復(fù)合樹脂是牙體修復(fù)的主要材料。近年來，隨著納米材料及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的可用于直接充填、具有流動(dòng)性的新型復(fù)合樹脂問世。但臨床醫(yī)師對(duì)新一代的流動(dòng)復(fù)合樹脂尚了解不多。為使臨床醫(yī)師能夠正確理解并掌握新一代流動(dòng)樹脂的臨床應(yīng)用，筆者對(duì)流動(dòng)復(fù)合樹脂的發(fā)展進(jìn)行回顧，對(duì)新一代流動(dòng)樹脂的原理及特性進(jìn)行簡要闡述，并配合具體病例說明流動(dòng)樹脂的臨床應(yīng)用。針對(duì)目前新一代流動(dòng)樹脂的現(xiàn)狀，提出相關(guān)問題并進(jìn)行討論和展望。

一、流動(dòng)復(fù)合樹脂的發(fā)展

1、復(fù)合樹脂的發(fā)展

復(fù)合樹脂材料從20世紀(jì)50年代出現(xiàn)至今，隨著化學(xué)與材料科學(xué)的進(jìn)步，其理化特性、力學(xué)性能及美觀性等各方面均有顯著改善，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。復(fù)合樹脂主要由樹脂基質(zhì)和無機(jī)填料組成。在光敏引發(fā)劑的作用下，基質(zhì)發(fā)生聚合反應(yīng)，形成立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，將填料包裹其中。填料的硬度較基質(zhì)大，決定了復(fù)合樹脂的物理性能，如強(qiáng)度、黏度及光潔度等。復(fù)合樹脂的發(fā)展最重要的改進(jìn)之一是填料顆粒大小的變化。隨著填料粒徑依次從大顆粒、超微顆粒、小顆粒、微混合顆粒到納米顆粒的發(fā)展，復(fù)合樹脂材料的表面光潔度及耐磨性均得到顯著提升，已成為牙體修復(fù)的主流材料[1]。

復(fù)合樹脂的優(yōu)點(diǎn)為美觀、環(huán)保，主要缺點(diǎn)是存在聚合收縮。聚合收縮取決于復(fù)合樹脂材料的黏彈性（viscoelasticity）。理論上，復(fù)合樹脂的填料比例越高，黏度越高，產(chǎn)生的聚合收縮越低。然而，復(fù)合樹脂的高黏度使材料的彈性模量更高，可以產(chǎn)生更大的收縮應(yīng)力。目前成熟的混合型復(fù)合樹脂填料比為80%左右[1]。

2、流動(dòng)樹脂的發(fā)展

1995年流動(dòng)復(fù)合樹脂首次出現(xiàn)。與普通復(fù)合樹脂相比，流動(dòng)復(fù)合樹脂的填料含量降低，從70%~80%降低至50%~70%，材料的黏度降低，流動(dòng)性和貼合性增強(qiáng)，能夠進(jìn)入細(xì)小的裂隙或角落，與洞壁能良好地貼合，并具有操作簡便、固化時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

但最初的流動(dòng)復(fù)合樹脂由于填料含量低，物理、力學(xué)性能較差，易磨耗，不適合作為充填材料用于應(yīng)力承受區(qū)，其適應(yīng)證僅為Ⅴ類洞修復(fù)、點(diǎn)隙裂溝封閉或小的Ⅰ、Ⅲ類洞修復(fù)、間接修復(fù)體缺陷的修復(fù)、陳舊修復(fù)體邊緣缺陷的修復(fù)以及襯洞[2]。流動(dòng)樹脂特別適合用于牙體微創(chuàng)修復(fù)。

3、關(guān)于流動(dòng)樹脂襯洞的爭議

由于流動(dòng)復(fù)合樹脂的彈性模量較低，能夠吸收聚合收縮產(chǎn)生的部分應(yīng)力，從而增強(qiáng)修復(fù)體的邊緣適應(yīng)性，因此臨床上將流動(dòng)復(fù)合樹脂用于襯洞，作為常用的減少聚合收縮的方法之一[2]。

