專題筆談 | 兒童早期矯治與咬合管理

作者簡介

　　郭維華，口腔醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)（學(xué)）院教授，博士研究生導(dǎo)師。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會兒童口腔專業(yè)委員會常務(wù)委員、口腔生物專業(yè)委員會委員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會組織工程與再生醫(yī)學(xué)分會委員，中國整形美容協(xié)會干細(xì)胞研究與應(yīng)用分會常務(wù)理事，中國致公黨四川省醫(yī)藥衛(wèi)生委員會副主任等職。目前主要從事兒童錯牙合畸形的預(yù)防與矯治研究。近5年主持國家科技項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目等部省級項(xiàng)目共20余項(xiàng)。以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI收錄文章40余篇，參編專著5部，獲國家發(fā)明專利授權(quán)5項(xiàng)。

作者姓名：文    博，郭維華

基金項(xiàng)目：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院新技術(shù)基金項(xiàng)目（LCXJS2018-7）

作者單位：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川 成都 610041

通信作者：郭維華，電子信箱：[email protected]

摘要：兒童生長發(fā)育期的咬合管理是兒童口腔健康管理的重要組成部分，對兒童口腔臨床工作具有重要的指導(dǎo)作用。咬合管理中的早期矯治，也一直是口腔醫(yī)學(xué)關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。早期矯治通過預(yù)防、誘導(dǎo)和矯治等手段，引導(dǎo)顱頜面各時期的正常發(fā)育，阻斷錯牙合畸形的發(fā)生發(fā)展，最終降低兒童錯牙合畸形的發(fā)生率與嚴(yán)重程度，促進(jìn)兒童身心健康發(fā)展。結(jié)合兒童口腔發(fā)育特點(diǎn)、兒童錯牙合畸形成因以及早期預(yù)防矯治方法，文章對兒童早期矯治與咬合管理進(jìn)行探討，希望進(jìn)一步完善咬合管理的臨床技術(shù)體系與理論基礎(chǔ)，促進(jìn)兒童口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：兒童錯牙合畸形；咬合管理；早期矯治；兒童口腔醫(yī)學(xué)

      兒童及青少年時期，是人類體格、心智等生長發(fā)育乃至成熟的重要時期。其中，口腔內(nèi)牙齒從發(fā)育、萌出至最后建牙合，經(jīng)歷漫長的生長，并受到遺傳、營養(yǎng)、外力、習(xí)慣、口腔衛(wèi)生等多種因素的影響。兒童時期常見的齲病、口腔不良習(xí)慣、乳恒牙替換異常及上下頜骨發(fā)育異常等，均會不同程度影響兒童健康咬合的形成，繼而導(dǎo)致出現(xiàn)各種錯牙合畸形［1］。在兒童口腔臨床工作中，利用咬合管理臨床技術(shù)體系，有助于減少牙牙合的不良生長因素，以期最終降低兒童錯牙合畸形的發(fā)生率與嚴(yán)重程度，促進(jìn)兒童身心健康發(fā)展。

      咬合管理或咬合發(fā)育管理，又稱“咬合誘導(dǎo)”，最早由日本學(xué)者町田幸雄在1999年提出［2］。其核心理念為利用牙齒萌出時和發(fā)育的自然力，通過多種方向上柔和力的使用達(dá)到建立健康咬合的目的。其早期利用牙列發(fā)育的可塑性，借助牙齒發(fā)育和萌出時的自然力，調(diào)整牙齒及牙列的位置及形態(tài)等，使其達(dá)到正常的咬合關(guān)系。同時，發(fā)育中的骨具有極大的可塑性，外力對骨的生長可產(chǎn)生影響，這種特性為利用咬合誘導(dǎo)調(diào)節(jié)骨的發(fā)育提供可能［3］。目前，在兒童口腔頜面發(fā)育的多因素理念獲得廣泛共識的情況下，咬合誘導(dǎo)的含義進(jìn)一步擴(kuò)展，包括狹義和廣義兩個概念。狹義的咬合誘導(dǎo)指通過間隙維持、乳牙部分磨除、間隙處理、牙齒微小移動、上下頜牙合關(guān)系調(diào)整、口腔不良習(xí)慣破除等方法，建立正常的咬合關(guān)系；而廣義的咬合誘導(dǎo)則包括保護(hù)牙齒使其發(fā)育成正常牙合的一切措施和方法［4］。

1、咬合間隙問題管理

1. 1  乳牙萌出異常的間隙管理     作為兒童的重要口腔器官，乳牙在咀嚼、發(fā)音、美觀等方面具有重要意義。同時，乳牙還有助于維持牙弓長度，促進(jìn)頜面部正常發(fā)育，并作為天然的間隙保持器，誘導(dǎo)恒牙正常萌出。乳牙過早脫落或滯留都可能影響正常牙列及牙槽骨發(fā)育。臨床上，兒童由于齲病、牙髓根尖周病及外傷等原因?qū)е氯檠肋^早喪失，不僅會使乳牙的咀嚼、發(fā)音功能受到影響，還有可能影響繼承恒牙的正常萌出，導(dǎo)致牙頜系統(tǒng)出現(xiàn)畸形。而待乳恒牙替換時，嚴(yán)重齲病導(dǎo)致的殘根滯留、乳前牙縱型根吸收、乳磨牙多根吸收不平衡導(dǎo)致的乳牙滯留，以及相應(yīng)恒牙缺失、繼承恒牙埋伏、異位等導(dǎo)致乳牙的滯留等，同樣會導(dǎo)致錯牙合畸形的發(fā)生。因此，作為咬合管理的重要組成部分，引導(dǎo)乳恒牙正常萌出替換的間隙管理對引導(dǎo)口頜系統(tǒng)正常發(fā)育、預(yù)防口頜系統(tǒng)畸形具有重要意義［5］。

   
   

