摘要：疼痛是較為常見(jiàn)的拔牙術(shù)后并發(fā)癥，可以分為拔牙后反應(yīng)性疼痛、局部感染引起的疼痛以及干槽癥，其中干槽癥引起的疼痛最為劇烈。拔牙術(shù)后疼痛的治療主要以止疼為主，對(duì)于較為輕微的疼痛，口服止疼藥物即可達(dá)到目的；而對(duì)于較為嚴(yán)重的疼痛，拔牙窩內(nèi)充填止疼材料可明顯減輕患者疼痛，提高其生活質(zhì)量。文章依據(jù)導(dǎo)致拔牙術(shù)后疼痛的原因不同，分類闡述拔牙術(shù)后疼痛的治療及預(yù)防，同時(shí)對(duì)拔牙窩內(nèi)放入的止疼材料的種類和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，為該并發(fā)癥的防治提供參考。

關(guān)鍵詞：牙拔除術(shù)；止疼；材料

疼痛是牙拔除術(shù)后最為常見(jiàn)，也是患者最為恐懼和苦惱的并發(fā)癥。據(jù)其原因不同，拔牙術(shù)后疼痛可分為拔牙后反應(yīng)性疼痛、局部感染引起的疼痛、干槽癥以及其他原因所致的疼痛。每種疼痛的預(yù)防及處理方法不盡相同，其中牙槽窩充填材料在上述多種拔牙術(shù)后疼痛的預(yù)防和處理過(guò)程中均起到重要作用。

1，拔牙后反應(yīng)性疼痛        

一般牙拔除術(shù)后，常無(wú)疼痛或僅有輕度疼痛，通常不需要特殊處理。但拔牙術(shù)后創(chuàng)傷較大，特別是下頜阻生第三磨牙的拔除，術(shù)后24 h內(nèi)常會(huì)出現(xiàn)疼痛，雖疼痛程度因人而異［1-2］，但一般6 ~ 8 h達(dá)疼痛的高峰［3-4］。究其原因無(wú)外乎損傷相關(guān)因素刺激神經(jīng)末梢、過(guò)大拔牙創(chuàng)暴露神經(jīng)末梢及局部過(guò)度腫脹壓迫神經(jīng)［5］。

1.1損傷相關(guān)因素刺激神經(jīng)末梢    

拔牙創(chuàng)傷刺激神經(jīng)末梢（傷害性感受器），經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)系統(tǒng)（脊髓）傳遞至大腦，引起疼痛感覺(jué)；手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)誘發(fā)術(shù)后早期炎性反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞黏附，持續(xù)釋放白介素、腫瘤壞死因子、前列腺素等炎性因子，刺激神經(jīng)末梢，也會(huì)引起疼痛［6］。這類疼痛常發(fā)生于局麻藥物作用消退后，術(shù)后早期較為明顯，多為鈍痛，一般于2 ~ 3 d后逐漸減輕。術(shù)前預(yù)防性口服非甾體類藥物［4，7-8］，術(shù)后24 h內(nèi)冰敷等處理可有效減輕拔牙術(shù)后疼痛。非甾體類藥物品種繁多，包括乙酰水楊酸鹽類（如阿司匹林）、非乙?；畻钏猁}類（如水楊酸鎂、二氟苯水楊酸、雙水楊酸酯）、非水楊酸鹽類（如布洛芬、消炎痛、雙氯滅痛、芬洛芬）等。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)洛索洛芬鈉在預(yù)防和治療拔牙后疼痛方面的效果較好，但需特別強(qiáng)調(diào)的是一定要預(yù)防性使用，即術(shù)前便首次服用，此后，每隔8 h口服1次，每次1粒（對(duì)于疼痛特別劇烈者可增加到每次2粒），持續(xù)2 d。

