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【專家筆談】經(jīng)典方絲弓定向力矯治系統(tǒng)的精髓及臨床應(yīng)用

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現(xiàn)代正畸技術(shù)和材料層出不窮，但經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)仍是當(dāng)今矯治嚴(yán)重錯(cuò)HE畸形最基本、有效的方法，其經(jīng)典理論和臨床技術(shù)歷久彌新，是現(xiàn)代口腔矯治技術(shù)的基礎(chǔ)。
自Angle醫(yī)師發(fā)明方絲弓矯治器以來，他的學(xué)生Tweed醫(yī)師在執(zhí)業(yè)最初5年，嚴(yán)格遵循非減數(shù)原則；然而由于回訪到患者矯治后欠佳的面形以及不穩(wěn)定的牙弓，他對這些患者進(jìn)行減數(shù)再治療后發(fā)現(xiàn)，下頜切牙直立于下牙槽基骨的患者常擁有平衡、和諧的面下1/3側(cè)貌，由此得出部分正畸患者必須進(jìn)行合理的減數(shù)治療。為了內(nèi)收前牙關(guān)閉間隙，Tweed醫(yī)師建立了支抗預(yù)備和控制牙齒移動(dòng)的方法，得到了完美的矯治結(jié)果。Merrifield醫(yī)師將Tweed矯治理念進(jìn)一步發(fā)展和完善，形成了經(jīng)典方絲弓定向力矯治系統(tǒng)，其核心內(nèi)容主要由個(gè)性化診斷系統(tǒng)和定向力矯治技術(shù)兩大部分構(gòu)成。
一
經(jīng)典方絲弓個(gè)性化診斷系統(tǒng)
Merrifield醫(yī)師建立了一個(gè)完善的診斷系統(tǒng)，解決臨床減數(shù)與否以及減數(shù)牙位的問題，以對患者進(jìn)行個(gè)性化診斷并設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，其診斷系統(tǒng)基于以下幾個(gè)基本概念和原則：①正畸治療應(yīng)充分認(rèn)識牙列容積的概念，牙列在口腔三維空間內(nèi)矢狀向、冠狀向及垂直向的大小是有限的。若頜面部肌肉功能正常，則牙列在三維空間內(nèi)均不應(yīng)擴(kuò)張。②面下1/3的大小及治療是面部協(xié)調(diào)和美觀的關(guān)鍵。③充分
理解骨骼類型：正畸診斷和治療必須與生長發(fā)育協(xié)調(diào)；對于異常的生長型，須采取必要的措施進(jìn)行調(diào)整或補(bǔ)償。因此，個(gè)性化診斷時(shí)需從以下5個(gè)方面進(jìn)行綜合分析，即面部美觀、骨骼類型、牙量與骨量不調(diào)、矢狀向關(guān)系不調(diào)和生長發(fā)育。
1.面部美觀
首先需對患者正側(cè)貌進(jìn)行整體評估，對面形理想的患者，治療時(shí)應(yīng)維持。側(cè)貌受3方面因素影響：①牙齒位置，上切牙位置直接影響唇的位置：上下唇均由上切牙支撐，且上下切牙位置密切相關(guān)，牙齒位置直接影響唇的突度，進(jìn)而影響面形。②骨骼結(jié)構(gòu)，正畸醫(yī)師應(yīng)意識到骨骼結(jié)構(gòu)的異常也是面部失衡的重要因素，一定程度的骨骼結(jié)構(gòu)異?？赏ㄟ^改變牙齒位置代償。對于下頜平面角（FMA）為高角的患者，可通過更多地直立下切牙代償骨骼異常，改善面形。而對于下頜平面角為低角的患者，下切牙則可維持在原來相對唇傾的位置。因此，下頜平面角、后面高（PFH）、前面高（AFH）及PFH/AFH等骨骼結(jié)構(gòu)垂直向測量項(xiàng)目在個(gè)性化診斷系統(tǒng)中十分重要。③軟組織厚度，在和諧的面形中，唇厚度與頦厚度常一致；若頦厚度不足，則需進(jìn)一步直立下切牙代償。充分分析牙齒位置、骨骼結(jié)構(gòu)以及軟組織情況，可幫助正畸醫(yī)師獲得更多的關(guān)于面部美觀的信息，有助于判斷是否可通過牙齒代償改善面形。
