高原 黃定明等 華西口腔醫(yī)學雜志 2018-11-19
來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年12月第36卷第6期
作者：高原 張雨 周學東 黃定明（通信作者）
作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041
摘要和關鍵詞
[摘要] 牙髓及根尖周病的本質是感染，良好的感染控制是病變愈合的前提和基礎。根管預備是感染控制的最關鍵程序，根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)、根管自身感染程度、根管預備過程中的物理切削以及清理措施的選擇均會影響根管感染控制的質量。治療前應正確評估根管感染程度及解剖形態(tài)難度并選擇相應的預備方案，合理配合使用成形與清理手段，嚴重感染的根管建議可選用新型鎳鈦系統(tǒng)、超聲和激光等多種根管清理措施以更好地控制感染，促進組織愈合。
[關鍵詞] 根管預備； 感染控制； 影響因素
正文
牙髓及根尖周病是細菌感染牙髓及根尖周組織所引起[1]，細菌可定植整個根管系統(tǒng)甚至超出根尖孔外[2]。清除感染成為牙髓及根尖周病治療中最核心的目標。由于尚無研究[3]表明根管內微生物可通過某種方法完全去除，因此根管預備的目標在于盡可能地減少和控制感染，而非徹底消除感染。目前公認根管預備是根管內感染控制最關鍵的程序，而感染控制受根管系統(tǒng)解剖形態(tài)、根管感染程度、根管預備過程中的物理切削以及清理措施等四大因素影響。本文旨在詳細論述這些影響根管感染控制的因素，并提出相應的感染控制策略，以助臨床上更好地控制根管感染，促進組織愈合，提高根管治療成功率。
1、根管系統(tǒng)解剖形態(tài)
根管及其細小分枝和發(fā)自髓室底至根分叉處的細小管道統(tǒng)稱為根管系統(tǒng)，因此根管系統(tǒng)不僅包括主根管，還包括側副根管。已有大量研究[4]表明，根管形態(tài)與彎曲度及側副根管等特殊根管解剖結構的存在會嚴重影響根管清理和消毒措施的進行，從而影響感染控制效果。
根管橫截面很少呈圓形，常呈現(xiàn)為橢圓形、啞鈴形、菜豆形、帶形、沙漏形、C形等多種不規(guī)則形態(tài)，這些非規(guī)則形態(tài)區(qū)會在很大程度上限制物理切削和化學、超聲等清理消毒的效果，加大感染控制的難度，遺留未預備區(qū)并藏匿細菌，往往是導致根管治療失敗的原因之一。同時，大多數(shù)根管的走向都不是直線的，一般存在不同程度的彎曲，有時一個根管甚至存在多個部位和（或）多個方向的彎曲，且無法通過術前根尖片判斷彎曲的三維信息，根管彎曲同樣會限制物理、化學、超聲等清創(chuàng)措施的進行，增加根管治療難度，降低感染控制質量。同時，根管系統(tǒng)通常還存在副根管、根管側支、根尖分歧、鱗狀突起、管間吻合（如峽部）等多種特殊解剖結構，這些結構由于位置隱蔽而狹小，有利于細菌生物膜躲避清理，無法通過常規(guī)切削和沖洗有效去除，殘存的感染微生物通過側副根管向牙周組織擴散，導致根管治療失敗[5-6]。
2、根管感染程度
