簡介：數(shù)字化技術(shù)在正畸中實(shí)施的障礙之一是獲取下頜骨保持在完全牙尖交錯位時的咬合細(xì)節(jié)。對患者進(jìn)行CBCT，并對患者咬合的牙齒模型進(jìn)行1次數(shù)字化掃描，可以獲得完整的咬合細(xì)節(jié)并生成2個模型，下頜骨處于正中關(guān)系位和最大牙尖交錯位。這篇文章的目的是描述這項(xiàng)技術(shù)。方法：入選受試者的正畸模型在最大牙尖交錯位時數(shù)字化。他們在CBCT成像之前，先戴著原始2mm厚的合板。在CBCT狀態(tài)時，將下頜骨與顱骨的其余部分分開，并且將最大牙尖交錯位時的數(shù)字化牙齒模型定位在顱骨模型上。然后通過牙齒表面作為指導(dǎo)將分離的下頜骨模型定位在下頜牙列上。結(jié)果：呈現(xiàn)兩個CBCT模型：原始掃描最小牙尖分離位，并且構(gòu)建最大牙尖交錯位。結(jié)論：將數(shù)字化技術(shù)用于正畸可以獲得重要的咬合細(xì)節(jié)，同時不會給患者額外的CBCT輻射劑量。 

    在正畸中錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）和聯(lián)合數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)極大地改變了當(dāng)代的患者治療和他們成果的未來展望。由于CBCT揭示了關(guān)于診斷，治療計(jì)劃，生物力學(xué)概念方面的信息，最重要的是，通過疊加治療前和治療后的狀態(tài)來評估治療結(jié)果，所以它的有效性再怎么強(qiáng)調(diào)也不過分。

然而，CBCT成像也具有較大的限制：有限的分辨率，牙體組織的不準(zhǔn)確表現(xiàn)，以及當(dāng)患者在咬合位或者完全牙尖交錯位CBCT掃描時，上頜骨和下頜骨牙齒之間發(fā)生的混合（圖1）。 這種混合使上頜骨與下頜骨牙齒的自動分離復(fù)雜化，并且由于咬合解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)的不準(zhǔn)確而使人工分離變得困難。

圖1. 在CBCT中咬合時上頜牙齒和下頜牙齒咬合面的混合和咬合細(xì)節(jié)的喪失。

    在文獻(xiàn)中發(fā)表的一些嘗試已經(jīng)為這個問題提供了解決方案。建議在三維（3D）采集和模型制作之前在上頜骨中植入3枚微型螺釘，作為將上頜骨和下頜骨石膏模型集合到顱骨狀態(tài)中的參考點(diǎn)。已經(jīng)報(bào)道了的有在患者牙尖不接觸成像過程的附著在夾叉和面弓轉(zhuǎn)移系統(tǒng)上的半球，基準(zhǔn)標(biāo)記以及在成像過程中佩戴牙合夾板，以及“雙重”CBCT掃描。雖然這些努力是有希望的，但它們比日常CBCT診斷掃描更適合于研究工作。

    最近發(fā)表了一項(xiàng)技術(shù)，該技術(shù)為最小牙合間分離患者的CBCT成像提供了一個更實(shí)用的方案。雖然這種技術(shù)通過使用牙合板將上頜牙列與下頜牙列分離，并且產(chǎn)生精確的咬合細(xì)節(jié)，但它具有在牙合分離時下頜骨成像的缺陷。因此，本文的目的是開發(fā)一種改良的，簡單的，適用的和性價比高的方案，其中1次CBCT掃描最小牙合間分離的顱骨和患者的1次數(shù)字化成像可以生成下頜骨處于牙合分離的虛擬顱骨并允許將下頜骨回到其最大牙尖交錯位。

材料和方法

    患者的上頜骨和下頜骨研究模型在最大牙尖交錯位時確定和數(shù)字化（圖2，A），作為咬合指導(dǎo)（咬合指導(dǎo)）。該數(shù)字化咬合指導(dǎo)在齦緣周圍進(jìn)行數(shù)字化修剪，以便在CBCT掃描上可以更好得可視化（圖2，B）。

圖2. A，咬合時對象研究模型的右側(cè)舌側(cè)視圖掃描將作為未來指導(dǎo);該指導(dǎo)稍后用于將懸浮的下頜骨配對到修剪的上頜骨;B，左側(cè)舌側(cè)視圖的數(shù)字化修整牙合引導(dǎo)。

    在CBCT成像之前，使用物理下頜石膏模型制造牙合板（圖3中的A）。原始2毫米厚的透明薄板在下頜骨模型上熱成形。然后修剪薄板以覆蓋下頜前牙區(qū)，起自牙齦邊緣而終止于雙側(cè)尖牙的遠(yuǎn)中面（圖3，B）。

圖3. A，熱成型薄板的3D模型; B，薄板口內(nèi)試戴。

    在CBCT成像的一段時間內(nèi)，將這個部分薄板放置在前牙上，要求患者習(xí)慣自己的牙齒直到與相對的上頜牙齒發(fā)生接觸。這使得上頜和下頜牙齒之間存在1mm的間隔。沒有下頜偏離或突出應(yīng)該保證下頜的正中關(guān)系。檢查尖牙的關(guān)系，以及上下中線的是否重合。然后對患者進(jìn)行掃描（圖4）。