分析側(cè)貌形態(tài)時(shí)通過Z線（側(cè)貌線）可客觀判斷面部突度。Z線為連接頦部和唇部最突點(diǎn)的連線，其與眶耳平面所形成的后下角為Z角。正常的Z角為70°～80°，理想值為75°～78°。作為FMIA角的外在表現(xiàn)，Z角在評價(jià)軟組織側(cè)貌時(shí)敏感性高，是下頜平面角、FMIA角和軟組織厚度3個(gè)指標(biāo)的綜合體現(xiàn)。
2.骨骼結(jié)構(gòu)
骨骼結(jié)構(gòu)分析應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：①下頜平面角，下頜平面角是顱頜面骨骼分析中重要的測量項(xiàng)目，其可同時(shí)反映面下1/3的垂直向和矢狀向生長，正常范圍為22°～28°。PFH、AFH及PFH/AFH則是面下1/3垂直高度更直接的測量指標(biāo)。高角患者需要牙齒更大程度的舌向直立代償，治療難度也較大。②SNA角、SNB角、ANB角反映了上下頜骨相對于顱底及其矢狀向位置，而AO-BO距（Wits值）在代表上下頜骨矢狀向相對位置方面，比ANB角更敏感。
3.牙量與骨量不調(diào)
除面部和骨骼因素外，牙量與骨量不調(diào)也需認(rèn)真考量。口腔三維空間內(nèi)牙列的大小是有限的，即牙列的前部、后部、側(cè)方和垂直界限。在牙列三維空間的框架內(nèi)分別測量矯治前、中、后段所需的間隙，包括擁擠量及直立切牙改善面形所需的間隙。
4.矢狀向關(guān)系不調(diào)
上下頜牙列矢狀向關(guān)系不調(diào)主要涉及磨牙關(guān)系不調(diào)，矯正Ⅱ類或Ⅲ類磨牙關(guān)系均需間隙。測量方法為上頜第一前磨牙頰尖至下頜第一、第二前磨牙鄰接隙間距離。
5.生長發(fā)育
生長發(fā)育也是診斷中需考慮的因素。青少年下頜升支因生長向后改建，從而增加間隙。男性16歲和女性14歲前，每年可增加3 mm的間隙，之后則基本無增加可能。
以上顱面形態(tài)分析和全牙列間隙分析共同構(gòu)成了個(gè)性化診斷系統(tǒng)。臨床上，根據(jù)Z角判斷側(cè)貌，決定是否需通過內(nèi)收直立下切牙改變FMIA角來改變患者側(cè)貌，再根據(jù)顱面垂直向（高角或低角）和軟組織形態(tài)決定如何改變患者側(cè)貌：當(dāng)下頜平面角正常時(shí)，F(xiàn)MIA角應(yīng)為68°；當(dāng)下頜平面角>28°時(shí)，下前牙則應(yīng)更直立代償，F(xiàn)MIA角為65°。頦部軟組織厚度不夠時(shí)下切牙也應(yīng)適度代償直立。FMIA角每增大1°，則需要0.8 mm的間隙。而顱面骨骼矢狀向是否正常（SNA角、SNB角、ANB角、Wits值）決定是否需對治療目標(biāo)進(jìn)行一定程度的妥協(xié)，減少下切牙的移動(dòng)量。根據(jù)以上項(xiàng)目結(jié)合全牙列間隙分析、磨牙關(guān)系、患者生長發(fā)育潛力，就能明確治療錯(cuò)HE畸形所需的間隙，從而為臨床醫(yī)師確定減數(shù)方案提供定量參考。