細菌在根管系統(tǒng)中生存模式復雜，對感染控制效果影響很大[3]。不同根管內細菌生存方式不同，主要取決于根管感染的程度。在非感染根管，細菌可能僅以游離方式存在；而在感染根管，細菌常見的存在模式不僅呈游離態(tài)，還主要有生物膜。組成及結構復雜的生物膜常常緊密附著于根管壁甚至延伸到根尖外，對沖洗液或其他抗菌劑（如抗生素、氫氧化鈣等）的敏感性低而耐藥性強[7]，簡單沖洗不能有效去除。并且，細菌可以侵入并定植于牙本質小管內200~1 500 μm深度，從而躲避清理[8]。因此，選擇不同力度的感染控制措施前應該正確評估根管感染程度。一般來說，牙髓活性與根管感染狀態(tài)及根管治療成功率密切相關，活髓牙根髓常存在活力，感染較輕，治療成功率相對較高[9]；牙髓壞死和根尖周骨質發(fā)生吸收的患牙，根管感染嚴重，根尖周病損與根尖存在細菌的可能性成正相關[1,9]；髓腔暴露于口腔的患牙，因唾液中細菌的數(shù)量超過1×1010 CFU·mL-1，會極大加重根管內感染；有竇（瘺）道的患牙，常存在根尖外感染，表明根管內感染已延續(xù)到根尖外，導致感染控制的復雜化[1-2]。
本文參考第四版《牙體牙髓病學》、第五版《Endodontics：Principles and practice》并結合大量臨床實踐經驗提出“根管感染分級”概念，將根管按初診時的感染程度分為四級，級數(shù)越高，根管感染程度越嚴重，感染控制越困難，即感染程度：Ⅳ級>Ⅲ級>Ⅱ級>Ⅰ級，具體見表1。判斷根管感染等級時應按表1由下往上核對，以更高等級的感染為準。應當指出的是，感染分級由根管本身的感染狀態(tài)及程度決定，分級越高，感染越嚴重，細菌的生存方式可能更復雜，形成生物膜的可能性越高，細菌侵入牙本質小管深度增加的可能性更大，感染控制越困難，在預備過程中需要更強更嚴格的感染控制措施。
3、根管預備過程中的物理切削
根管預備的本質是清理和成形，成形可為沖洗與充填提供空間，清理可加強感染控制，二者相輔相成。預備過程由于包含機械切削，具有一定的清理效果，有助于感染控制。根管預備及消毒過程中，為完成感染控制目標而進行的機械預備操作稱為成形手段（或切削手段，因為根管成形所產生的感染控制效果通過切削完成），成形效果主要取決于擴銼號數(shù)、器械錐度及器械種類的選擇。
根管成形的標準化由來已久，大多規(guī)定主尖銼需比初尖銼大2~3號，后來有學者開始意識到人為規(guī)定根尖預備大小的局限性與機械性，但仍未能將其統(tǒng)一化，因為不能單純地將成形的物理目標當作核心任務，成形只是實現(xiàn)感染控制目標的途徑和手段之一。根管清理的結果具有不確定性且基線很難保持一致，盡管關于根管成形的標準化操作指南尚未形成，由于其結果具有確定性與可比性，且易保持基線一致，因此仍被用作感染控制效果的重要評價指標之一[10-11]。本文首次將根管感染分級標準制定成表（表1），當選擇感染控制措施時應提前評估感染等級，采取相應的感染控制方案。等級越高的根管感染越嚴重，感染控制越難，需去除的感染牙本質層更厚，對根管預備和消毒的要求更高。
3.1 根尖預備的直徑大小
根尖直徑預備的大小取決于主尖銼號數(shù)。較小的根尖預備可減少預備失誤，而較大的根尖預備能加強根管清理[12]，減少細菌量，但增大削弱根尖結構的風險，可能導致側穿及抗折性能降低。根尖大小及其預備技術的選擇爭論已久，有學者[10-11]建議主尖銼的選擇應取決于牙位，但即使在相同牙位主尖銼號數(shù)的選擇上仍未達成共識。
