為什么經(jīng)常碰到擴(kuò)不通的根管？
當(dāng)根管銼不能進(jìn)入根管全長(zhǎng)，到達(dá)根尖狹窄處，就叫做根管堵塞。根據(jù)我的體會(huì)，根管堵塞的原因有很多：年老患者根管鈣化、深齲患牙或根面齲導(dǎo)致根管口修復(fù)性牙本質(zhì)形成、根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑、組織碎屑堆積，棉捻、紙捻、折斷器械粘固劑等充填材料堵塞根尖區(qū)等等，另外細(xì)小彎曲復(fù)雜根管，預(yù)備過(guò)程中形成臺(tái)階，通常也會(huì)有堵塞感。

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，我們做根管的臨床經(jīng)驗(yàn)也是還不夠的，所以應(yīng)當(dāng)在經(jīng)驗(yàn)積累的同時(shí)博覽群書(shū)，增長(zhǎng)才識(shí)。

遇到這種情況應(yīng)該怎么辦？
我談?wù)勎业捏w會(huì)，有些可能跟教科書(shū)專業(yè)文章等寫(xiě)的不一樣，但全是我自己的臨床體會(huì)，至少現(xiàn)在工作中我是這樣做的，其中只代表我個(gè)人觀點(diǎn)，大家可以各抒己見(jiàn)！多來(lái)探討。

以下方式對(duì)擴(kuò)通這類根管有幫助：

一，術(shù)前術(shù)中術(shù)后拍攝清晰不同角度的牙片（推薦數(shù)字化牙片）。
根尖片可觀察堵塞部位，深度，可能的根管彎曲方向等。術(shù)中術(shù)后的根尖片可以檢查是否側(cè)穿或可能形成側(cè)穿，可以不斷調(diào)整預(yù)備的方向。
當(dāng)然，數(shù)字化牙片主要是方便，可以進(jìn)行一些調(diào)整圖像明暗等的操作，普通的膠片大多數(shù)情況還是比數(shù)字片清晰的。膠片多次拍片成本比較高，而且洗片花時(shí)間（即使現(xiàn)在自動(dòng)洗片系統(tǒng)也要5min以上）。

由于X線片僅能反映二維重疊圖像，當(dāng)切削方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時(shí)則不易判斷，以不同角度的拍片可以幫助解決此類問(wèn)題。

二，根管口預(yù)備要充分。
尋找根管口我喜歡用 15#，20#銼，對(duì)于鈣化細(xì)小堵塞根管，用 08#，10#銼，還有根管探針，在 15#找不到或者不確定的時(shí)候是有幫助的，對(duì)于尋找根管口不是我這里討論的問(wèn)題。

開(kāi)髓孔預(yù)備要充分，開(kāi)髓之前一定去凈齲壞組織、無(wú)基釉和松動(dòng)的充填體等，盡可能形成根尖三分之一的直線通路，避免器械進(jìn)入根管時(shí)的冠部障礙，這點(diǎn)非常重要，美國(guó)的根管專家在中國(guó)講學(xué)也是這樣強(qiáng)調(diào)的，這點(diǎn)國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的專業(yè)人士得到認(rèn)可。

可先采用逐步深入根管銼預(yù)備法進(jìn)行根管上端的預(yù)備，使K銼能盡可能直的進(jìn)入到堵塞部位。另外，G.G.鉆對(duì)拉開(kāi)根管口和髓腔側(cè)壁以形成“直線通路”是很好的辦法。

這樣向下預(yù)備的時(shí)候就K銼的工作部分就不是堵塞部上方的根管側(cè)壁或者開(kāi)髓孔側(cè)壁。對(duì)于細(xì)小的彎曲根管“直線通路”是很有意義的（另外“直線通路”發(fā)現(xiàn)下切牙的唇舌向雙根管，以及根管充填都是也很有幫助的）。

三，好的完備的擴(kuò)大器械。
一定要有好的手用擴(kuò)大銼，“好的”，簡(jiǎn)單說(shuō)就是質(zhì)量好，比較新的，設(shè)計(jì)的合理，適合自己手感，號(hào)碼要齊全，對(duì)于細(xì)小彎曲或者堵塞根管,小號(hào)器械特別重要, 要備有15#以下器械。最好從6#，8＃，10?！?40＃都有。

