李承浩   李精韜   石冰

口腔疾病研究國家重點實驗室華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)）成都 610041

[摘要] 腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，外科手術(shù)的目的是盡可能在關(guān)閉裂隙的同時恢復(fù)良好的語音閉合功能，同時因為腭裂手術(shù)具有手術(shù)視野小，涉及重要血管神經(jīng)，以及需要精細(xì)的肌肉解剖的特點，手術(shù)有一定的風(fēng)險，因此如何更好地讓年輕醫(yī)師快速掌握腭裂手術(shù)基本要領(lǐng)，提高手術(shù)技能，成為擺在青年醫(yī)師培養(yǎng)中亟待解決的問題。筆者經(jīng)過多年思考和評估建立的一種豬舌腭裂整復(fù)模擬手術(shù)模型，為豐富腭裂手術(shù)教學(xué)提供一種新的手段。

[關(guān)鍵詞] 腭裂整復(fù)術(shù)；手術(shù)；模型

腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，外科手術(shù)是重建其形態(tài)和恢復(fù)腭咽閉合功能的主要手段。重建手術(shù)涉及軟腭的肌肉解剖與重建，軟腭的延長，以及裂隙的封閉等重要步驟。手術(shù)后常見的并發(fā)癥包括軟腭延長不充分，形態(tài)不對稱，肌肉解剖不精確或損傷過大等。隨著對腭裂整復(fù)技術(shù)的研究和患者語音功能康復(fù)的需要，實施腭裂手術(shù)的年齡越來越小，目前國際大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可腭裂整復(fù)最佳手術(shù)年齡為出生后6~8個月，而且術(shù)式越來越精細(xì)，伴隨的手術(shù)風(fēng)險愈來愈高。另一方面，患者及家屬在醫(yī)療活動中維權(quán)意識意明顯提高，對手術(shù)效果的高要求，使初學(xué)者手術(shù)的機(jī)會相對減少。如何讓年輕醫(yī)師快速掌握腭裂手術(shù)基本要領(lǐng)，提高手術(shù)技能，成為擺在青年醫(yī)師培養(yǎng)中亟待解決的問題。根據(jù)多年的比較與摸索，筆者終于發(fā)現(xiàn)新鮮豬舌是一種較為理想的腭裂模擬手術(shù)模型，經(jīng)過試驗該模型可以初步為臨床帶習(xí)腭裂手術(shù)和年輕醫(yī)師熟練技藝提供很好的手術(shù)訓(xùn)練?，F(xiàn)介紹如下。

1 材料和方法

1.1 材料

新鮮豬舌，自制固定器，腭裂整復(fù)術(shù)常用器械（15號小圓刀片、持針器、眼科小組織剪、線剪、齒鑷），5-0絲線。

1.2 方法

將豬舌舌體后1/3去除保留中前份長約15 cm,將舌體中份固定于固定器（固定器高約5 cm模仿咽腔深度）上，前份8 cm懸空固定器前（模仿軟腭長度），沿舌體中線自舌尖向后剖開約5 cm長度切口，貫穿舌體來模仿腭裂，自此模型制備完畢（圖1）。

1.2.1 術(shù)式模擬按照經(jīng)典Furlow腭裂整復(fù)術(shù)式操作，分別在豬舌模型裂隙兩側(cè)做口腔瓣（圖2A），依序建立裂隙鼻腔瓣（圖2B），將鼻腔瓣Z形交叉縫合（圖2C），封閉口腔瓣（圖2D）。

1.2.2 數(shù)據(jù)模擬為了簡單評估手術(shù)整復(fù)模型，筆者選擇了10名學(xué)員進(jìn)行Furlow模擬手術(shù)，根據(jù)臨床評估要求對涉及參數(shù)進(jìn)行評估，分別測量了裂隙的寬度、術(shù)前軟腭長度和術(shù)后軟腭長度。

2 結(jié)果

由表1可見，腭裂模型寬度、腭裂模擬手術(shù)前軟腭長度、腭裂模擬手術(shù)后軟腭的長度和軟腭延長的數(shù)據(jù)。軟腭的平均延長率為21.5%，與手術(shù)平均延長結(jié)果32.5%類似（表2）。結(jié)果顯示，組織延長情況根據(jù)裂隙寬度和口鼻腔組織瓣大小而發(fā)生變化，基本符合臨床規(guī)律，因此基本可以用來為青年醫(yī)師培養(yǎng)進(jìn)行模擬腭裂整復(fù)術(shù)的訓(xùn)練。