然而，根管預備強調實現(xiàn)感染控制目標，成形只是控制感染的手段之一，而非最終的本質性目標，故根尖預備直徑的大小應取決于根管感染的程度。不同等級的根管實現(xiàn)感染控制目標的難度不一，例如，去齲未盡穿髓的下前牙根管屬于Ⅱ級根管，感染控制目標在于去除可能進入根管的少數(shù)浮游菌，容易實現(xiàn)，成形要求滿足沖洗及充填需求即可；而伴根尖周暗影的再治療后牙屬于Ⅲ級根管，根管嚴重感染甚至可能存在根尖外感染，需去除更厚的感染牙本質層，該根管的終末預備號數(shù)可能還會大于前者。因此，主尖銼號數(shù)（即根尖直徑）的選擇不應拘泥于牙位及初尖銼的直徑大小，而應該以感染控制目標的實現(xiàn)為主，術前應正確評估感染等級，制定相應的感染控制方案后選擇合適的擴銼號數(shù)。只要能在控制感染的基礎上成形根管，形成根尖止（基）點，該根尖孔直徑就是合適的。嚴重感染的Ⅳ級根管可通過“輕微過度”預備和成形以及適當加大擴銼號數(shù)來加強感染控制。
3.2 根管預備的錐度大小
現(xiàn)有器械錐度從0.02到0.12不等，尚無證據表明何種錐度具有最佳清理效果。需要指出的是，根管預備過程中不同器械錐度選擇的出發(fā)點應該是根管感染控制的需求，它反映的是器械在某個長度上的橫截面直徑大小，本質上仍屬于“直徑性”概念，因此，預備中應將錐度和根尖直徑兩個概念結合起來理解，共同發(fā)揮器械的物理清創(chuàng)功能。部分研究顯示，大錐度器械對根管中上段的清創(chuàng)效果更好，即使采取較小的根尖直徑，它也能因為隨長度快速增加的直徑完成對根管中上段的有效清理。在感染較嚴重的Ⅲ、Ⅳ級根管可適當采取大錐度預備加強感染控制，但同時也要考慮到剩余牙體組織量，防止牙體抗折性能不足、帶狀穿孔或側穿等并發(fā)癥。
3.3 新型鎳鈦系統(tǒng)的使用
傳統(tǒng)機用鎳鈦銼與手工銼相比優(yōu)勢主要在于良好的安全性，能減少預備過程中多種并發(fā)癥的發(fā)生，且在規(guī)則形態(tài)根管的預備效率較高。然而，大多數(shù)根管形態(tài)不規(guī)則和（或）存在峽部、鱗狀突起等特殊解剖結構，傳統(tǒng)器械很難較好地清理這些區(qū)域。the Self-Adjusting File（SAF）、XP-endo finisher（XPF）、XP-endo Shaper（XPS）、TRUShape等多種新型鎳鈦系統(tǒng)的問世在一定程度上解決了該問題。SAF在國外已有近10年的使用歷史，它由無核中空的鎳鈦器械壓縮而成，可調節(jié)適應任何橫斷面的根管壁，配合pre-SAF可很好地清理與成形橢圓根管[13]，尤其在扁橢圓形根管。另外，SAF中空的圓管有利于預備過程中連續(xù)沖洗根管，及時帶走預備產生的碎屑，防止根管堵塞，并在根尖區(qū)的清理效果優(yōu)于其他鎳鈦系統(tǒng)[14]。XPF與XPS采用特殊鎳鈦合金MaxWire制作而成，擁有良好的形態(tài)記憶功能，在根管內體溫條件下能頻繁膨脹和收縮以清理和成形根管。XPF型號為25/0.00，根尖尺寸較小，無錐度，對根管牙本質壁切割影響最小，能更靈活而安全地預備其他器械難以到達的根管解剖區(qū)域，還適用于去除根管內充填物（如牙膠尖、氫氧化鈣、抗生素等）和提高沖洗液的沖洗效率。XPF與XPS適用范圍極廣，可在任何器械預備根管（至少#25）后作為清理根管難到達區(qū)的補充手段使用，如此聯(lián)用程序被稱作聯(lián)合技術，可減少各器械單獨使用的缺點，提高成形和清理效率[15]。