圖4. 存在1mm間隔的咬合夾板的3D模型，咬合面之間的最小間距以保存咬合解剖細(xì)節(jié)。

    在輸出的3D模型上，使用體內(nèi)軟件（Anatomage，San Jose，Calif）將下頜骨以最小的間隔從顱骨上分離（圖5）用于保留下頜骨的咬合細(xì)節(jié)，游離的下頜骨被保存（圖6，A）。同時，將沒有下頜骨的顱骨導(dǎo)出并保存（圖6，B）。

圖5. 在磨牙區(qū)域清晰顯示間隔并保留咬合細(xì)節(jié)的二維切片。

圖6. A，從整個3D模型上修剪的下頜骨; B，修剪的顱骨。

使用體內(nèi)軟件，第一次融合包括咬合導(dǎo)板在下頜牙齒上定位（圖7）。 圖8顯示了咬合導(dǎo)板和下頜骨（類似咬合導(dǎo)板/游離下頜骨）的完整定位。第二次融合涉及咬合導(dǎo)板的上頜牙齒與顱骨上的的上頜牙齒的定位（圖9）。除了原始的下頜骨最小牙尖分離的3D模型（圖10）之外，這將產(chǎn)生一個構(gòu)建好的下頜骨完全咬合的3D模型。

圖7. 咬合導(dǎo)板在從模型上修剪下的下頜骨上的定位程序。

圖8.  對游離下頜骨的咬合導(dǎo)板的完整定位。

圖9. 用導(dǎo)板將游離的下頜骨與修剪的顱骨定位。

圖10.在顱骨，導(dǎo)板和下頜骨定位之后，最大牙尖交錯位的最終模型。

討論

      CBCT的使用為正畸診斷，治療計(jì)劃和治療后評估開辟了新的途徑，并且肯定改善了當(dāng)前正畸給患者的方式。但是，CBCT技術(shù)需要進(jìn)行一些調(diào)整以從這種有前途的技術(shù)中提取最多的信息。

    如今，具有準(zhǔn)確的咬合細(xì)節(jié)是不可或缺的，特別是對于數(shù)字化診斷，正畸治療計(jì)劃，定制數(shù)字化正畸矯正器和正頜外科準(zhǔn)備的新應(yīng)用。為了滿足這些要求，CBCT應(yīng)該在牙尖分離時掃描。在患者口腔張開的情況下拍攝CBCT圖像有助于將上頜牙列從下頜牙列人工分離，并且甚至可以自動分離。如果CBCT掃描僅用于牙科測量，則此方法非常有用，因?yàn)樗鼤斐梢粋€變形的，不切實(shí)際的，不可測量的骨骼和面部軟組織的面貌。

    另一方面，對咬合的患者進(jìn)行成像是模仿患者臨床咬合情況的合理要求。不幸的是，這種技術(shù)會遮擋咬合細(xì)節(jié)并限制數(shù)字化牙科模型的使用。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，正畸和正頜手術(shù)計(jì)劃中準(zhǔn)確三維虛擬計(jì)劃的主要缺點(diǎn)和關(guān)鍵是患者虛擬3D模型中準(zhǔn)確可視化的咬合細(xì)節(jié)。

    平衡這兩種相反要求并利用這兩種技術(shù)的優(yōu)勢的挑戰(zhàn)導(dǎo)致了新方案的發(fā)明。 Swennen等人提出了雙CBCT掃描方案，用于生成具有準(zhǔn)確咬合和牙尖交錯數(shù)據(jù)的顱骨模型。該技術(shù)涉及對患者的兩次CBCT成像；一個患者處于咬合狀態(tài)，另一個上頜牙齒和下頜牙齒分開，隨后是自動連續(xù)的基于三維體素的剛性定位。除了在CBCT掃描期間病人不穩(wěn)定的可能性之外，該方案不符合ALARA原則。

    一個更實(shí)際的解決方案被報(bào)道了；采用已知最小厚度的熱成型夾板進(jìn)行CBCT成像。它在上頜骨和下頜骨牙齒的自動分離之間取得平衡，從而提供準(zhǔn)確的咬合細(xì)節(jié)并保留面部形狀。這是因?yàn)槲挥谏舷麻g隙內(nèi)的1mm的微小牙合間距而完成的。治療后可以模擬這種夾板厚度以促進(jìn)治療前和治療后的定位。這種最小張口的固有限制可能會影響準(zhǔn)確的頭影測量分析和與正常人群值的比較，特別是與下頜骨有關(guān)的測量。

    對于這篇文章，下頜骨回到由病人的數(shù)字化咬合導(dǎo)板引導(dǎo)的最大牙尖交錯位。雖然此技術(shù)使用基于界標(biāo)的剛性定位概念和患者的數(shù)字化模型，但仍可使用基于體素的定位方案。因此，可以從單個CBCT掃描生成2個顱骨模型：一種是最小牙尖分離的自動分離的下頜骨，另一種用于正畸診斷和治療計(jì)劃的處于最大牙尖交錯位的下頜骨。

    與基于三重CBCT掃描和三重定位方案相比，這種方法具有病人軟組織變形小的優(yōu)點(diǎn)，本研究的缺點(diǎn)是間隙區(qū)域內(nèi)面部軟組織基質(zhì)的微小變形。

結(jié)論

   對最小牙尖分離的患者進(jìn)行1次CBCT掃描和對咬合導(dǎo)板的掃描，可以產(chǎn)生新的下頜骨處于最大牙尖交錯位的CBCT模型，無需額外的放療量。

來源：浙一口腔正畸林軍