經(jīng)典方絲弓矯治技術(shù)個(gè)性化診斷系統(tǒng)還包括治療難度的評估。Gramling通過對安氏Ⅱ類錯(cuò)HE矯治與否進(jìn)行分組對比，分析顱頜面?zhèn)让残螒B(tài)、牙列及牙列關(guān)系對療效的影響，得出各測量項(xiàng)目偏離正常值時(shí)對畸形治療難度的貢獻(xiàn)權(quán)重及難度系數(shù)。測量分析中超出正常范圍的數(shù)值乘上相應(yīng)難度系數(shù)構(gòu)成難度指數(shù)。顱面形態(tài)的難度指數(shù)以及全牙列間隙的難度指數(shù)共同組成總的難度指數(shù)，其為治療預(yù)后的評估、治療過程的管理有重要指導(dǎo)意義。
圖1～8所示患者為牙型Ⅰ類、骨型Ⅱ類、嚴(yán)重雙頜前突、露齦笑的20歲女性，顱面分析難度指數(shù)為64，顱面及牙列總難度指數(shù)合計(jì)為97.75，說明患者矯治難度中等。牙列間隙分析顯示排齊內(nèi)收前牙需19 mm間隙，而全牙列間隙不足共37.5 mm，根據(jù)經(jīng)典方絲弓個(gè)性化診斷系統(tǒng)，提示患者需減數(shù)4顆第一前磨牙和4顆第三磨牙。
采用定向力矯治技術(shù)治療后患者面形協(xié)調(diào)。下頜平面角和PFH/AFH得到較好的保持。下切牙從108.5°直立到90°，上切牙得到內(nèi)收并壓低。Z角從50.5°增加至72.5°。
因此，經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)中的個(gè)性化診斷系統(tǒng)是內(nèi)容全面、使用方便的診斷分析系統(tǒng)，為正畸醫(yī)師提供了清晰的治療路線圖。
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二
經(jīng)典方絲弓定向力矯治技術(shù)
任何治療技術(shù)都是為了實(shí)現(xiàn)其治療理念所設(shè)計(jì)的。以Tweed醫(yī)師的治療目標(biāo)和治療理念為基礎(chǔ)，Merrifield醫(yī)師將原來的12組弓絲簡化為4～5組弓絲，凝練成簡單、高效而原理更完善的定向力矯治技術(shù)，其具有以下特點(diǎn)。
1.按順序分次粘接矯治器和按順序分次移動(dòng)牙齒
對減數(shù)第一前磨牙的病例，第一恒磨牙暫時(shí)不粘接矯治器，錯(cuò)位嚴(yán)重的前牙也可暫時(shí)不結(jié)扎或僅做被動(dòng)結(jié)扎。由此第二前磨牙至第二恒磨牙的托槽間距較長，可使弓絲更有效地作用于第二恒磨牙；患者感覺舒適，也可節(jié)省醫(yī)師的椅旁時(shí)間。隨著第二恒磨牙位置逐漸遠(yuǎn)中直立，分別在1、2個(gè)月后粘接上頜第一恒磨牙、下頜第一恒磨牙托槽。使牙齒在有效的控制下快速而精確地分次定向移動(dòng)。
2.按順序分次預(yù)備支抗
Tweed醫(yī)師嘗試用Ⅲ類牽引對所有下頜后牙進(jìn)行一次性支抗預(yù)備，雖然部分病例取得成功，但常導(dǎo)致下頜前牙唇向傾斜壓低。Merrifield醫(yī)師采用高位J鉤牽引和10顆牙作為支抗，每次移動(dòng)2顆牙，使支抗預(yù)備更可控、有序而精確，稱為Merrifield的“10-2”支抗預(yù)備技術(shù)。在治療初期牙列預(yù)備階段，下頜第二恒磨牙已被直立后傾至合適位置，下牙列分別通過尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)和垂直曲內(nèi)收切牙關(guān)閉拔牙間隙，再依次進(jìn)行下頜第一恒磨牙和第二前磨牙的支抗預(yù)備。
3.使用定向力系統(tǒng)控制牙移動(dòng)是經(jīng)典方絲弓矯治技術(shù)的精髓和重要標(biāo)志