1.2 過(guò)大拔牙創(chuàng)暴露神經(jīng)末梢    

過(guò)大的拔牙創(chuàng)（如上、下頜磨牙）血塊易分解脫落，使牙槽骨壁上的神經(jīng)末梢暴露，受到外界刺激，引起疼痛［5］。此類疼痛應(yīng)以預(yù)防為主，即拔牙術(shù)后即刻將膠原塞、可吸收明膠海綿、膠質(zhì)銀止血明膠海綿等（圖1）填入牙槽窩內(nèi)，以屏蔽口腔中異物的落入，避免局部刺激的發(fā)生。其中，膠原塞不但外形符合一般拔牙窩從入口向根部收緊、縮小的構(gòu)型，便于拔牙窩填充操作（圖2），而且具有促進(jìn)止血及成骨誘導(dǎo)促進(jìn)拔牙窩愈合的作用。因此，在臨床備受青睞。

1.3局部過(guò)度腫脹壓迫神經(jīng)    

拔牙創(chuàng)傷引起的出血及炎性反應(yīng)引起的組織滲出增加等原因常會(huì)導(dǎo)致拔牙術(shù)后局部腫脹［6］。若手術(shù)創(chuàng)傷大（如下頜阻生第三磨牙）、創(chuàng)口縫合過(guò)于嚴(yán)密，則容易導(dǎo)致局部過(guò)度腫脹，使組織內(nèi)壓力劇增，壓迫神經(jīng)引起疼痛［6］。其疼痛特點(diǎn)表現(xiàn)為：術(shù)后第2 ~ 3天較第1天疼痛加重，但多為鈍痛或脹痛；如未及時(shí)行創(chuàng)口開(kāi)放減壓以及藥物控制腫脹等處理，疼痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)5 ~ 7 d。此類疼痛應(yīng)以預(yù)防為主，如通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)減少拔牙創(chuàng)傷、避免嚴(yán)密縫合等。對(duì)于術(shù)前評(píng)估難度確實(shí)大的埋伏阻生牙，亦可考慮術(shù)前采用靜脈輸液的方式，聯(lián)合使用抗生素和地塞米松，預(yù)防腫脹及感染［9］。此類疼痛的處理，則應(yīng)區(qū)分原因，若為拔牙創(chuàng)口縫合過(guò)緊、引流不暢所引起，可拆除1 ~ 2針縫線，建立創(chuàng)口引流通道；若是其他原因，則可用1 mL利多卡因+ 1 mL地塞米松混合后局部黏膜下注射，促進(jìn)腫脹消退；或靜脈輸注抗生素及地塞米松，促進(jìn)腫脹消退的同時(shí)預(yù)防感染［6］。

2。局部感染引起的疼痛

術(shù)后感染一般發(fā)生于手術(shù)創(chuàng)傷較大或術(shù)前局部有感染的患者。由術(shù)后感染引起的疼痛表現(xiàn)為持續(xù)、較為劇烈的疼痛，且多為跳痛。牙槽窩內(nèi)可見(jiàn)炎性肉芽組織，亦可有膿性分泌物；如發(fā)生間隙感染時(shí)，腫脹加劇，疼痛可進(jìn)一步加重。此類疼痛預(yù)防的重點(diǎn)在于拔牙術(shù)前合理預(yù)防性使用抗生素［9］。其處理應(yīng)在全身使用抗菌藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，局麻下清除拔牙窩內(nèi)炎性污穢組織，大量生理鹽水或復(fù)方氯己定溶液沖洗創(chuàng)口，必要時(shí)將碘仿紗條植入拔牙窩內(nèi)進(jìn)行引流。若已發(fā)生間隙感染，則應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，配合全身靜脈輸注抗菌藥物以及支持治療［6］。由于口腔頜面部的感染常為混合性感染，故抗菌藥物使用時(shí)應(yīng)注意廣譜抗生素和抗厭氧菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如頭孢類抗生素與奧硝唑（或替硝唑）聯(lián)合使用。

