患者，女，33歲，酒吧歌手

主訴：門牙變黑一年余，要求診治   

現(xiàn)病史：患者訴一年多以來(lái)，自覺(jué)門牙越來(lái)越暗黑，影響美觀與交際，不敢大笑，遂前來(lái)就診

既往史：否認(rèn)遺傳病、傳染病、牙科治療史

口腔檢查：11與21之間可見齲壞，探診未見明顯疼痛與缺損，牙齦未見明顯紅腫，無(wú)叩痛，冷熱刺激無(wú)不適，未見松動(dòng)。兩近中切角收少許，舌側(cè)中1/3課件齲壞，探診可有粗糙感，質(zhì)地硬而黑，牙線經(jīng)過(guò)鄰面未見異常，切端可見少許磨耗，咬合張口可，關(guān)節(jié)無(wú)壓痛彈響，淺覆合淺覆蓋。

X片：

診斷：11、12鄰面齲

診療計(jì)劃：根據(jù)相關(guān)檢查以及患者實(shí)際情況，予以賀利氏鉆石樹脂美學(xué)修復(fù)

診療過(guò)程：

1）術(shù)前照

舌側(cè)觀

X片檢查：

賀利氏樹脂：

賀利氏樹脂顏色把握非常細(xì)膩，具有變色龍效果，操作起來(lái)非常柔順。

分享：樹脂不一定需要使用或者買很多種，但要熟悉使用其中某一種！如你可以不會(huì)美塑（真心傷不起），但是你對(duì)賀利氏鉆石樹脂（中高端樹脂）非常熟練，非發(fā)燒友也足矣，受各方面因素制約，目前我只會(huì)使用賀利氏，但混搭更不錯(cuò)哦。

橡皮障：               

上障去除腐質(zhì)：前牙區(qū)上障方便快捷，建議大家做前牙樹脂或者瓷修復(fù)時(shí)，建議上障，一來(lái)省時(shí)間，而來(lái)保證粘結(jié)效果，減少口腔污染。        

分享：橡皮樟是個(gè)好東西，用了那么多次的橡皮樟，其實(shí)發(fā)現(xiàn)，自己組裝的更好，一套橡皮樟套裝最核心的就是那橡皮障夾子，但是有時(shí)候買一整套似乎很多都用不上，大多數(shù)情況下，建議購(gòu)買剛性彈性較為上乘的金屬夾子，很多醫(yī)生或許有這樣感受，夾子使用幾次就失去了彈性，夾不住牙冠，打孔器，基本上只要不摔不潮濕生銹，一般一把已經(jīng)足夠使用N久。

放大系統(tǒng)：

（牙科放大系統(tǒng)，2.5倍）

放大鏡是一個(gè)非常好用的東西：

1）在正確的焦距下，放大鏡下操作，能讓我們醫(yī)生看得更仔細(xì)，更多細(xì)節(jié)，當(dāng)然再配合單反，適宜的曝光，修復(fù)體會(huì)看得清清楚楚。

2）很多醫(yī)生在臨床操作時(shí)，經(jīng)常彎腰低頭干活一坐就好幾個(gè)小時(shí)，頸椎腰椎難免出現(xiàn)問(wèn)題，使用放大鏡，在適當(dāng)?shù)慕咕啾稊?shù)下，能讓我們的姿態(tài)盡量挺直，且不用低下頭靠近去看，減少疲勞