所謂定向力矯治系統(tǒng)，即所有矯治力均應(yīng)引導(dǎo)患者牙列和頜骨產(chǎn)生治療所需反應(yīng)，而避免矯治力的不良反應(yīng)。弓絲和牽引力的作用應(yīng)相互協(xié)同，對于未成年患者，矯治力的治療作用應(yīng)與生長發(fā)育協(xié)調(diào)；對于成年患者，治療作用則不應(yīng)干擾牙列與其周邊環(huán)境的正常關(guān)系，使下頜平面、HE平面、腭平面與眶耳平面的關(guān)系保持不變或?qū)⒆兓刂朴谶m度范圍內(nèi)。治療時(shí)發(fā)現(xiàn)不良變化應(yīng)及時(shí)調(diào)整矯治力。當(dāng)然，對于Ⅲ類錯(cuò)HE或下頜平面角為低角等需要垂直向擴(kuò)張、下頜平面后下旋轉(zhuǎn)的患者，則可采用不同的矯治力系統(tǒng)。
正畸矯治力若不加以控制則可產(chǎn)生不良作用。由于牙齒本身有HE向萌出和近中移動(dòng)趨勢，未加控制的整平可引起磨牙升高；天然牙列下頜磨牙常前傾而有Spee曲度，矯治時(shí)若不預(yù)先直立而直接施加頜內(nèi)矯治力，作為支抗的磨牙則易前傾升高，Ⅱ類牽引的垂直向分力則可加劇下頜磨牙的升高。以上作用均可使下頜向后向下旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生頦部后縮、下前牙唇傾、面下1/3變
長、露齦笑、唇肌閉合不良等后果，使面形無法有效改善。因此，對于前突的Ⅱ類錯(cuò)HE患者，為了達(dá)到控制上頜前牙-牙槽骨（或上頜骨）并使下頜向前向上變化的目的，必須：①先使用向上向后的矯治力遠(yuǎn)中直立下頜磨牙，將下頜前牙內(nèi)收直立于基骨上，同時(shí)維持或適度后傾上頜磨牙，使上頜前牙向上向后移動(dòng)；②用使下頜向前向上的矯治力使下頜產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)。垂直向控制必須貫穿整個(gè)治療過程，即必須控制磨牙的垂直位置，同時(shí)控制下頜平面、腭平面和HE平面。
定向力來自高位J鉤牽引與弓絲的第二序列彎曲以及口內(nèi)牽引力的完美配合。治療預(yù)備階段使用后傾曲直立下頜磨牙時(shí)，后傾曲使磨牙遠(yuǎn)中傾斜、升高，并使下前牙壓低，從而使HE平面發(fā)生順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。為抵抗這種不良反應(yīng)，須使用高位J鉤牽引，實(shí)現(xiàn)對下頜磨牙矢狀向和垂直向的同時(shí)控制；在內(nèi)收上頜前牙時(shí)配合使用高位J鉤牽引，還能使上前牙在內(nèi)收的同時(shí)實(shí)現(xiàn)壓入和控根移動(dòng)，使上前牙在牙槽骨內(nèi)得到有控制的最大程度內(nèi)收，使嚴(yán)重的前突畸形得以矯治。在下頜配合下前牙的冠舌向轉(zhuǎn)矩可使下前牙直立并使根尖保持于牙槽骨中心。支抗預(yù)備完成后使用Ⅱ類牽引同時(shí)使用高位J鉤牽引和垂直牽引，其HE力向前向上，在有效地矯正Ⅱ類關(guān)系的同時(shí)，還可控制下頜平面和HE平面，避免垂直向失控、下頜向后下旋轉(zhuǎn)、下切牙唇傾離開基骨、上切牙向下向后移動(dòng)而導(dǎo)致Ⅱ類錯(cuò)HE矯治失敗[9]。這就是經(jīng)典方絲弓定向力矯治系統(tǒng)的原理和使用要點(diǎn)。
