貼面適用范圍：

考慮應用超薄瓷貼面時，應重點考慮牙齒美學缺陷的類型和嚴重程度以及患者的美學需求。對于牙齒顏色缺陷，若缺陷輕微或患者改變顏色的需求不強，進行超薄瓷貼面治療即可獲得滿意的修復效果；若患牙顏色缺陷明顯，超薄瓷貼面則較難滿足患者的美學需求。

形態(tài)和排列缺陷也是醫(yī)師需要衡量的因素。形態(tài)或排列缺陷輕微時，可通過微量牙體預備甚至不預備的方式調整患牙的形態(tài)或排列，用超薄瓷貼面即可獲得較好的修復效果；反之若形態(tài)和排列缺陷嚴重，尤其當患牙同時伴顏色缺陷時，超薄瓷貼面則不足以糾正缺陷，此時若應用超薄貼面，則修復體的厚度不一樣，其半透明性就不同，加之基牙本身的顏色缺陷，較易導致修復體粘固后表面視覺效果不協(xié)調；因此，此時需要進行一定的牙體預備以獲得均一的修復空間，而若能通過正畸糾正牙齒排列后再進行超薄瓷貼面修復則是更佳的選擇。

2．足夠的外部修復空間決定牙體預備：

通常認為常規(guī)瓷貼面厚度為0.5～0.8 mm[17]，超薄瓷貼面厚度為0.3～0.5 mm，甚至有觀點認為應<0.3 mm[18]，牙體預備的目的就在于獲得這個修復空間。

所謂外部修復空間，是指原有牙齒位置與設計目標位置間可進行修復體制作的空間。例如，若與美學設計后的牙齒排列相比，原有牙齒位置更偏腭側，則原有牙齒唇面到設計位置的空間即為外部修復空間。若原有切端需加長，原有切端位置與設計后切端位置間的距離即為外部修復空間。

若外部修復空間天然存在且量足夠，則完全無需牙體預備，無預備超薄瓷貼面修復就成為可能；若這種空間不存在或量不足，則需行一定量的牙體預備，以獲得修復空間。制定治療計劃時，需進行完善的空間設計，利用研究模型、診斷蠟型、樹脂罩面以及體驗微笑等手段，充分考慮天然存在的修復空間被修復體占據(jù)后，患者從美觀、功能及主觀感受等方面能否接受。

除上述應用范圍和注意事項外，必須明確的是，常規(guī)瓷貼面的禁忌證同樣適用于超薄瓷貼面，例如無法保證足夠的粘接面積、咬合過緊、存在重度夜磨牙癥等[14]

三、超薄瓷貼面的材料和加工

超薄瓷貼面本質是很薄的貼面。由于超薄瓷貼面粘固于微量預備或完全未預備的牙體組織上，修復體的機械固位力非常微弱，必須依靠強大的粘接力才能保障修復體固位，因此，目前建議采用能形成良好粘接的玻璃陶瓷材料加工超薄瓷貼面。雖然也有臨床醫(yī)師采用氧化鋁，甚至氧化鋯制作常規(guī)貼面，但這些材料的粘接效果尚未得到廣泛驗證，超薄瓷貼面目前還未能廣泛使用這些材料。目前超薄瓷貼面的加工形式包括以下3大類。

1．燒結技術：

烤瓷貼面主要采用燒結技術，需要多層堆塑表現(xiàn)個性特征，根據(jù)燒結時介質的不同又可分為耐火代型烤瓷貼面和鉑箔技術烤瓷貼面兩類。耐火代型技術最早由Calamia[4]于1983年提出，通過主工作模型的3次灌注，獲得同時含精確預備體、鄰牙、對牙及軟組織信息的耐火模型，直接燒結，制作完成的瓷貼面可獲得精確的顏色和透明效果。1983年Horn[19]介紹了采用鉑箔技術制作的烤瓷貼面，該技術使用0.025 mm厚的鉑箔，調整后覆蓋于代型表面，在鉑箔上逐層烤瓷，最后取下鉑箔上釉，完成最終修復體。

烤瓷貼面使用傳統(tǒng)長石質陶瓷，有較好的透光性和美學效果?？敬少N面自身強度較低，粘接于未預備或少量預備的具有良好強度的牙體組織上，可獲得較可靠的遠期效果，推薦用于基牙顏色良好、沒有明顯遮色需求、仿真需求高的超薄貼面。

2．鑄造技術：

熱壓鑄玻璃基質陶瓷強度較烤瓷明顯提高，同時也有良好的透光性，可與樹脂粘接劑形成有效的化學粘接，在一段時期里是常規(guī)瓷貼面最重要的加工方式。鑄瓷技術可直接加工0.5 mm厚的貼面，也可在鑄造完成后進行打磨、修形、拋光等步驟，獲得滿足臨床需求的更薄的貼面。

3．計算機輔助設計與輔助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD/CAM）技術：

CAD/CAM技術起源于20世紀70年代，并于80年代引入口腔修復領域并進行臨床應用[20]。隨著數(shù)字化技術的不斷發(fā)展和完善，CAD/CAM技術成為現(xiàn)今的主流加工方式，包括常規(guī)瓷貼面。制作CAD/CAM瓷貼面的材料主要包含玻璃陶瓷和混合物陶瓷（hybrid ceramics）兩大類。

CAD/CAM玻璃陶瓷是預燒結成形的瓷塊，包括與烤瓷貼面性質接近的長石質瓷（如Vita Mark-Ⅱ Blocks），也包括與鑄瓷性質相同的二硅酸鋰基陶瓷（如義獲佳E-max）等。這些陶瓷材料切削時均需保證0.5 mm的最低厚度，否則易在切削時崩裂，因此同樣需要在切削后再進行打磨、修形、拋光等步驟，以獲得滿足臨床需求的超薄貼面。

CAD/CAM混合物陶瓷材料（包括Vita Enamic、Vita Suprinity、3M Lava Ultimate等）是近年出現(xiàn)的新型可切削材料，是陶瓷和其他材料的混合體，兼具多種材料的性能。Vita Enamic由占主導地位的陶瓷網(wǎng)絡結構和增強型聚合物網(wǎng)絡結構體充分融合而成，兼具陶瓷和復合樹脂的性能；Vita Suprinity是在二硅酸鋰玻璃陶瓷的基礎上加入氧化鋯成分，通過氧化鋯獲得更可靠的修復體強度?；旌衔锾沾刹牧现谱鞯男迯腕w具有比單純玻璃陶瓷材料更好的強度和韌性，可直接加工0.3～0.5 mm厚的修復體，適合制作超薄瓷貼面。但此類材料的拋光、上釉存在一定的技術難度，需要充分重視。

來源：口腔空間