1. 1. 1  乳牙早失的間隙管理    乳牙早失后，需要結(jié)合繼承恒牙的發(fā)育情況、位置及上方覆蓋的骨組織的量等因素，綜合考慮是否需要佩戴間隙保持器進(jìn)行間隙管理。較為普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，乳牙早失后，如其下方的繼承恒牙胚上方有骨質(zhì)覆蓋，牙根正在發(fā)育但不足1/3，且鄰牙的牙根無明顯吸收，則應(yīng)當(dāng)佩戴保持器以維持缺牙間隙從而保證牙弓的長度。但對于患有系統(tǒng)性疾病、口腔衛(wèi)生不良、患齲風(fēng)險高或臨床依從性較差難以配合醫(yī)護(hù)操作的兒童，需要兒科醫(yī)生綜合評估后權(quán)衡利弊決定。

目前，常用的間隙保持器主要有固定式、半固定式、活動式和負(fù)壓印模式間隙保持器。固定式間隙保持器常見的有橫腭桿、Nance弓及舌弓間隙保持器。橫腭桿和Nance弓間隙保持器常用于上頜雙側(cè)乳磨牙早失病例，舌弓多適用于下頜雙側(cè)第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的情況。半固定式間隙保持器主要有帶環(huán)絲圈式、全冠絲圈式、復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維和遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器。全冠絲圈式與帶環(huán)絲圈式間隙保持器的適應(yīng)證相似，全冠絲圈式間隙保持器臨床更多應(yīng)用于第一乳磨牙缺失且第二乳磨牙大面積齲壞而使用帶環(huán)絲圈式間隙保持器無法取得良好固位的患兒［6］。復(fù)合樹脂高強(qiáng)纖維間隙保持器由復(fù)合樹脂與玻璃纖維通過交互滲透聚合而成，機(jī)械力學(xué)性能及生物相容性較好，但支持力相對不足，且臨床操作復(fù)雜［7］。

     對于多個乳牙早失并希望恢復(fù)咬合的兒童，使用活動矯治器是一個相對較好的選擇，除了維持間隙外，活動式間隙保持器還可起到導(dǎo)萌、咬合誘導(dǎo)及過渡性修復(fù)等作用。乳前牙早失的活動式間隙維持治療，還有助于減小乳前牙缺失對美觀、咀嚼效率和發(fā)音的準(zhǔn)確性以及心理健康的影響［8］。除此以外，負(fù)壓印模式間隙保持器也隨著材料的發(fā)展運(yùn)用到早失乳牙的間隙管理當(dāng)中。但由于與傳統(tǒng)的活動保持器類似，對于不配合、不遵守醫(yī)囑的患兒，佩戴可隨意摘帶的保持器，其間隙保持效果相對不穩(wěn)定；對于年齡較小的患兒來說，也有一定的安全風(fēng)險［9］。

    當(dāng)乳磨牙早失，且發(fā)生間隙減小和關(guān)閉時，需要使用間隙開大裝置進(jìn)行間隙管理和拓展。通常用于推磨牙向后的矯治器都可以考慮在開大乳磨牙喪失的間隙當(dāng)中使用，如唇擋或者其他帶有指簧或“U”形曲等加力裝置的活動或固定矯治裝置和局部固定矯治器螺旋推簧等。單側(cè)或雙側(cè)的口外弓及擺式矯治器等可實(shí)現(xiàn)磨牙的整體遠(yuǎn)中移動。乳尖牙由于位置特殊，其早失也需要進(jìn)行間隙擴(kuò)大的治療，以避免前牙發(fā)生內(nèi)傾，進(jìn)而導(dǎo)致牙弓長度的減小。

1. 1. 2    乳牙遲脫的間隙管理    乳牙在5 ~ 6歲開始進(jìn)行替換，至12 ~ 13歲基本完成。乳恒牙的替換順序和時間雖然有個體差異，但基本保持穩(wěn)定，如果不能及時替換脫落，可能會影響恒牙正常萌出和牙列及頜骨的發(fā)育。一般情況下，在繼承恒牙牙根發(fā)育到3/4時，未脫的乳牙則可被認(rèn)為乳牙滯留，但也有部分情況是由于恒牙先天缺失導(dǎo)致。下頜乳中切牙最常見滯留，其次為下頜乳側(cè)切牙及上頜乳中切牙，乳磨牙常以殘根、殘冠形式滯留。滯留乳牙可造成恒牙的萌出道偏移、牙列不齊、擁擠及前牙（或后牙）反牙合等情況，乳牙殘根、殘冠等還可能影響恒牙發(fā)育或形成病灶導(dǎo)致頜骨炎癥。如患兒配合，需及時拔出有繼承恒牙的滯留乳牙，并觀察間隙情況，如有需要可考慮舌弓和Nance弓維持間隙待正常恒牙萌出至正常牙位，如恒牙出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)或異位萌出，則考慮牽引等綜合正畸治療。如繼承恒牙缺失，牙體功能完好的滯留乳牙可代替缺失恒牙行使功能，但需臨床密切觀察。如乳牙缺失部位下沉，牙槽骨高度發(fā)育不足，則可考慮拔出乳牙并通過正畸手段調(diào)整咬合關(guān)閉間隙，以利于牙槽骨的發(fā)育［10］。

   
   

1. 2    恒牙萌出異常的間隙管理    在恒牙萌出期間，常出現(xiàn)的異常為多生牙、恒牙遲萌與異位萌出。單純的恒牙遲萌常見于切牙，多因乳切牙早失使恒切牙萌出動力減小，加之食物摩擦等導(dǎo)致牙齦黏膜增厚，增加萌出難度。在恒牙萌出位置正常、切牙位置表淺時，切齦后可自行萌出。若切牙位置較高，最好手術(shù)暴露切牙，粘貼牽引鉤，活動或局部固定矯治器牽引切牙萌出到正常咬合位置。