4、根管預備過程中清理措施
根管預備及消毒過程中為完成感染控制目標而進行的非機械預備操作稱為非切削手段或清理措施，包括化學沖洗、超聲與聲波、激光等。
4.1 化學沖洗
化學沖洗對感染控制至關重要，豐富的沖洗可帶走機械預備動作產生的碎屑[16]，常用的沖洗液有次氯酸鈉、氯己定、MTAD、QMix等。次氯酸鈉是最常用的沖洗液，可機械性沖洗碎屑，溶解牙髓及壞死組織，具有一定的抗菌性能及潤滑性能[17]。然而，次氯酸鈉需接觸組織才能發(fā)揮作用，這可能會限制其對根管系統(tǒng)內所有區(qū)域的消毒效果。QMix是一種較新的沖洗劑，它與6%次氯酸鈉對根管內糞腸球菌細菌的殺滅效果相似，均強于1%或2%次氯酸鈉溶液[18]。影響沖洗效果最主要的因素是沖洗液的量，而非沖洗液的種類[19]，因此與其在沖洗液的選擇上大費周折，不如增加沖洗液的使用量來加強根管清理和消毒效果。適當加熱沖洗液能提高沖洗效率，超聲、激光、部分新型鎳鈦刮蹭銼（如XPF、XPS）即能通過提高根管內溫度來加強沖洗液的沖洗效果，超聲還能通過增加次氯酸鈉向根管壁的滲透深度促進清除牙本質小管內更深處的細菌。沖洗液在根管內的停留時間也對消毒效果有影響，一般建議細菌暴露于沖洗液至少1 min并采用間歇性多次沖洗。
4.2 超聲與聲波
聲波與超聲都能在根管消毒和提高沖洗效率方面發(fā)揮重要的輔助和補充作用，對器械無法到達的根管解剖部位有一定的清理效果[20]。聲波對根管消毒影響的研究較少，超聲由于被普遍證明清除根管碎屑優(yōu)于聲波和單獨沖洗液沖洗而研究較多。超聲與化學沖洗結合已經被證明可大大增加根管消毒的效果，具體作用機制尚未完全明確，主要有空穴效應、微聲流效應、化學效應、熱效應等觀點，空穴效應和微聲流效應被認為是超聲滅菌的主要機制。超聲蕩洗結合化學沖洗的方法能更好地控制根管感染，促進組織愈合。
4.3 激光
目前CO2、Nd:YAG、二極管及鉺激光等技術已經獲得較好的臨床療效，其中Nd:YAG激光在抗菌性能上表現(xiàn)優(yōu)異，研究最多[21]。激光主要通過熱效應破壞細菌細胞壁結構發(fā)揮滅菌作用，對革蘭陽性菌的殺滅作用更佳。當激光與次氯酸鈉等沖洗液聯(lián)用時，可以通過二次空穴效應和震蕩作用促進次氯酸鈉向牙本質小管層的滲透，從而加強根管消毒作用[4]。有研究[22]證實激光對根管根尖1/3的細菌生物膜有較好的清理作用。
此外，有研究表明光活化消毒（photo-activated disinfection，PAD）、抗菌光動力療法（anti-microbial photodynamic therapy，APDT）、臭氧等多種清理措施能加強感染控制效果。除人為減少感染因素，還應注意避免向根管內帶入更多細菌造成“醫(yī)源性根管感染”，建議全程使用橡皮障隔離，診間保持良好的冠封閉，可適當增加診間封藥的時間和次數(shù)。