3。干槽癥

干槽癥的發(fā)生原因至今不明，目前認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大、局部血運(yùn)較差、拔牙創(chuàng)感染和血凝塊纖維蛋白溶解有關(guān)。按照其表現(xiàn)，可分為腐敗型干槽癥和非腐敗型干槽癥［10］。若牙槽窩空虛，腐臭味強(qiáng)烈并有腐敗變性的血凝塊者為腐敗型干槽癥［11］。其處理方法：局麻后，用3%過(guò)氧化氫溶液棉球反復(fù)擦拭去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩清潔、干凈無(wú)臭味（注意，切不可用刮匙搔刮牙槽骨壁），用生理鹽水沖洗牙槽窩后將碘仿紗條（含丁香油和2%丁卡因）依次疊列嚴(yán)密填滿牙槽窩，為避免紗條松脫可縫合兩側(cè)牙齦，10 d后去除碘仿紗條［11］。若僅有牙槽窩空虛，但沒(méi)有明顯腐敗物存在者為非腐敗型干槽癥［11］。其處理方法：局麻下用生理鹽水沖洗牙槽窩，用棉球蘸干牙槽窩后填入治療干槽癥的牙槽窩充填材料［11］，如蘸取少量丁香油的碘仿紗條、蘸取少量丁香油的可吸收明膠海綿、派麗奧和成品的干槽癥可吸收膏劑［6］（圖3）。其中，蘸取丁香油的碘仿紗條因含有碘劑，抗菌作用強(qiáng)于可吸收明膠海綿，但碘仿紗條不可吸收，需1周后取出，增加患者復(fù)診次數(shù)，所以現(xiàn)臨床上使用較少。蘸取少量丁香油的可吸收明膠海綿因其成本低、容易制作的特點(diǎn)在臨床上使用較為廣泛，且材料放入后不用取出，避免患者二次復(fù)診，但其止痛效果一般，同時(shí)沒(méi)有抗菌和麻醉效果，不能達(dá)到持續(xù)緩解患者疼痛的效果，部分患者需在2 d后換藥，以減輕疼痛。派麗奧在臨床上來(lái)源廣泛，而且能夠較長(zhǎng)時(shí)間地維持牙槽骨周?chē)难帩舛?，?dú)特的緩釋技術(shù)可保持牙槽窩內(nèi)藥物持續(xù)并維持較高濃度釋放達(dá)7 d，可有效抑制殘留在牙槽窩內(nèi)的致病菌［12］，但其止痛效果和麻醉效果較差，患者使用后不能很快地減輕痛苦。而成品的干槽癥可吸收膏劑不僅放入后無(wú)需取出，而且止疼效果更為突出，在臨床上效果最好［13］?，F(xiàn)國(guó)外已有多種市售成品的可吸收膏劑專用于干槽癥的處理，它們雖由不同的藥物成分和載體材料組成，但均包含氨苯丁酯（麻醉）、丁香油酚（止痛）、碘劑（抗菌）等基本成分。

干槽癥一旦發(fā)生，疼痛劇烈，治療周期較長(zhǎng)，將給患者帶來(lái)極大的苦惱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，故應(yīng)以預(yù)防為主。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)拔牙術(shù)后干槽癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可在拔牙前和拔牙后用氯己定漱口，或者將0.12%氯己定凝膠放入拔牙窩內(nèi)，預(yù)防干槽癥的發(fā)生［14］。對(duì)過(guò)大、過(guò)敞的拔牙創(chuàng)也可填塞可吸收明膠海綿或膠原塞，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。膠原塞填入拔牙窩后，可快速吸收血液，形成穩(wěn)定的膠原基質(zhì)血凝塊；而可吸收明膠海綿填塞者則可能因患者吮吸或采用吸管進(jìn)食等原因造成血凝塊脫落，故膠原塞更受臨床醫(yī)生的青睞。此外，對(duì)拔牙手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的患者可在預(yù)防性使用抗生素（術(shù)前0.5 h使用甲硝唑和克林霉素）基礎(chǔ)上，再于拔牙后將浸潤(rùn)過(guò)四環(huán)素、林可霉素、克林霉素等抗生素的明膠海綿填塞拔牙窩［10］。需注意的是，不能將不可吸收糊劑（如氧化鋅丁香酚糊劑等）充填牙槽窩，因放置這類糊劑時(shí)可導(dǎo)致局部長(zhǎng)期異物反應(yīng)，嚴(yán)重的可引起慢性頜骨骨髓炎或使患者出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛的癥狀［15］。 