如恒牙萌出道異常，則會在造成萌出時間異常的同時，影響萌出道附近的其他牙齒結(jié)構(gòu)，甚至導(dǎo)致鄰牙的吸收脫落。如側(cè)切牙異位萌出，可能導(dǎo)致乳尖牙吸收脫落，第一恒磨牙異位萌出可能會造成第二乳磨牙的吸收和脫落。上頜恒前牙常見的異位為頰側(cè)與腭側(cè)異位萌出。由于頰側(cè)與腭側(cè)異位，切牙萌出會相對遲緩，因此早期可引起家長注意而就醫(yī)。對于此類情況，在通過CBCT探查明確位置后，通過外科手術(shù)的方法暴露牽引牙齒，在牙面粘接牽引鉤或托槽，通過活動或固定矯治器作為牽引支抗來牽引異位牙，并需要提前預(yù)備好牙位間隙［11］。恒尖牙也常發(fā)生異位，如乳尖牙在10歲左右仍無松動替換跡象，應(yīng)該考慮尖牙萌出的異位可能，盡早拍攝X線片觀察。當(dāng)阻生尖牙牙長軸傾斜，可能會造成臨近牙的牙根吸收。對于異位尖牙，首先應(yīng)盡早拔除乳尖牙，并考慮局部或綜合性的正畸治療，外科開窗牽引尖牙，矯正位置偏斜。若錯過早期處理，尖牙錯位萌出或壓迫臨近牙牙根，可能會導(dǎo)致臨近牙牙根吸收脫落。主要矯治原則為：提供持續(xù)而柔和的牽引力，注意牽引方向，避免對鄰牙牙根的損傷。埋伏尖牙在外力牽引下的萌出時間應(yīng)與其正常萌出時間相同，均為6 ~ 10個月［12］。除前牙、尖牙外，第一磨牙的異位萌出概率也較高，且常發(fā)生近中阻生。臨床常見的第一恒磨牙近中邊緣嵴阻生在第二乳磨牙的遠(yuǎn)中牙頸部下方。約2/3磨牙異位可隨頜骨生長發(fā)育而緩解，無需治療。但對于觀察6個月后仍無明顯好轉(zhuǎn)的阻生磨牙，在無法正常萌出、乳磨牙吸收加重的情況下，需要臨床治療。可使用分牙圈及分牙簧分離乳磨牙，或在第一恒磨牙上粘接舌側(cè)扣并利用活動或固定矯治器作為支抗改變萌出道，引導(dǎo)正常萌出［13］。

    此外，多生牙也常影響正常牙列的發(fā)育和排列。多生牙又稱額外牙，在頜骨任何部位都可能發(fā)生，但最常見于前牙列區(qū)，常造成恒牙萌出異常、牙根吸收、恒牙萌出移位、牙列不齊或間隙。臨床應(yīng)早期拔除多生牙，避免并減小多生牙造成的牙列異常，包括可能出現(xiàn)的擁擠、排列不齊和牙根吸收。一般多生牙可通過 X 線片檢查發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確定位和治療分析則需要CBCT作為指引。多生牙的治療建議早發(fā)現(xiàn)、早拔除（6 ~ 7歲），越早拔除多生牙對恒牙萌出的影響越小。因多生牙而引起的恒牙扭轉(zhuǎn)、錯位和間隙等在多生牙拔除且骨骼情況良好后再通過固定或活動裝置矯治［14］。

2、咬合的口腔習(xí)慣早期管理

        導(dǎo)致兒童及青少年錯牙合畸形發(fā)生的因素很多，除遺傳因素外，各種不良的口腔習(xí)慣、齲病等均會促進(jìn)或加重錯牙合畸形。因此，在生長發(fā)育過程中，培養(yǎng)良好的口腔習(xí)慣，及時阻斷不良習(xí)慣，是咬合管理的重要內(nèi)容。

2. 1    口腔衛(wèi)生習(xí)慣的早期管理    開展兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣的早期管理對于兒童口腔健康有良好的促進(jìn)作用，有助于降低兒童齲風(fēng)險，幫助兒童樹立良好的口腔健康意識，養(yǎng)成良好的口腔健康習(xí)慣，降低未來出現(xiàn)高額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的口腔疾病如齲病、牙周病和失牙等的可能性，減輕口腔醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使兒童終身受益。兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣的早期管理包括早期建立口腔衛(wèi)生檔案、口腔清潔、口腔衛(wèi)生宣教、預(yù)防性氟化物治療以及窩溝封閉等。 

     從嬰兒時期開始，在其入睡前，應(yīng)盡量避免喂養(yǎng)活動，并使用濕紗布或嬰幼兒專用口腔清潔裝置清潔嬰兒口腔，幫助保持嬰兒口腔清潔和早期養(yǎng)成良好的口腔清潔習(xí)慣，如有條件，在每次進(jìn)食后也可進(jìn)行口腔清潔。當(dāng)乳牙開始萌出時，也應(yīng)采取同樣操作對乳牙及牙床進(jìn)行清潔護(hù)理。隨著生長發(fā)育，乳牙正常萌出和建牙合，正常的咀嚼和吞咽活動逐步代替嬰兒式的口腔活動，保護(hù)乳牙，引導(dǎo)正常的咀嚼吞咽活動，促進(jìn)頜面部正常發(fā)育是重點(diǎn)。6 ~ 9個月時，兒童乳牙開始萌出，此時應(yīng)跟進(jìn)口腔預(yù)防管理，家長應(yīng)主動帶子女到口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行口腔檢查，接受宣教，建立檔案，并每隔半年至1年進(jìn)行一次復(fù)診。這一時期，防齲應(yīng)當(dāng)作為咬合預(yù)防管理的首要任務(wù)。齲病導(dǎo)致的牙冠縮窄、乳牙早失等，會導(dǎo)致牙弓長度變短、偏側(cè)咀嚼、下頜前伸等情況，影響繼承恒牙萌出和頜面部生長發(fā)育。因此，在2.5 ~ 3歲乳牙建牙合后，到繼承恒牙萌出替換，早期臨床開始規(guī)律使用氟化物（氟保護(hù)漆、含氟凝膠等）防齲，并對乳磨牙和第一恒磨牙進(jìn)行窩溝封閉治療，在日常生活中幫助兒童養(yǎng)成刷牙等良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣［15］。同時，規(guī)律復(fù)診、復(fù)查也有助于及時治療齲壞牙，恢復(fù)正常的口腔咀嚼功能，避免乳牙齲壞缺失而導(dǎo)致的偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣。