3）自帶的照明系統(tǒng)，在細(xì)小的窩洞內(nèi)能看的得清清楚楚，找根管最佳幫手之一。

皓齒的齲顯示劑檢查去腐情況：

皓齒齲顯示劑，感謝珠海華光口腔材料商李小青女士的贈(zèng)予。/笑臉

分享：小球鉆，活髓局麻下，力量輕，勿加壓（減少裂紋的產(chǎn)生），配合挖匙，間斷水流量大的情況下予以去腐。

去腐后唇側(cè)照，僅剩透明的釉質(zhì)！??！

去腐后舌側(cè)照片：

沒(méi)有牙本質(zhì)支撐的釉質(zhì)是多么的晶瑩剔透，透得你舍不得傷害它！

即刻充填：

術(shù)后即刻照，發(fā)現(xiàn)兩中切牙近中切角區(qū)明顯發(fā)白？？

前牙區(qū)，去腐后僅剩薄層釉質(zhì)的情況，從美觀以及保存牙科學(xué)上來(lái)講，建議保留該透明的釉質(zhì)層。

★★探討：此案例中的僅存的薄層釉質(zhì)，酸蝕或者不酸蝕？

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)釉質(zhì)酸蝕的一些文獻(xiàn)研究：

酸蝕處理的作用機(jī)制

對(duì)于牙釉質(zhì)表面進(jìn)行酸蝕處理,從理論上講可達(dá)到下述四個(gè)方面的效果

1清潔釉質(zhì)表面,釉質(zhì)經(jīng)酸處理后，可見變?yōu)榘讏咨?，這是酸的作用使釉質(zhì)表層脫鈣,露出新鮮釉質(zhì),同時(shí)清除了附在牙面上的各種污垢.

2改善釉質(zhì)表面的可濕性:平時(shí)釉質(zhì)表面有一層有機(jī)的疏水性獲得膜,與粘合劑的親和性不強(qiáng),處理后,有機(jī)膜遭到破壞,改善了粘合劑在釉質(zhì)上的流動(dòng)性和滲透性.

3使釉質(zhì)表面極性化:牙科用樹脂粘合充填材料中有羥基(-OH),羧基(-COOH)等極性基.根據(jù)粘合理論,具有極性的粘合效果好.牙釉質(zhì)本是沒(méi)有極性的物質(zhì),但經(jīng)過(guò)酸處理后,脫鈣的表面形成羥基膜或酰胺基膜,成為極性物質(zhì).由這些極性基與樹脂材料的極性基間的氫鍵引力或靜電引力的作用提高了粘合力.

4 使釉質(zhì)表面粗糙化:酸蝕處理使構(gòu)成牙體主要成份的無(wú)機(jī)物溶解脫鈣.由于釉柱部分和釉柱間質(zhì)部分抗酸能力不同,釉質(zhì)表面形成特殊的蜂窩樣結(jié)構(gòu),凹凸不平,又由于表面的極性化和可濕性改善,樹脂材料得以進(jìn)人粗糙化的牙面的細(xì)微角落聚合硬固后形成機(jī)械嵌合,是提高粘合力的主要原因之一.

酸蝕的最主要的目還是增強(qiáng)粘結(jié)效果釉質(zhì)表面酸處理液的濃度和處理時(shí)間

自從Newman(1950)證明用磷酸處理牙面后可明顯增加粘合強(qiáng)度后,許多研究者一致認(rèn)為磷酸溶液作為牙齒酸處理液為最佳.

但關(guān)于磷酸的合適濃度和處理時(shí)間尚有爭(zhēng)議.

用磷酸作牙齒酸處理液的報(bào)告中,使用的濃度有2-85%磷酸不等.

大量的后續(xù)研究證明減少酸的濃度和酸蝕時(shí)間并不會(huì)減弱粘結(jié)力,而且目前更傾向于使用較柔和的酸蝕過(guò)程。

Carstensen分別用37%和2%磷酸處理牙面30s并進(jìn)行為期一年的臨床觀察后認(rèn)為用2%的磷酸酸蝕獲得的粘結(jié)力已足夠用于臨床粘結(jié)前牙金屬托槽,而且在治療結(jié)束時(shí)更容易去除殘留的粘結(jié)劑.盡管目前37%磷酸酸蝕牙面60s成為了臨訂上規(guī)范操作。

Bhad[6]研究了5%和37%磷酸釉質(zhì)表面形態(tài)和剪切粘結(jié)力后認(rèn)為,在臨床上應(yīng)該用5%磷酸取代37%磷酸,因?yàn)?%磷酸的釉質(zhì)丟失量最小而粘結(jié)力與37%磷酸無(wú)區(qū)別.脫鈣量隨處理時(shí)間延長(zhǎng)而增加.由于適度的脫鈣可以提高粘合力,而過(guò)多的脫鈣有害于牙體

有報(bào)道認(rèn)為,傳統(tǒng)的60s的酸蝕時(shí)間可以減少到期15s甚至5s,而不會(huì)有形態(tài)上明顯差異或剪切粘結(jié)力的降低。

Nordenvall比較了37%磷酸15s和60s酸蝕對(duì)乳牙,年輕恒牙和恒牙的酸蝕效果后得出:兩種酸蝕時(shí)間對(duì)乳牙無(wú)區(qū)別;年輕恒牙15s的固位力強(qiáng)于60s,而對(duì)恒牙60s更有效.