4。需與拔牙術(shù)后疼痛鑒別的其他原因引起的疼痛       

拔牙術(shù)后疼痛必須與其他原因?qū)е碌奶弁催M(jìn)行鑒別，如三叉神經(jīng)痛、鄰牙或?qū)ρ篮涎姥浪柩?、根尖周炎、拔牙窩附近的黏膜潰瘍等。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛，疼痛如電擊、針刺或撕裂樣劇痛，存在“扳機(jī)點(diǎn)”?；颊咭笾委煏r(shí)主訴多為牙痛，部分患者拔除疼痛區(qū)牙齒后仍表現(xiàn)為拔牙區(qū)疼痛，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行鑒別［16］。急性牙髓炎主要特點(diǎn)為自發(fā)性陣發(fā)性痛、夜間痛、熱刺激加劇疼痛、疼痛不能自行定位等。當(dāng)拔除牙齒的鄰牙或?qū)ρ篮涎来嬖诩毙匝浪柩讜r(shí)，患者常會(huì)將急性牙髓炎導(dǎo)致的疼痛誤認(rèn)為拔牙術(shù)后的疼痛。醫(yī)生則需要通過(guò)全面的檢查，進(jìn)行仔細(xì)的鑒別。急性根尖周炎主要表現(xiàn)為患牙咬合痛，叩診可出現(xiàn)不適或疼痛［17］。當(dāng)拔除牙齒的鄰牙存在根尖周炎時(shí)，醫(yī)生要交代慢性根尖周炎轉(zhuǎn)變成急性根尖周炎的可能性，并在拔牙后1周對(duì)鄰牙進(jìn)行治療。拔牙術(shù)后潰瘍以創(chuàng)傷性潰瘍較為常見(jiàn)［6］，常表現(xiàn)為拔牙窩周?chē)つぬ巻蝹€(gè)或多個(gè)大小不一的圓形或橢圓形潰瘍，表面覆蓋灰白或黃色假膜，中央凹陷，邊界清楚，周?chē)つぜt而微腫?；颊叱Ｕ`將其與干槽癥相混淆，應(yīng)仔細(xì)檢查并對(duì)癥治療。因潰瘍有自愈性，所以治療上主要以止疼為主，可口含利多卡因漱口液等止疼漱口液，配合潰瘍膜等貼服，待其自愈。

5。結(jié)語(yǔ)

拔牙術(shù)后疼痛根據(jù)其發(fā)生原因可分為拔牙后反應(yīng)性疼痛、局部感染引起的疼痛及干槽癥疼痛3類，每一類的預(yù)防和處理均不盡相同。因此，醫(yī)生必須在明確疼痛原因的基礎(chǔ)上，有的放矢，對(duì)疼痛進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和處理，如合理使用洛索洛芬鈉等止疼藥是預(yù)防和治療拔牙后反應(yīng)性疼痛的有效手段；膠原塞填塞拔牙窩不但可以有效預(yù)防因過(guò)大拔牙創(chuàng)暴露神經(jīng)末梢而導(dǎo)致的拔牙后反應(yīng)性疼痛，還可以預(yù)防干槽癥的發(fā)生；感染性疼痛的治療則需局部沖洗配合全身使用抗菌藥物；腐敗型干槽癥的治療則需徹底清理牙槽窩后碘仿紗條填塞；而成品的干槽癥可吸收膏劑則是非腐敗型干槽癥的首選良藥。

來(lái)源：原創(chuàng)  孫湘釗，薛 洋 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志