第1代流動(dòng)復(fù)合樹脂用于襯洞可以減少聚合收縮的觀點(diǎn)目前受到挑戰(zhàn)和否定。體外實(shí)驗(yàn)表明，用流動(dòng)復(fù)合樹脂在Ⅱ類洞的齦壁襯洞可以減少齦方的微滲漏[3]。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)復(fù)合樹脂本身的聚合收縮率較大，用于襯洞時(shí)，盡管材料厚度薄，但固化過程中的體積收縮仍可對(duì)洞壁產(chǎn)生應(yīng)力[4]。因此，流動(dòng)復(fù)合樹脂的應(yīng)力吸收作用被其自身體積收縮產(chǎn)生的收縮應(yīng)力抵消，使應(yīng)力吸收的效果變得不明顯。更多的體外研究否定了流動(dòng)樹脂襯洞的作用，甚至有學(xué)者提出流動(dòng)樹脂襯洞增加了聚合收縮應(yīng)力[5]。

在臨床研究方面，一項(xiàng)對(duì)非齲性頸部缺損患者進(jìn)行的兩年臨床觀察顯示，流動(dòng)復(fù)合樹脂襯洞并不能改善Ⅴ類充填體的臨床效果[6]。van Dijken JW和Pallesen[7]完成了一項(xiàng)為期7年的Ⅱ類洞流動(dòng)樹脂襯洞的臨床對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)流動(dòng)樹脂襯洞并未改善修復(fù)體的臨床效果。Boeckler等[8]的臨床研究也與此結(jié)論一致。

盡管對(duì)流動(dòng)樹脂減少微滲漏的結(jié)論尚存在爭議，流動(dòng)樹脂在充填過程中的操作方便性，尤其是在減少材料的空泡和縫隙、增加與洞緣的貼合性等方面還是優(yōu)于傳統(tǒng)的膏狀樹脂。

二、新一代流動(dòng)復(fù)合樹脂

針對(duì)第1代流動(dòng)樹脂物理、力學(xué)性能差、不能直接充填以及通用的納米混合樹脂物理、力學(xué)性能好但需分層充填的情況，在幾年前問世的新一代流動(dòng)樹脂通過改良填料技術(shù)和基質(zhì)單體，實(shí)現(xiàn)了直接修復(fù)的目的。

新一代流動(dòng)樹脂分為可直接填充的流動(dòng)樹脂和大塊填充的流動(dòng)樹脂兩種類型。

1、可直接填充的流動(dòng)樹脂

第1代流動(dòng)樹脂的性能不能滿足直接填充的原因在于填料比例較低。新一代流動(dòng)樹脂在保持流動(dòng)性的同時(shí)，顯著提高了填料的比例，因此具有與納米混合型復(fù)合樹脂相似的性能，可用于窩洞的直接修復(fù)，包括應(yīng)力承受區(qū)的修復(fù)。

隨著納米技術(shù)的發(fā)展，納米顆粒作為混合型復(fù)合樹脂的主要填料，提高了復(fù)合樹脂的各項(xiàng)性能。傳統(tǒng)納米顆粒的表面積與體積比很大，因此表面能較大，容易凝聚成直徑0.5 mm左右的微粒，從而失去納米顆粒的特性。通過化學(xué)方法，如使用硅烷偶聯(lián)劑對(duì)納米顆粒進(jìn)行硅化處理，使納米顆粒表面改性，表面能失活，使其呈分散狀態(tài)不再聚集成團(tuán)。改性后的納米顆粒分散于樹脂基質(zhì)中呈液體狀。而相同數(shù)量未進(jìn)行表面處理的納米顆粒與樹脂基質(zhì)混合后呈固體膏狀，具有較強(qiáng)的黏性。這一技術(shù)可以使樹脂的填料含量提高到80%，與納米混合型復(fù)合樹脂的填料比例相近，又保持了樹脂的流動(dòng)性。同時(shí)，納米顆粒的表面處理還有另一功能，填料通過硅烷偶聯(lián)劑可與基質(zhì)單體發(fā)生緊密的化學(xué)結(jié)合，減少聚合應(yīng)力。填料含量的增加意味著此類流動(dòng)復(fù)合樹脂的物理、力學(xué)性能均得到顯著改進(jìn)，強(qiáng)度增強(qiáng)，黏性增高，聚合收縮減小，成為可用于直接充填的修復(fù)材料[9]。