2. 2    口腔不良功能習(xí)慣的破除    錯牙合畸形的表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，從病因?qū)W角度分析，大多屬于發(fā)育性疾病，病理性情況相對較少。而口腔的不良習(xí)慣，常見如吮指習(xí)慣、唇習(xí)慣、舌習(xí)慣、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、咬物習(xí)慣等，這些口腔異常功能活動在口頜系統(tǒng)發(fā)育中長期反復(fù)的作用勢必破壞牙弓內(nèi)外的肌力平衡，造成牙齒排列和牙弓形態(tài)異常，進(jìn)而對頜骨形態(tài)和位置產(chǎn)生不利影響，同時影響牙頜面生長發(fā)育，成為錯牙合畸形的重要病因。因此，促進(jìn)正常的口腔功能活動，破除不良口腔習(xí)慣，是咬合發(fā)育管理的早期矯治重要內(nèi)容。

     出生后，嬰兒脫離母體并開始進(jìn)行自主進(jìn)食，口腔功能活動如吮吸、吞咽等開始發(fā)生，同時伴隨頜面部生長發(fā)育。因此，正確喂養(yǎng)和充足睡眠是這一時期的重點(diǎn)。首先，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)姿勢為約45°的斜臥位或半臥位，避免躺著吮奶，人工喂養(yǎng)則建議使用仿生奶頭。養(yǎng)成正確的睡眠位置，避免頭面部長期處于同一姿勢，以免影響頜面部的正常生長。

     對于2歲前幼兒的一些口腔習(xí)慣，如吮指、咬唇等，可能為早期嬰幼兒的一種正常需求，不必強(qiáng)行糾正，但應(yīng)密切觀察，并通過消除嬰幼兒心理不安與孤獨(dú)感，引導(dǎo)正常的吮吸習(xí)慣。待乳牙萌出建牙合后，如果不良習(xí)慣持續(xù)，則應(yīng)及時采取干預(yù)手段。臨床上首先應(yīng)該進(jìn)行心理治療，通過教育引導(dǎo)取得合作，家長參與監(jiān)督和提醒，以強(qiáng)化自我意識，阻斷不良習(xí)慣的形成和發(fā)展，改正不良習(xí)慣。而對于難以單純從心理上改正的不良習(xí)慣，或已經(jīng)形成畸形情況者，可在乳牙列期或混合牙列期戴用破除不良習(xí)慣的矯治器，通過相對應(yīng)的阻斷矯治器來阻止不良的條件反射形成，從而保證口腔功能的正常行使，避免不良的肌功能影響頜骨發(fā)育。臨床上常采用舌刺、前庭盾、腭刺、唇擋、腭網(wǎng)、唇擋絲、頰屏等活動矯治器來改正不良的口腔習(xí)慣［16］。

2. 3    口腔不良呼吸習(xí)慣的糾正    張口呼吸是指上氣道完全或部分阻塞，致使氣流完全或部分不經(jīng)過鼻腔，經(jīng)由口腔、口咽腔、喉咽腔進(jìn)入下氣道。也有少數(shù)患者無鼻呼吸道異常，或是鼻呼吸阻塞情況解除后，依舊表現(xiàn)為習(xí)慣性的口呼吸。上氣道各段都可能發(fā)生阻塞，在鼻腔，鼻氣道阻塞最多見的原因是過敏性鼻炎，其他如鼻竇炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲和鼻息肉等；鼻咽腔阻塞主要的原因是腺樣體肥大，在口咽腔主要是腭扁桃體和（或）咽扁桃體的肥大等。其中，引起兒童張口呼吸的最主要原因依次為腺樣體肥大、扁桃腺肥大和過敏性鼻炎。口呼吸習(xí)慣由于破壞了口頜面的正常肌力與咀嚼力平衡，對于頜面部發(fā)育有明顯的不利作用，進(jìn)而導(dǎo)致頜面部發(fā)育的畸形。

    生長發(fā)育期的口呼吸患兒，可能由于長期張口呼吸，導(dǎo)致上下唇無法自然閉合，出現(xiàn)唇肌松弛、開唇露齒、唇外翻、唇厚等情況；同時，由于氣流長期不通過鼻腔，使內(nèi)側(cè)沒有氣流力量支撐而造成鼻腔變窄、鼻孔變小、通氣功能繼續(xù)減弱；與之相反，氣流長期經(jīng)過口腔改變了原來硬腭口鼻腔面的應(yīng)力平衡，影響了正常的硬腭下降，形成高拱的腭穹窿；并且出現(xiàn)舌體位置下降，上頜后牙列頰舌側(cè)肌力及前牙列唇舌側(cè)肌力的平衡喪失，久之造成上牙弓狹窄，上前牙前突畸形；后牙的繼續(xù)萌出導(dǎo)致患兒開牙合畸形，呈現(xiàn)長面型［17］。