對尚有生長發(fā)育潛力的青少年患者，定向力對頜骨還有生長改型作用[12]。上頜骨通過骨縫間質(zhì)增生向下向前生長[12]，配戴高位牽引J鉤通過上頜牙列對上頜骨產(chǎn)生向上向后的力，可有效控制上頜生長，而下頜生長由于下前牙的直立、前后牙垂直方向的有效控制而產(chǎn)生向前向下旋轉(zhuǎn)的良好反應(yīng)。圖9、10所示患者在定向力矯治系統(tǒng)作用下產(chǎn)生了非常好的生長改型效果：FMA角、ANB角分別從治療前的33°和10°變?yōu)橹委熀蟮?8°和4°，PFH/AFH從治療前的0.61變?yōu)橹委熀蟮?.65，下頜發(fā)生非常有利的逆時(shí)針方向生長，Z角從治療前的43.5°變?yōu)橹委熀蟮?8°，患者側(cè)貌得到極大改善。
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三
經(jīng)典方絲弓定向力矯治的臨床治療程序
經(jīng)典方絲弓定向力的臨床治療可分為4個(gè)階段：牙列預(yù)備、牙列治療、牙列完成和牙列恢復(fù)。每一階段均有明確的矯治目標(biāo)。
1.牙列預(yù)備階段
治療目標(biāo)是上下頜尖牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)、末端磨牙的直立與后傾、牙齒扭轉(zhuǎn)的矯正和排齊、牙列的整平。
該階段治療需6～9個(gè)月時(shí)間。矯治器按前述原則分次粘接，下頜使用0.457 mm×0.635 mm（0.018英寸×0.025英寸）、上頜使用0.432 mm×0.559 mm（0.017英寸×0.022英寸）的不銹鋼方絲；Ω曲緊抵第二磨牙頰面管近中，下頜第二磨牙彎制15°（弓絲與頰面管相交角度）的有效后傾，使上頜第二磨牙產(chǎn)生5°有效后傾，以直立并逐步后傾下頜第二磨牙，維持上頜磨牙的補(bǔ)償曲線。第二前磨牙托槽近中彎制外展彎以防止尖牙在J鉤作用下遠(yuǎn)移過程中的頰向傾斜。整個(gè)治療過程中必須配戴高位J鉤遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙，并抵消后傾曲產(chǎn)生的下切牙唇傾、下頜磨牙升高。每次復(fù)診均須仔細(xì)檢查并調(diào)整弓絲的3個(gè)序列彎曲。第一恒磨牙粘接矯治器后，還可使用鏈狀橡皮圈輔助遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙。
2.牙列矯治階段
治療目標(biāo)是關(guān)閉拔牙間隙、按順序分次進(jìn)行下頜后牙支抗預(yù)備、上頜補(bǔ)償曲線維持或稍加大，達(dá)到尖牙和前磨牙的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，上頜第一恒磨牙近中頰尖咬合于下頜第一恒磨牙近中頰溝，第一磨牙遠(yuǎn)中頰尖及第二恒磨牙則脫離咬合關(guān)系。
下頜和上頜分別使用0.483 mm×0.635 mm（0.019英寸×0.025英寸）、0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）的不銹鋼方絲在側(cè)切牙遠(yuǎn)中彎制關(guān)閉曲以關(guān)閉間隙，上頜配合高位J鉤內(nèi)收并壓低上前牙，下頜則配合垂直牽引控制下切牙位置和HE平面。
間隙關(guān)閉后再分次直立后傾下頜第一恒磨牙、第二前磨牙進(jìn)行下頜支抗預(yù)備，為矯正Ⅱ類關(guān)系做準(zhǔn)備。
對于嚴(yán)重前突的Ⅱ類患者，若通過以上治療充分利用拔牙間隙內(nèi)收前牙后，后牙仍為遠(yuǎn)中關(guān)系而上前牙仍顯前突，則還需考慮后牙段減數(shù)以進(jìn)一步內(nèi)收上牙列。下頜在支抗預(yù)備完成后用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）全尺寸穩(wěn)定弓絲，上頜用0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）帶圈垂直開大曲弓絲，配合高位J鉤牽引、Ⅱ類牽引和垂直牽引分次后移上頜后牙段，再次遠(yuǎn)移上頜尖牙后，使用0.508 mm×0.635 mm（0.020英寸×0.025英寸）的閉合曲弓絲進(jìn)一步內(nèi)收上頜前牙，使嚴(yán)重前突的患者得到充分的矯治。