除了在填料方面進(jìn)行改進(jìn)外，樹脂的基質(zhì)也進(jìn)行了改進(jìn)。常規(guī)復(fù)合樹脂的基質(zhì)單體為雙酚A?雙甲基丙烯酸縮水甘油酯（bisphenol?A diglycidyl ether dimethacrylate，Bis-GMA）、乙氧基雙酚A雙甲基丙烯酸酯（ethoxylated bisphenol?A?dimethacrylate，Bis-EMA）。通過增加一種高相對(duì)分子質(zhì)量的雙甲基丙烯酸尿烷酯（urethane dimethacrylate，UDMA），可以推遲基質(zhì)的凝膠化時(shí)間，減少聚合收縮，對(duì)聚合度無影響[10]。目前已上市的代表性產(chǎn)品見表1[9，11-13]。

2、大塊填充樹脂

常規(guī)復(fù)合樹脂填充時(shí)，為減少和控制聚合收縮，必須采用多層填充（最多2 mm）技術(shù)，逐層充填，逐層固化。其優(yōu)點(diǎn)是不僅可以減少聚合收縮，還有利于恢復(fù)接觸，面雕刻成形，保證洞緣的貼合，前牙修復(fù)時(shí)可進(jìn)行分色美學(xué)修復(fù)。但多層充填技術(shù)耗費(fèi)時(shí)間，尤其是在后牙修復(fù)時(shí)，還可能在多層之間出現(xiàn)空泡或充填不實(shí)。

為縮短充填時(shí)間，可進(jìn)行大塊充填的流動(dòng)樹脂應(yīng)運(yùn)而生。大塊充填樹脂首先必須能減輕聚合應(yīng)力，其次要保證4 mm以上的固化深度，同時(shí)還應(yīng)具備良好的耐磨性和可操作性。這種材料的問世，是納米填料技術(shù)、新基質(zhì)單體材料、新引發(fā)技術(shù)等多種技術(shù)綜合應(yīng)用的結(jié)果[11]。

在填料技術(shù)上，改性后的納米填料不僅可以保證樹脂的強(qiáng)度、黏稠度，可控的聚合收縮，還能提供光學(xué)效果。納米顆粒的折射率與樹脂基質(zhì)的折射率相同，能減少光線在填料-基質(zhì)界面的散射或吸收，使光線可以無阻礙地通過基質(zhì)，達(dá)到4 mm的深度。

在基質(zhì)方面，大塊填充樹脂使用了新的高相對(duì)分子質(zhì)量單體，如UDMA、芳香簇UDMA（AUDMA）、1，12-十二烷二醇雙甲基丙烯酸酯（1，12-dodecanediol dimethacrylate，DDDMA）等。這些高相對(duì)分子質(zhì)量單體具有低放熱曲線，能減小聚合應(yīng)力及黏度?；|(zhì)的色度比常規(guī)樹脂的本體色或釉質(zhì)色更透明，有利于光線的透射。