        因此，對于張口呼吸習(xí)慣的患兒，早期發(fā)現(xiàn)與早期阻斷不良習(xí)慣十分重要。對于出現(xiàn)張口呼吸情況患兒，首要是治療慢性或急性鼻呼吸系統(tǒng)疾病，必要時請耳鼻喉科醫(yī)生會診，考慮切除過大的腺樣體和（或）扁桃體，在解除阻塞因素后進(jìn)行矯治。對于畸形尚不嚴(yán)重的兒童，可通過前庭盾、不通氣的特殊口罩以及口唇肌訓(xùn)練等方式進(jìn)行矯正；針對由于張口呼吸導(dǎo)致的錯牙合畸形，如上頜牙弓狹窄、上頜發(fā)育不足、上頜垂直向發(fā)育過度、下頜發(fā)育不足等情況，應(yīng)采用對應(yīng)的矯治方法和策略進(jìn)行矯治，進(jìn)行必要的擴(kuò)弓及導(dǎo)下頜向前等治療［18］。

3、咬合的復(fù)雜錯牙合畸形序列管理治療

        兒童及青少年由于所處生長發(fā)育時期的特點(diǎn)，錯牙合畸形常伴隨有骨性、牙性、功能性等多種因素，其表現(xiàn)形式、嚴(yán)重程度等都具有一定的不確定性。因此，針對包含多種異常因素的錯牙合畸形，咬合管理應(yīng)根據(jù)頜面部發(fā)育規(guī)律，早期解除牙性和功能性錯牙合因素，并針對不同機(jī)制與病因的骨性錯牙合，早期調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)頜骨的生長，贏得更多的治療時間，解除錯牙合畸形或減輕其嚴(yán)重程度。 

3. 1    牙列擁擠    牙萌出不正、牙列不齊及擁擠的矯治需從預(yù)防開始，即早期治療齲壞牙，維持早失乳牙間隙以及破除吮指、咬物等不良習(xí)慣，避免可用間隙的喪失，減少牙齒的不正常移位，避免錯牙合畸形程度加深。需要注意的是，對于替牙列期患兒，排齊牙列不是需要首先解決的問題，除非扭轉(zhuǎn)錯位牙出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷或干擾。對于牙萌出不正，臨床可用預(yù)防矯治器進(jìn)行牙萌出誘導(dǎo)建　，如采用牙萌出誘導(dǎo)矯治器（early eruption guidance appliance，EGR）。而對于牙列不齊，特別是混合牙列期的牙列不齊，首先要鑒別其與暫時性擁擠、中切牙與側(cè)切牙萌出早期的遠(yuǎn)中傾斜等混合牙列期的暫時性錯牙合畸形的區(qū)別。暫時性錯牙合畸形可隨著牙槽骨和頜骨的發(fā)育、繼承恒牙的替換萌出而自行調(diào)整，在與患者及家屬溝通協(xié)商后，可暫時不進(jìn)行臨床治療。而其他如難以自行關(guān)閉的中切牙間隙（>2 mm），阻生的或生長方向異常的中切牙、側(cè)切牙等，在進(jìn)行間隙評估后，根據(jù)生長發(fā)育情況酌情考慮關(guān)閉間隙或開窗助萌牽引。對于異位阻生的上頜尖牙、前磨牙，如上頜尖牙的水平阻生、尖牙異位于第一前磨牙的位置，矯治時間相對較長，支抗設(shè)計較為復(fù)雜，如評估后不會影響其他牙齒發(fā)育或?qū)е缕渌荔w牙根吸收，可以等到恒牙列初期矯治。

        單純的輕度牙列不齊及擁擠，可嘗試進(jìn)行序列拔牙、擴(kuò)弓、前牙片磨和前牙唇傾等方式進(jìn)行矯治，在獲得間隙后，使用舌簧、唇弓等或“2 × 4”簡單固定矯治進(jìn)行前牙排齊，一定程度上可避免牙列替換完成后的固定矯治或減少固定矯治時間。中到重度的牙列不齊與擁擠，原則上考慮在進(jìn)入恒牙列期后再進(jìn)行系統(tǒng)矯治。但在早期需要解決相應(yīng)的咬合創(chuàng)傷問題，并采用間隙擴(kuò)展手段，減輕后期矯治的難度。如針對前牙扭轉(zhuǎn)、個別前牙反牙合等情況，可局部使用固定矯治器或活動矯治器解除畸形問題，破除咬合創(chuàng)傷。但必須要注意的是，在進(jìn)行扭轉(zhuǎn)、反牙合糾正前，需進(jìn)行系統(tǒng)的間隙分析，包括對于未替換牙的間隙預(yù)測等，考慮獲得間隙的方法。在間隙要求不多的情況下，和輕度擁擠類似，在解除前牙的創(chuàng)傷牙合、初期排齊前牙時，可考慮片磨乳尖牙或拔除乳尖牙進(jìn)行序列拔牙獲得間隙。若擁擠同時伴有上下牙弓狹窄，可考慮利用擴(kuò)弓矯治器擴(kuò)大牙弓獲得間隙。通過第一磨牙的遠(yuǎn)移也可為前牙創(chuàng)造間隙，但注意評估牙弓后段的間隙生長。治療需要利用混合牙列期第二恒磨牙未萌出、推磨牙向后支抗控制容易的特點(diǎn)，盡早整體遠(yuǎn)中移第一恒磨牙，擴(kuò)大牙弓長度及建立磨牙Ⅰ類關(guān)系。推第一磨牙向后可能造成的磨牙后段擁擠，在后期大多需要拔除第三磨牙。也有部分學(xué)者認(rèn)為，對生長發(fā)育期的兒童，如第三恒磨牙尚未鈣化或位置很低（未達(dá)到第二恒磨牙的根尖），仍能推磨牙向后，可使第三恒磨牙永久低位阻生而不影響牙弓前、中段的療效。如第三恒磨牙位置已超過第二恒磨牙根尖，應(yīng)拔除第三恒磨牙再進(jìn)行推磨牙向后［19］。遠(yuǎn)移磨牙方法較多，活動的鐘擺式矯治器（pendulum appliance）、Nance弓加螺旋推簧（Nance arch and coil spring）、固定節(jié)段弓加Nance氏弓、口外J鉤等都可推上頜第一磨牙向后。微螺釘種植支抗推磨牙向后也常應(yīng)用于恒牙列系統(tǒng)矯治，但對于年齡較小的兒童及青少年，由于骨質(zhì)較為疏松，支抗釘脫落率高，不推薦應(yīng)用于11歲以下患者［20］。