還要注意器械會(huì)折舊，金屬疲勞，要檢查器械有無(wú)折斷,解螺紋等,損了舊了,不好用了就扔了,不要到器械斷根管里了才后悔。
堵塞細(xì)小的根管，可以反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管。15#無(wú)法擴(kuò)通的根管，試著使用 10#或者 8#的擴(kuò)大銼，你會(huì)發(fā)現(xiàn)其中相當(dāng)一部分可以擴(kuò)通。

有段時(shí)間，我手頭沒(méi)有＃15以下的擴(kuò)大銼，那段時(shí)間出現(xiàn)根管“擴(kuò)不通”的情況相對(duì)要多的多，我體會(huì)好的完備的器械對(duì)細(xì)小彎曲根管的預(yù)備作用太大了。

遇到這種病人，我現(xiàn)在會(huì)特意找?guī)赘碌?10#銼的來(lái)，有時(shí)需要廢好幾根才把根管弄通，器械消耗還是比較大的。有幾次是換上 #10銼再預(yù)彎尖端2~3毫米，根據(jù)X線片估計(jì)根管彎曲走向，小角度的小心細(xì)致的向根尖部旋轉(zhuǎn)，突然覺(jué)得銼的尖上跟 15#手感不一樣了，有了一點(diǎn)卡住的感覺(jué)。這種情況希望就大增，也證明這個(gè)根管是比較彎曲的，一般這樣就可以再備下去了。

在使用根管銼的時(shí)候，了解各種根管銼正確的使用方法也時(shí)很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋轉(zhuǎn)，限制旋轉(zhuǎn)多少度，根管銼上蘸根管潤(rùn)滑劑……另外，注意使用中的一些問(wèn)題，如：根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管；根管銼不可過(guò)度旋轉(zhuǎn)或用力；預(yù)備根管一定要在濕潤(rùn)的條件下進(jìn)行;等等。

四，擴(kuò)大銼的預(yù)彎。
小號(hào)擴(kuò)大銼＋尖端3~4mm一定的預(yù)彎，這點(diǎn)對(duì)預(yù)備彎曲根管很有幫助，預(yù)彎小號(hào)器械能通過(guò)堵塞部，可以以2-3mm小距離提拉把彎曲（可能是肩臺(tái)）處擴(kuò)順暢，然后就采用逐步深入根管銼預(yù)備法，#15能進(jìn)去一般就沒(méi)問(wèn)題了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！銼的尖端蘸上含EDTA的根管潤(rùn)滑劑有明顯幫助。鎳鈦銼彈性很好,就不用預(yù)彎了。

五，關(guān)于鎳鈦器械。
鎳鈦銼對(duì)細(xì)小(非堵塞)根管的預(yù)備也是比較有用的，我理解，某種意義上講，鎳鈦器械最大的貢獻(xiàn)是：用于后牙彎曲根管的預(yù)備和提高根管預(yù)備的效率，以及更好的根管成型。

六，關(guān)于超聲根管預(yù)備
我們知道在下頜第2 磨牙"C"形根管的較常見(jiàn)，還有其他一些復(fù)雜的根管，用我們通常的擴(kuò)大銼很難做到很好的預(yù)備，在國(guó)內(nèi)外的很多研究中，超聲根管預(yù)備被認(rèn)為是這類根管預(yù)備的較理想方法，同時(shí)根充也用垂直加壓熱注射來(lái)替代使用普遍的測(cè)壓技術(shù)，這樣確實(shí)可以取得比較好的效果。

七，EDTA（乙二胺四乙酸二鈉鹽飽和溶液）對(duì)鈣化堵塞細(xì)小的根管擴(kuò)通有幫助。
我一般是小號(hào)擴(kuò)大銼配合EDTA沖洗，有時(shí)一個(gè)病人弄得太長(zhǎng)時(shí)間了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者紙尖＋小棉球＋EDTA封藥2～3天復(fù)診，務(wù)必使EDTA液體接觸堵塞根管的工作部分。
另外，EDTA用作根充前對(duì)預(yù)備后根管的處理，可以起到清除根管壁上的玷污層的作用。