在光敏引發(fā)技術(shù)方面，除了常規(guī)的樟腦醌、?；趸變煞N引發(fā)劑外，在大塊充填樹脂中增加了一種新的引發(fā)劑（聯(lián)苯甲酰鍺衍生品）。增加新的引發(fā)劑后，最大吸收光譜為370～460 nm。新引發(fā)劑有更高的光吸收系數(shù)，能增加量子效率，比樟腦醌或?；趸桩a(chǎn)生更多的光反應(yīng)，保證固化更深。這種引發(fā)劑不影響樹脂材料的透光性、顏色等光學(xué)性能。新引發(fā)劑可認(rèn)為是聚合反應(yīng)助推器。這些因素的聯(lián)合作用使樹脂能夠?qū)崿F(xiàn)4 mm以上的固化，從而使大塊充填技術(shù)成為可能。

大塊充填樹脂有低黏度型（low-viscosity）和高黏度型（high-viscosity）兩種類型。低黏度型大塊充填樹脂硬度較低，推薦用于恢復(fù)牙本質(zhì)層，表面還需覆蓋一層常規(guī)的混合型或納米復(fù)合樹脂。高黏度型大塊充填樹脂在機(jī)械強(qiáng)度、邊緣密合性方面均有提高，可實(shí)現(xiàn)真正意義上的一步充填[12]。目前已上市的代表性產(chǎn)品見表1[9，11-13]。

近年來圍繞大塊充填樹脂有較多的體外研究報(bào)道。體外研究表明，即使在C因素較高的窩洞中，大塊充填流動(dòng)復(fù)合樹脂與牙本質(zhì)之間仍能獲得滿意的粘接強(qiáng)度[14]。最新研究發(fā)現(xiàn)，高黏度大塊充填樹脂的聚合收縮和間隙形成與對(duì)應(yīng)的納米通用型樹脂相似，而低黏度大塊充填樹脂雖然固化深度顯著大于通用樹脂，但聚合收縮和間隙形成也大于通用樹脂[15]。

三、第2代流動(dòng)復(fù)合樹脂的臨床應(yīng)用

與第1代相比，新一代流動(dòng)復(fù)合樹脂具有的高黏度、高機(jī)械強(qiáng)度及低聚合收縮特性，使其應(yīng)用范圍從襯洞劑、窩溝封閉劑拓展到各類洞型的直接充填及修補(bǔ)充填體等。下文將以臨床實(shí)例說明新一代流動(dòng)復(fù)合樹脂在各方面的應(yīng)用。

1、微創(chuàng)修復(fù)窩溝淺齲

圖1為1例右上第一磨牙的窩溝淺齲，經(jīng)微創(chuàng)去齲、自酸蝕粘接后，使用可直接充填的流動(dòng)樹脂充填窩溝，操作簡便，取得了較好的修復(fù)效果。

2、恢復(fù)Ⅱ類洞鄰面壁

圖2為1例左下第一、二前磨牙及第一磨牙鄰面洞修復(fù)，使用可充填流動(dòng)樹脂恢復(fù)鄰面壁。即使鄰面齦壁較深，也能借助材料的流動(dòng)性與窩洞邊緣形成良好的接觸和貼合，避免形成縫隙。由于樹脂流動(dòng)性較大，頰舌側(cè)可能有多余材料溢出，需用刀片或金剛砂車針去除。

3、前牙分層修復(fù)的腭壁修復(fù)

圖3為1例左上中切牙切角缺損，使用直接法制作硅橡膠導(dǎo)板后，應(yīng)用可填充流動(dòng)樹脂首先恢復(fù)腭側(cè)壁，再分層修復(fù)切角缺損。因腭側(cè)導(dǎo)板的存在，若使用常規(guī)樹脂將與腭側(cè)牙體組織貼合困難，影響修復(fù)效果。流動(dòng)樹脂因良好的流動(dòng)性，可與剩余牙體組織貼合良好，且有一定的耐磨性。術(shù)后唇、腭側(cè)形態(tài)均恢復(fù)理想。