3. 2    上、下頜寬度不協(xié)調(diào)    上下牙弓頜骨生長發(fā)育的不協(xié)調(diào)是導(dǎo)致兒童及青少年生長發(fā)育及形成錯牙合畸形的重要骨性因素。因此，利用生長潛力糾正上下頜牙弓發(fā)育的寬度不足對于早期矯治至關(guān)重要。

        上頜牙弓狹窄是指上頜雙尖牙區(qū)寬度小，與自身面部其他結(jié)構(gòu)（如顴骨間寬度）比例變小的上頜牙弓可認(rèn)為是寬度不足。當(dāng)上頜牙弓寬度變窄時，會導(dǎo)致牙弓周長變短，可用間隙變小，從而導(dǎo)致牙列擁擠；同時，由于上頜牙弓狹窄（特別是前段牙弓），下頜牙弓為達(dá)到最大接觸面積咬合，下頜牙弓會發(fā)生后退，前牙表現(xiàn)為深覆牙合深覆蓋，更有甚者，出現(xiàn)后牙反牙合。及時擴(kuò)大上頜牙弓，打開腭中縫可避免由于牙弓長度不足造成的牙列擁擠，引導(dǎo)下頜前伸，矯正后牙反牙合。如果上下牙弓寬度窄，但能形成正常咬合，則不能認(rèn)為是錯牙合畸形。

        擴(kuò)展牙弓的方式很多，在生長發(fā)育期可用活動矯治器（如活動螺旋擴(kuò)弓器）或固定矯治器（如四眼圈簧等）進(jìn)行?；驹矶际峭ㄟ^打開生長發(fā)育期兒童的腭中縫，使中縫結(jié)締組織被牽張產(chǎn)生新的骨組織，增加基骨和牙弓的寬度。螺旋擴(kuò)弓基本的擴(kuò)展方式可分為兩種，一種是快速腭中縫展開，每日開大螺旋0.5 ~ 1.0 mm，連續(xù)2 ~ 3周，快速打開腭中縫，并保持3 ~ 4個月。另一種被稱為慢速腭中縫展開，加力小而慢，每周打開螺旋1.0 mm，2 ~ 3個月內(nèi)逐漸打開腭中縫。有研究認(rèn)為，快速擴(kuò)弓對后牙快速施力，牙齒無足夠時間移動，力量就傳遞到腭中縫將其打開，而牙齒相對于基骨移動距離較少［21］。不過同時也有部分研究發(fā)現(xiàn)，在快速擴(kuò)弓后3個月，可能出現(xiàn)上頜骨回縮、基骨移動而牙齒不動的情況，因此最終結(jié)果與慢速擴(kuò)弓的效果差異并不明顯［22］。腭中縫的閉合隨青春生長高峰期結(jié)束而完成。因此，早期擴(kuò)弓（10歲前）能打開腭中縫，形成骨性生長，減少后牙頰傾；超過青春發(fā)育高峰期的患兒，腭中縫打開困難，需要輔助性的牙槽手術(shù)，去除骨阻力才能打開腭中縫。理論上患者年齡越小，新骨沉積越明顯，效果越穩(wěn)定。但需要注意的是，由于上頜腭骨同時構(gòu)成鼻底，腭中縫擴(kuò)大也影響鼻部形態(tài)，使鼻形態(tài)膨隆變大，因此乳牙列6 歲前不做上頜擴(kuò)弓，以避免鼻形態(tài)的變異［23］ 。

3. 3    上、下頜矢狀方向不調(diào)    牙列及頜骨的矢狀向問題形成因素多樣，既有牙性因素，也可能有功能性和骨性因素。通常情況下，由于早期牙性、功能性錯牙合畸形未能得到及時有效的矯治，隨著生長發(fā)育的進(jìn)行，不良因素阻礙了上下頜骨的正常發(fā)育，導(dǎo)致上下頜骨的發(fā)育不足或過度，形成矢狀向發(fā)育異常，最終導(dǎo)致牙列和頜骨的Ⅱ類或Ⅲ類錯牙合。因此，針對矢狀向的發(fā)育不調(diào)，首先應(yīng)當(dāng)消除影響生長的不良習(xí)慣，如咬下唇、口呼吸和下頜前伸等情況，促進(jìn)正常發(fā)育；同時通過功能矯治器進(jìn)行早期矯治，糾正形成的輕中度矢狀向不調(diào)，減輕骨性錯牙合畸形的嚴(yán)重程度。功能矯治是指矯治裝置不直接作用于牙齒及頜骨，而是利用對頜面部肌肉環(huán)境及舌體位置等產(chǎn)生作用來促進(jìn)牙頜發(fā)育及顱面骨骼生長的治療理念。自1884年Rounx首次提出的自然力及功能刺激可影響形態(tài)的假說以來，其相關(guān)理念與假說一直不斷發(fā)展。目前，“功能機(jī)制”、“漸成控制”理論等獲得主導(dǎo)地位。該理論強(qiáng)調(diào)生長發(fā)育除遺傳因素外還有漸成因素的共同作用，顱面部各生長區(qū)的生長改建是整組基因信息和漸成信息的綜合表現(xiàn)，而矯形治療本身也是漸成因素，通過這一漸成因素調(diào)控基因表達(dá)，改變器官的生長發(fā)育狀況。同時，各類功能矯治器也在臨床上廣泛使用，收到了良好的矯治效果。這些矯治器的共同原理是通過改變下頜姿勢位，迫使下頜處于前伸位或后退位，髁突在關(guān)節(jié)窩移位，使生長活躍的髁突軟骨壓力減小，且改變附在頜骨上肌肉的緊張度，從而使骨生長量、生長方向和生長率改變并重建咬牙合，進(jìn)而矯治錯牙合畸形［24- 25］。