腭裂是高發(fā)并具有嚴(yán)重影響的先天畸形，因此如何更有效的封閉裂隙，精細(xì)的解剖復(fù)位相應(yīng)組織移位，最大限度地恢復(fù)患兒的語音功能，是外科醫(yī)師努力的目標(biāo)，但這一切的前提是手術(shù)醫(yī)師對腭裂手術(shù)理念的深刻理解和相對純熟的技藝。隨著腭裂整復(fù)手術(shù)的精細(xì)化程度的提高，及手術(shù)風(fēng)險的增加，手術(shù)視頻，臨床見習(xí)、實習(xí)以及尸體解剖教學(xué)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在手術(shù)教學(xué)的需要，迫切需要一種簡易實用的替代模型來為年輕醫(yī)師的快速成長提供幫助，同時豐富手術(shù)教學(xué)模式；然而瀏覽國內(nèi)外報道，腭裂模型多為小動物機(jī)制研究模型，大動物臨床生長發(fā)育模型，鮮見對腭裂整復(fù)術(shù)替代模型的思考，更何況具體的教學(xué)模型設(shè)計。

手術(shù)教學(xué)類模型因一次性，高使用頻率，所以應(yīng)該具備取材方便，價廉易得的特點，同時手術(shù)模型的外觀和質(zhì)地應(yīng)該盡可能接近實際手術(shù)情況，具有高仿真程度。因為腭裂整復(fù)術(shù)的關(guān)鍵在于腭帆提肌精細(xì)解剖或者功能性重建[1-2]，所以尋找適宜的肌肉替代組織是關(guān)鍵?；诙嗄甑乃伎己吞剿髟囉?，評估豬舌體組織因為具有上述特點能夠很好地模擬腭部肌肉組織，筆者早期開發(fā)在橡皮手套上模擬唇腭裂手術(shù)的方法沿用至今，但與新鮮豬舌相比較，無論質(zhì)感還是仿真度均差于后者；因此，利用豬舌建立上述腭裂整復(fù)模擬手術(shù)模型。同時，在模式的試用過程中，筆者分別對目前腭裂整復(fù)常用術(shù)式，包括蘭式手術(shù)、Sommerlad手術(shù)、furlow手術(shù)，進(jìn)行了模擬，利用該模型進(jìn)行了蘭式手術(shù)雙側(cè)黏骨膜瓣分解，Sommerlad手術(shù)中腭帆提肌的精細(xì)解剖重建，以及Furlow手術(shù)中雙向瓣的使用中口鼻腔瓣的切口設(shè)計、旋轉(zhuǎn)、移位與縫合的模擬，基本能夠滿足設(shè)計的需要，能夠從術(shù)式的選擇、手術(shù)技巧和手術(shù)中空間立體思維的培訓(xùn)提供幫助。

經(jīng)過學(xué)員試用評估，該模型能夠用于目前常用腭裂整復(fù)術(shù)的術(shù)式練習(xí)，臨床仿真程度高，對于促進(jìn)學(xué)員和年輕醫(yī)師對腭裂手術(shù)理論和術(shù)式的理解有著明顯的幫助，同時能夠快速提高手術(shù)的熟練程度，縮短年輕醫(yī)師的成長時間，初步滿足目前手術(shù)教學(xué)的需要?；谝陨弦呀?jīng)呈現(xiàn)的優(yōu)勢，筆者認(rèn)為豬舌腭裂整復(fù)模擬手術(shù)模型是一種新穎、簡單、實用的腭裂整復(fù)術(shù)練習(xí)替代模型，可以初步為臨床帶習(xí)腭裂手術(shù)和年輕醫(yī)師熟練技藝提供很好的練習(xí)途徑，同時豐富了現(xiàn)有手術(shù)教學(xué)模式，應(yīng)該值得推薦和推廣。

4 參考文獻(xiàn)（略）

本文發(fā)表于《國際口腔醫(yī)學(xué)雜志》20116年43卷第期：500-503.