4、修復(fù)非齲性牙頸部缺損

圖4為1例右下第一前磨牙非齲性牙頸部缺損，應(yīng)用流動(dòng)復(fù)合樹脂修復(fù)方便省時(shí)，修復(fù)后的牙體色澤與形態(tài)均與鄰牙協(xié)調(diào)一致。研究表明，流動(dòng)復(fù)合樹脂修復(fù)非齲性牙頸部缺損，經(jīng)兩年觀察可取得滿意的臨床效果[16]。

5、后牙大塊充填樹脂直接充填

圖5為1例右上第一磨牙近中鄰面缺損，使用大塊樹脂直接充填。在聲波的作用下，固態(tài)的復(fù)合樹脂黏度下降，流動(dòng)性增加，從而加強(qiáng)了樹脂與洞壁的貼合性；聲波的能量同時(shí)能減小聚合收縮應(yīng)力，使充填體具有更好的邊緣密合性。

6、修補(bǔ)充填體

圖6為1例左下第一、二磨牙繼發(fā)齲及窩溝齲，微創(chuàng)去齲后，應(yīng)用流動(dòng)復(fù)合樹脂充填窩溝及修補(bǔ)舊充填體。追蹤長達(dá)10年的臨床研究表明，修補(bǔ)有缺陷的復(fù)合樹脂充填體是一種微創(chuàng)、安全、有效的延長充填體壽命的方式[17]。

四、問題與討論

1、新一代流動(dòng)樹脂的命名及分類

與傳統(tǒng)樹脂或第1代流動(dòng)樹脂不同，新一代流動(dòng)樹脂表現(xiàn)出更佳的物理、力學(xué)性能，可用于牙體直接修復(fù)。但新一代流動(dòng)樹脂的命名尚未統(tǒng)一和規(guī)范，容易產(chǎn)生誤解。

如果仍籠統(tǒng)地使用“流動(dòng)樹脂”的命名而不進(jìn)行細(xì)分，實(shí)質(zhì)上混淆了第1代與新一代流動(dòng)樹脂的不同，結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能正確選擇和使用材料。例如，將第1代流動(dòng)樹脂當(dāng)成新一代流動(dòng)樹脂用于直接充填，或認(rèn)為新一代流動(dòng)樹脂還是傳統(tǒng)的流動(dòng)樹脂，不能用于直接充填，均不利于新一代流動(dòng)樹脂的推廣和使用。不同的新一代流動(dòng)樹脂間也存在區(qū)別，有的可直接多層或一次填充，有的需要用常規(guī)復(fù)合樹脂進(jìn)行表層覆蓋。因此，需要一種新的命名和分類，既能體現(xiàn)傳統(tǒng)流動(dòng)樹脂與新一代流動(dòng)樹脂以及不同新一代流動(dòng)樹脂之間的區(qū)別，又能對(duì)臨床應(yīng)用具有指導(dǎo)作用。

有學(xué)者建議將流動(dòng)樹脂稱為流體樹脂。流體，是與固體相對(duì)應(yīng)的一種物體形態(tài)，是液體和氣體的總稱，對(duì)應(yīng)英文為“fluid”，顧名思義是不合適的。“flowable resin”指可流動(dòng)的樹脂，故還是稱為流動(dòng)樹脂為佳。

能否將新一代流動(dòng)樹脂稱為注射型樹脂？這個(gè)建議值得商榷。第1代和新一代流動(dòng)樹脂均使用注射劑型，這樣命名顯然也無法區(qū)分這兩種流動(dòng)樹脂，還是存在誤用的可能。

為了區(qū)分不能用于充填的第1代流動(dòng)樹脂與可直接充填的新一代流動(dòng)樹脂，借鑒牙本質(zhì)粘接系統(tǒng)的分類，筆者認(rèn)為可以將所有的流動(dòng)復(fù)合樹脂分為4種類型，Ⅰ型：第1代流動(dòng)樹脂；Ⅱ型：可直接修復(fù)的高強(qiáng)度流動(dòng)樹脂；Ⅲ型：低黏度大塊充填樹脂；Ⅳ型：高黏度大塊充填樹脂。每種類型的代表性產(chǎn)品、材料特點(diǎn)與臨床應(yīng)用見表1。