3. 3. 1    Ⅱ類錯牙合    安氏Ⅱ類錯牙合作為一種常見的錯牙合畸形，臨床上主要表現(xiàn)為前牙深覆牙合、深覆蓋、開唇露齒，上頜前突和下頜后縮等情況。其形成因素既有牙性因素、功能性因素，也有骨性因素。牙性的咬合干擾因素導(dǎo)致前牙出現(xiàn)深覆牙合、深覆蓋的情況很多，常見上頜牙弓（特別是前段）狹窄，上下頜牙弓尖牙區(qū)寬度不調(diào)，下頜后縮；前牙不齊扭轉(zhuǎn)、舌側(cè)錯位，下頜后縮等。通常情況下，在前牙深覆牙合、深覆蓋出現(xiàn)時，患兒都可能伴有主動或被動的咬下唇習(xí)慣，進(jìn)一步增大前牙覆牙合、深覆蓋的程度。針對咬合干擾，早期發(fā)現(xiàn)、早期阻斷是咬合管理的關(guān)鍵。通過擴(kuò)弓擴(kuò)展狹窄的上頜牙弓，雙曲舌簧、唇弓矯治器或“2 × 4”簡單固定矯治等方法矯正舌側(cè)錯位、傾斜、扭轉(zhuǎn)的上頜前牙，下頜唇擋破除咬下唇習(xí)慣，去除干擾因素，避免阻礙下頜的正常生長。必要時可利用功能矯治器（斜面導(dǎo)板、肌激動器、肌功能調(diào)節(jié)器等）引導(dǎo)下頜前伸。需要注意的是，對于咬合干擾所形成的功能性Ⅱ類錯牙合，早期破除牙性干擾因素與不良習(xí)慣，進(jìn)行咬合誘導(dǎo)，有益于下頜的正常發(fā)育，可能避免牙性錯牙合發(fā)展成骨性錯牙合，減輕錯牙合畸形的嚴(yán)重程度。

     對于骨性Ⅱ類錯牙合的矯治，則需要根據(jù)其可能的機(jī)制進(jìn)行治療考量。骨性Ⅱ類錯牙合畸形從機(jī)制上可分為：（1）上頜骨過大，下頜骨大小及位置正常；（2）上頜骨大小及位置正常，下頜骨位置后縮；（3）上頜骨過大或位置前移，下頜骨過小或位置后縮。在排除牙性咬合障礙后，針對由于頜骨結(jié)構(gòu)或生長異常造成的前牙深覆牙合、深覆蓋，治療通常需通過功能矯治（活動或固定矯治器）來矯正。臨床上矯治方法包括：頭帽，包括高、中、低位頭帽；活動矯治裝置，如肌激動器（Activator）、Binator矯治器、雙板矯治器（Twin-block）及功能調(diào)節(jié)器（functional regulator，F(xiàn)R）等；固定矯治器，如Herbst、Jasper Jumper、懸臂式咬合跳躍器（cantilever bite jumper，CBJ）、Forsus等［25］。然而目前對于矯治時機(jī)及方法還未獲得完全一致性的認(rèn)可，其中最主要的爭論焦點(diǎn)在于矯治時機(jī)和矯治療效方面。部分學(xué)者認(rèn)為，相比于單期矯治，雙期矯治的矯治時間長，復(fù)診次數(shù)多，矯治前后的骨骼形態(tài)、拔牙率和自尊心改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且最終花費(fèi)稍高，矯治結(jié)果與單期矯治無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異［26］。但也有學(xué)者有不同的認(rèn)識，主張通過替牙早期或混合牙列期的功能性矯治以改善頜骨和咬合關(guān)系不調(diào)，然后在青春期早期進(jìn)行固定矯治。臨床研究顯示，及時的早期矯治可降低前牙外傷風(fēng)險，減小對患者自尊心的傷害，增強(qiáng)其自信心，部分青少年在一期矯治結(jié)束后對矯治結(jié)果自覺滿意，無需進(jìn)一步治療；由此推測，對于某一類型的Ⅱ類病例，在早期僅采用功能矯治即可獲得良好效果，可節(jié)省大量治療時間和精力［27］。綜合來講，目前普遍認(rèn)為：（1）早期功能矯治能矯正頜骨不調(diào)，但這種骨性矯正的效果隨生長變化逐漸變??；（2）Ⅱ類骨性畸形的矯正只矯治了部分骨性畸形，Ⅱ類關(guān)系的改善還需要牙齒的代償；（3）早期功能矯治與后期功能矯治在臨床結(jié)果上無區(qū)別；（4）早期功能矯治并不能減少后期拔牙或手術(shù)治療的可能性［1］。

3. 3. 2    Ⅲ類錯牙合    安氏Ⅲ類錯牙合畸形指上下第一磨牙呈近中關(guān)系、前牙反牙合（或?qū)θ校┑腻e牙合，對口腔功能、顏面美觀和心理健康都有較嚴(yán)重的影響。作為一種發(fā)育性的錯牙合畸形，通?？蓪⑵渲虏∫蛩胤譃檠佬浴⒐δ苄约肮切砸蛩?。對于發(fā)育期兒童，既可能是單獨(dú)的作用因素導(dǎo)致，也可能是多種因素綜合導(dǎo)致；且隨著年齡增長，畸形有加重趨勢，矯治難度也明顯加大。因此，安氏Ⅲ類錯牙合的矯治原則是盡可能及早地消除病因，早期矯治，以阻斷畸形的進(jìn)一步發(fā)展，爭取相對理想的矯治效果。