八，大量的根管沖洗。
沖洗意義太大了，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管前應(yīng)用酒精棉球清潔。我剛說(shuō)過(guò)EDTA沖洗，本身雙氧水沖洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2進(jìn)行根管沖洗的，一擴(kuò)一沖，雙氧水味道不是很好，建議大家使用橡皮障。

我發(fā)現(xiàn)，用橡皮障隔濕并不像我們課本上說(shuō)的會(huì)比用棉卷耽誤時(shí)間，相反大量的沖洗液讓病人吐來(lái)吐去，或者棉卷?yè)Q來(lái)?yè)Q去，那樣才浪費(fèi)時(shí)間呢，熟練的醫(yī)生1分鐘足矣上好橡皮障。

同時(shí)，根管潤(rùn)滑劑在每次擴(kuò)大銼進(jìn)去前尖端帶一點(diǎn)，可潤(rùn)滑根管，預(yù)備的時(shí)候它應(yīng)該有功勞。
次氯酸鈉是現(xiàn)在公認(rèn)最有效的沖洗液，不過(guò)因?yàn)槠鋵?duì)黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔濕的情況下使用。橡皮障隔濕以及大量的沖洗對(duì)減少診間疼痛和提高療效是用幫助的，而且現(xiàn)在流行和倡導(dǎo)一次性根管治療，橡皮障是很重要的，相信會(huì)得到更多的推廣。另外，橡皮障可以減少診室空氣污染從而保護(hù)術(shù)者，等等。

要特別記住，不要在干燥情況下預(yù)備根管，要多沖洗，而且沖洗方法要得當(dāng)！

九，各種方法結(jié)合應(yīng)用。
我講的上面這些其實(shí)在臨床中不應(yīng)該是這樣分開(kāi)來(lái)的，根管銼怎么用，沖洗等等都是應(yīng)該有機(jī)結(jié)合的。這樣對(duì)你的工作有幫助，甚至我們還可以創(chuàng)造發(fā)現(xiàn)更多的好辦法用來(lái)推廣。

十，你一定要有耐心，細(xì)心。
耐心很重要，有的時(shí)候確實(shí)是要慢慢來(lái)，你有時(shí)間嗎，病人有時(shí)間嗎？如果想做個(gè)好醫(yī)生，就應(yīng)該對(duì)病人負(fù)責(zé)，跟病人講清楚，獲得他的配合，在這種根管上磨掉點(diǎn)時(shí)間獲得好的療效是值得和應(yīng)該的。

當(dāng)然時(shí)間寶貴，你應(yīng)該和病人權(quán)衡一下，同時(shí)必須獲得患者的理解，所以遇到這種難弄的根管我們跟病人交流很重要。

關(guān)于塑化治療
大家都談到塑化治療，其實(shí)我是不主張用的。先拋開(kāi)塑化治療的預(yù)后不談，如果根管存在，只是細(xì)小，那完全是可以預(yù)備好的，用不著塑化液來(lái)治療，直接根充好了。
如果堵塞得厲害，像教科書(shū)描繪的，塑化液可以滲透到器械進(jìn)不到的角落，這點(diǎn)我很是懷疑，由于液體表面張力，術(shù)者操作等原因，是否確實(shí)能將塑化液完全導(dǎo)滿根管，還能進(jìn)入器械達(dá)不到的地方，我看未必。

我沒(méi)有做過(guò)試驗(yàn)，也還沒(méi)從文獻(xiàn)上找到說(shuō)服自己的理由，值得懷疑的東東我一般是不弄的，不能首先騙騙自己再騙病人啊?。ńㄗh在稍有條件的單位都應(yīng)該淘汰塑化治療，目前很少人在從事塑化的研究，這方面講也說(shuō)明大家已經(jīng)在將此治療留給歷史）
再有，塑化治療的預(yù)后。不少做過(guò)治療后還有根尖周炎癥狀前來(lái)求診的病人，當(dāng)我們進(jìn)行根管再治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)由于做過(guò)塑化而造成了根管的堵塞。塑化治療失敗的情況我們經(jīng)常能碰到，難道不應(yīng)該吸取些教訓(xùn)嗎？塑化的根管確實(shí)很難掏，遇到這種病人是比較頭疼的。

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