2、大塊充填樹脂是否還需要再覆蓋

Ⅲ型大塊充填樹脂即低黏度大塊充填樹脂，需要兩次充填，即第1次大塊樹脂充填后，在表面再充填一層（2 mm厚）常規(guī)混合型樹脂。體外研究證實(shí)，低黏度大塊充填樹脂雖然可以實(shí)現(xiàn)4 mm充填，但力學(xué)性能低于混合型樹脂[13]。因此，必須在大塊樹脂充填后再用混合型樹脂覆蓋。但這樣又帶來了臨床操作的不方便，筆者認(rèn)為低黏度大塊充填樹脂是一種過渡性產(chǎn)品，應(yīng)該很快被高黏度大塊充填樹脂替代。

3、臨床效果評(píng)價(jià)

盡管近年來對(duì)新一代流動(dòng)樹脂的研究逐年增加，但多集中于材料性能的體外評(píng)價(jià)。這些研究是必需的，為臨床應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。但是有關(guān)新一代流動(dòng)樹脂的臨床研究，特別是高質(zhì)量的前瞻性臨床研究還非常欠缺。

2014年底巴西學(xué)者發(fā)表了1篇比較Ⅱ型流動(dòng)樹脂與常規(guī)納米復(fù)合樹脂的隨機(jī)化自身對(duì)照的前瞻性臨床研究，經(jīng)2年隨訪，兩種復(fù)合樹脂充填Ⅱ類洞均有可接受的臨床效果，流動(dòng)復(fù)合樹脂與常規(guī)復(fù)合樹脂的修復(fù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

2014年瑞典和丹麥學(xué)者共同發(fā)表了1篇大塊充填樹脂的隨機(jī)化對(duì)照前瞻性臨床研究，3年隨訪觀察76例Ⅱ類洞和28例Ⅰ類洞，1年失敗率僅為1.3%，與常規(guī)通用型樹脂分層充填的效果相當(dāng)[19]。

五、展望

隨著新一代流動(dòng)樹脂產(chǎn)品逐漸增加，流動(dòng)樹脂的臨床應(yīng)用必將呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)。雖然臨床操作方便是新一代流動(dòng)樹脂的顯著優(yōu)勢(shì)，但其遠(yuǎn)期臨床效果仍需更多的研究證實(shí)。未來流動(dòng)樹脂可能的發(fā)展方向包括加強(qiáng)其機(jī)械性能、進(jìn)一步改善其美學(xué)效果、開發(fā)新型自粘接流動(dòng)復(fù)合樹脂并提高其粘接強(qiáng)度?？梢灶A(yù)見，新一代流動(dòng)復(fù)合樹脂完全有可能替代目前常規(guī)使用的納米混合型復(fù)合樹脂。新一代流動(dòng)樹脂的問世應(yīng)為牙體修復(fù)學(xué)的一個(gè)里程碑。

【作者簡介】 陳智 醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆理事，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委，湖北省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長，全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會(huì)委員，國際牙科研究協(xié)會(huì)會(huì)員，Oral Diseases副主編，《口腔醫(yī)學(xué)研究》副主編，《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》等多本學(xué)術(shù)期刊的編委。

研究方向：主要從事牙髓生物學(xué)和牙體修復(fù)方面的研究。近年主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目5項(xiàng)，國際合作重點(diǎn)項(xiàng)目1項(xiàng)，國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）前期項(xiàng)目1項(xiàng)。擔(dān)任專著《牙體修復(fù)》共同主編、住院醫(yī)師規(guī)培教材《口腔醫(yī)學(xué)：口腔內(nèi)科學(xué)》共同主編及本科生規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第5版）副主編。

來源：原創(chuàng)  中華口腔醫(yī)學(xué)雜志