     在乳牙列期，前牙反牙合即有出現(xiàn)的可能。其常見功能機(jī)制有：上前牙直立（可伴下頜功能前伸）、下頜前伸習(xí)慣、下尖牙磨耗不足、單側(cè)前牙反牙合（可伴下頜偏斜）。針對相關(guān)機(jī)制，早期改善乳前牙軸傾度、調(diào)磨牙合干擾，解除并糾正下頜前伸習(xí)慣，必要時戴頦兜控制。乳牙期矯治方法很多，如上頜牙合墊式矯正器、下頜連冠式斜面導(dǎo)板、咬撬法改前牙反牙合以及牙萌出誘導(dǎo)矯正器等［28］。乳牙期大部分反牙合以功能性或牙性反牙合為主，也有相當(dāng)部分的骨性Ⅲ類錯牙合，可在早期進(jìn)行矯形治療，但并不能完全減少成年后手術(shù)的可能。

     骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治相對來講更為復(fù)雜。其臨床表現(xiàn)為下頜前伸（咬合干擾）、上頜發(fā)育不足及下頜發(fā)育過大。對于下頜前伸習(xí)慣所導(dǎo)致的錯牙合，早期破除前伸習(xí)慣，阻斷神經(jīng)肌肉的異常功能運(yùn)動是關(guān)鍵。使用活動矯治器或“2 × 4”簡單固定矯治等糾正反牙合，解除咬合干擾即可。對于明顯前伸習(xí)慣的患兒，加用下頜頦兜控制。針對上頜發(fā)育不足的骨性問題，通過矯形手段促進(jìn)上頜骨發(fā)育是矯治的核心。上頜前牽引矯治器（maxilla reverse headgear）或肌功能調(diào)節(jié)器（functional regulator，F(xiàn)R-Ⅲ型）能刺激上頜的生長。前牽引矯治的適應(yīng)證是上前牙角度正常（或直立）、水平或平均生長型的骨性反牙合，它可以促使上頜骨向前生長，A點(diǎn)前移，SNA角增大，上前牙唇傾，下前牙舌傾，改善軟組織側(cè)貌［28］。如有上頜牙弓狹窄，可同時進(jìn)行上頜牙弓擴(kuò)弓矯治。一般認(rèn)為，上頜橫向擴(kuò)弓可松解腭中縫，刺激上頜面部骨縫改建，與上頜前牽引配合，不僅可改善上頜前牽引后牙弓寬度的不調(diào)，也可獲得更有利的骨性改變。有研究稱，相對于傳統(tǒng)上頜快速擴(kuò)弓配合前牽引，上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮配合前方牽引可獲得更好的骨性效應(yīng)，提高前牽引效果［29］。為了獲得更多的骨性效果，前牽引最佳矯治時機(jī)為生長發(fā)育高峰期前，即8歲前開始，以期獲得較為穩(wěn)定的矯治效果。FR-Ⅲ型肌功能矯治器主要是利用咀嚼肌的力量及改變口周肌肉力量的平衡，促使上頜骨向前輕度生長、上前牙唇向傾斜、下前牙舌向傾斜，達(dá)到矯正前牙反牙合的目的［30］。有學(xué)者認(rèn)為，肌功能調(diào)節(jié)器臨床治療在乳牙列晚期（5 ~ 6歲）即可開始，至少在青春高峰前期就應(yīng)開始治療。對于家族性的上頜發(fā)育不足，有必要做2期功能矯治（6 ~ 8歲、8 ~ 10歲）［1］。

     對于由于下頜發(fā)育過度所導(dǎo)致的Ⅲ錯牙合畸形，矯治難度相對較大。由于下頜骨無類似腭中縫的骨縫結(jié)構(gòu)，且其遺傳控制的成分明顯，而對髁突生長發(fā)育中心的功能矯治也難以達(dá)到良好的抑制效果。臨床上常使用的矯治裝置頦兜，通過頭頂枕部作為支抗以期控制下頜生長。雖然部分病例報道使用頦兜后SNB值減小，Go角減小，下頜體長度減小，下頜發(fā)生后下旋轉(zhuǎn)，但并不能說明頦兜能減小下頜骨的生長增量，且治療的遠(yuǎn)期效果難以保證［31］。因此，臨床上對于下頜骨發(fā)育過度所導(dǎo)致的Ⅲ類畸形必要時可延遲治療，在青春高峰期或高峰后期，待生長穩(wěn)定后行固定綜合性掩飾治療或正頜正畸聯(lián)合治療。

除了常規(guī)的錯牙合畸形外，對于發(fā)育性和先天性疾病患兒的錯牙合畸形也同樣需要進(jìn)行咬合的序列管理，如唇腭裂患兒、外胚葉發(fā)育不全綜合征患兒、21三體綜合征以及內(nèi)分泌障礙所導(dǎo)致的先天疾病患兒等。這類患兒的咬合異常相對來講復(fù)雜且嚴(yán)重，并伴隨全身癥狀，需要臨床醫(yī)學(xué)及口腔其他學(xué)科全方位聯(lián)合來共同進(jìn)行序列綜合性的治療。

4、總結(jié)

        隨著社會物質(zhì)文化生活水平的提高，家長對于兒童口腔健康重視程度逐漸增強(qiáng)，對于早期矯治的需求也在不斷加大。利用咬合管理臨床技術(shù)體系指導(dǎo)進(jìn)行兒童早期矯治，有利于促進(jìn)兒童顱頜面正常生長發(fā)育，降低錯牙合畸形的嚴(yán)重程度，減少由于疾病帶來的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其人格等方面健康成長。然而，目前咬合管理臨床理念技術(shù)體系，如矯治時機(jī)、適應(yīng)證與矯治器的選擇等尚須進(jìn)一步研究完善。只有充分理解咬合管理理論以及口頜面肌肉、牙、牙槽骨發(fā)育與功能矯形理論，探索更優(yōu)良和副反應(yīng)更小的矯治裝置，才能使咬合管理臨床技術(shù)體系在兒童錯牙合畸形矯治中發(fā)揮更優(yōu)作用。

參考文獻(xiàn)  略

來源：中國實(shí)用口腔科雜志