根管治療的核心在于實現(xiàn)感染控制目標，而對預備成形的物理目標不應做過多要求，與傳統(tǒng)觀點不同的是，感染控制目標是建立在盡量減少根管內微生物的生物學觀點之上的，而不再單純強調物理成形目標，即成形只作為實現(xiàn)感染控制的手段之一。目前所有器械均無法對根管行徹底清創(chuàng)[23]，也沒有臨床證據及共識表明何種技術或器械的設計或類型具有顯著優(yōu)越性[3]。實際操作中還存在很多不確定因素，需考慮根管彎曲度、剩余牙本質厚度、牙體抗折性能等因素，不能盲目追求完全去除感染牙本質層厚度，可通過物理切削聯(lián)用多種清理消毒措施來加強感染控制。操作前應正確評估根管感染等級，選用合理感染控制方案，力求在感染控制前提下實現(xiàn)微創(chuàng)治療，最大限度保存牙體組織；高等級根管感染重，較難實現(xiàn)感染控制，在權衡與評估剩余牙體組織量后應適當加強預備成形手段（采用更大的根尖和錐度預備），并強烈建議有條件者采取盡量多的清理措施加強根管消毒；而對有復雜或特殊解剖結構的根管系統(tǒng)，可采取傳統(tǒng)銼與SAF、XPF、XPS等新型鎳鈦銼結合使用的聯(lián)合技術來控制難預備區(qū)的感染。可理解為感染控制目標是成形手段和清理措施之和，即感染控制目標=切削成形手段+清理措施，應視患牙具體情況用不同的成形與清理措施，只要最終這些手段之和足以實現(xiàn)感染控制即可。
本文首次依據根管感染等級提出不同感染狀態(tài)根管在預備過程中的感染控制方案。當選擇感染控制措施時應提前評估根管感染等級（表1），以選擇相應的感染控制方案。具體為：Ⅰ級根管與Ⅱ級根管分別為潔凈根管和非感染根管，感染控制難度低，重點在于防止向根管內帶入新的細菌，治療過程中應橡皮障隔離預防口腔細菌感染根管，機械器械預備僅需基本成形根管，滿足沖洗與充填要求即可；Ⅲ級和Ⅳ級根管為感染根管，根管深部已受感染，并可能伴尖周組織輕微感染，細菌可能已經以生物膜形式存在且致病力強于游離細菌，不僅應橡皮障隔離以防加重根管感染，還應大量沖洗根管[16]，可另適當增加沖洗液濃度和（或）采取超聲蕩洗等措施加強感染控制；嚴重感染根管感染范圍超出根管系統(tǒng)本身，細菌數(shù)量龐大，種類復雜，細菌及其代謝產物可滲透至牙本質小管深部，且細菌多以生物膜形式存在，對沖洗液及抗菌藥物的敏感性低，耐藥性強[7]，感染控制難度極大。應采取較高濃度的沖洗液或多種沖洗液交替使用以及超聲、激光等消毒措施，可“輕微過度”切削預備，即適當加大預備器械的號數(shù)和錐度，充分采取機械成形結合化學、超聲及激光等輔助手段來達到清理根管、控制感染的目的。
綜上所述，根管治療中應該以控制感染目標為主，影響感染控制的四大主要因素主要是根管系統(tǒng)解剖形態(tài)、根管感染程度、根管成形過程中的物理切削以及清理措施的選擇。正確評估根管感染等級后，應結合患牙實際情況（如根管感染等級、彎曲度、剩余牙本質厚度等）選擇不同強度組合的感染控制措施?？傊?，等級越高的根管感染越嚴重，感染控制難度越大，需去除的感染牙本質層更厚，對根管預備和消毒的要求更高。本文關于根管感染程度的分級以及各等級根管感染措施方案的建議不可避免地帶有一定的主觀性和經驗性，因此，僅能作為根管感染的分級與控制方案的參考和提示，最終操作指南仍依賴于將來大量的臨床隨機對照試驗的研究結果。盡管如此，臨床醫(yī)生都應知道目前根管預備面臨這四大挑戰(zhàn)，不同根管的感染程度不同，根管預備操作的核心應在于感染控制目標，并在實際臨床環(huán)境中加以運用。
[參考文獻]（略）
詳見《華西口腔醫(yī)學雜志》2018年12月第36卷第6期