3.牙列完成階段
該階段治療是對每顆牙的位置及咬合關(guān)系進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，下頜使用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）的穩(wěn)定弓絲，上頜用0.546 mm×0.711 mm（0.021 5英寸×0.028英寸）弓絲，適當(dāng)調(diào)整第一、二、三序列彎曲，戴用Ⅱ類牽引、垂直牽引及高位J鉤牽引，達(dá)到：①尖牙、前磨牙良好的Ⅰ類鎖結(jié)關(guān)系；②上頜第一恒磨牙頰尖咬合于下頜第一恒磨牙近中頰溝，上頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中頰尖及第二恒磨牙不接觸；③前牙淺覆HE、淺覆蓋；④所有牙排列整齊，第二前磨牙近中牙弓完全無間隙。這就是所謂矯枉過正的“Tweed”HE。
4.牙列恢復(fù)階段
治療完成后，由于咀嚼、吞咽等功能活動(dòng)，脫離接觸的第二恒磨牙自然萌出至正常的位置，前牙也可形成理想的覆HE、覆蓋關(guān)系，最終形成穩(wěn)定、健康的功能HE。
隨著時(shí)代發(fā)展，經(jīng)典方絲弓定向力矯治系統(tǒng)展現(xiàn)著持久的生命力，其能實(shí)現(xiàn)對牙移動(dòng)、牙列三維方向的有效控制，充分釋放生長發(fā)育潛力，最大程度地改善面部美觀。定向力矯治系統(tǒng)的牙列容積概念、支抗預(yù)備及對磨牙和切牙的垂直向控制是正畸治療的基本理念，了解并掌握其中的精髓，對更好地分析、理解和掌握現(xiàn)代各種矯治技術(shù)有重要意義；同時(shí)，經(jīng)典方絲弓技術(shù)強(qiáng)調(diào)的弓絲彎制訓(xùn)練，也是正畸醫(yī)師必須具備的臨床操作技能。
參考文獻(xiàn)等略
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作者簡介
盧海平 博士、主任醫(yī)師。中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔正畸專業(yè)委員會常委、美國Tweed國際基金會正畸研究和培訓(xùn)中心教官、北京大學(xué)中國Tweed中心教官、傅民魁口腔正畸研究中心副主任、美國Case Western Reserve 大學(xué)國際口腔正畸培訓(xùn)部共同主任以及英國愛丁堡皇家外科學(xué)院口腔正畸?？圃菏?、國際牙醫(yī)師學(xué)院院士、世界牙科聯(lián)盟（FDI）牙科臨床委員會委員?，F(xiàn)任中華口腔醫(yī)學(xué)會民營口腔分會第三屆主任委員、浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副院長。主編《口腔正畸病例精選》、《經(jīng)典方絲弓矯治技術(shù)——弓絲彎制與基本訓(xùn)練大全》、《經(jīng)典方絲弓矯治技術(shù)——原理與操作技術(shù)詳解》，副主編《口腔正畸?？平坛獭罚瑓⒕?本專著。在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文20篇。

來源于中華口腔

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