Kinch報(bào)道15s和60s臨床托槽的脫落率無(wú)區(qū)別;但去托槽時(shí)粘結(jié)劑在牙面的殘留15s的酸蝕大于60s.

但Legler分別用37%磷酸和15%磷酸處理牙面60s,30s,15s,后測(cè)量了釉表酸蝕深度和粗糙度,得出隨著酸濃度的增加和酸蝕時(shí)間的延長(zhǎng)釉表酸蝕深度及粗糙度增加.

（控制酸蝕的時(shí)間很重要，尤其是近髓的本質(zhì)以及薄層釉質(zhì)?。?br style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; text-indent: 2em; text-align: left;"/>

牙釉質(zhì)酸處理后表面浸蝕的恢復(fù)

牙齒經(jīng)酸處理后,表面輕度脫鈣浸蝕的恢復(fù),一般認(rèn)為是經(jīng)表面摩擦及口腔唾液環(huán)境中再礦化這兩種途徑

再礦化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,受多種因素的影響.人工合成礦化液比唾液再礦化速度快,但在口腔唾液中如有氟離子存在也可以大大加快再礦化液更有利于完全再礦化;很多研究證實(shí)氟對(duì)再礦化有促進(jìn)作用.氟離子不僅提高鈣,磷沉積速度而且抑制鈣,磷的溶解,氟離子與羥磷灰石作用生成氟化磷灰石,可以減少溶解的速度.雖然,氟離子的存在有利于再礦化作用,但也不是氟離子越多越好.Feagin等認(rèn)為酸蝕釉質(zhì)再礦化最適宜的氟化物濃度為5.26x10eq \o(\s\up 6(-　),\s\do 2(　))--2.63x10eq \o(\s\up 6(-　),\s\do 2(　))-mol/L,Cate ten等(1981)提出低濃度氟化物重復(fù)、持續(xù)或有規(guī)律地供給比單次、高濃度更有效。

Silverstone(1981)認(rèn)為:含5.26x10eq \o(\s\up 6(-　),\s\do 2(　))-mol/L氟化物的礦化液就有顯著促進(jìn)再礦化的作用.這是比較合適的濃度

胡煒等體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,含有一定量的鈣,磷離子和氟化物的礦化液對(duì)脫礦的釉質(zhì)表面硬度的恢復(fù)有明顯效果,在體外,礦化液的再礦化效果優(yōu)于低濃度氟化物溶液和氟泡沫.它可用于治療正畸過(guò)程中早期釉質(zhì)脫礦.

Fitzpatrick對(duì)牙齒酸處理后,牙面恢復(fù)過(guò)程中磨損與再礦化的關(guān)系作了較為深入的研究.發(fā)現(xiàn)磨損在牙齒酸處理后的修復(fù)過(guò)程中不是主要因素,而再礦物化則是浸蝕修復(fù)的主要途徑

一些作者認(rèn)為酸蝕后釉質(zhì)在唾液中幾天后就可完全恢復(fù)正常,故酸蝕牙面是安全的,但這是基于牙面顏色的改變和用掃描電鏡觀察非清潔的牙面后得出的結(jié)論.而另一些作者卻指出這種酸蝕釉質(zhì)的正常臨床外觀是由于有機(jī)薄膜的沉積,在用掃描電鏡觀察之前用5%次氯酸鈉浸泡一小時(shí),去除有機(jī)護(hù)膜看到暴露于口腔環(huán)境90d后,釉質(zhì)還基本保留原酸蝕形態(tài).

Collys研究表明酸蝕的釉質(zhì)表面在口腔環(huán)境中24h后沒(méi)有任何的改變，而在體外的再礦化液中被部分鈣化。酸蝕釉質(zhì)被腐蝕的表面在合適的條件下有再礦化的潛力,但是尚無(wú)證據(jù)表明白堊狀釉質(zhì)損害僅僅依靠唾液中的礦物質(zhì)沉積就能恢復(fù)到它最原始的外觀

ArtunJ.認(rèn)為,盡管唾液中的磷酸鈣鹽是超飽和的,但是富含脯氨酸的鱗蛋白質(zhì)阻止晶體的生長(zhǎng)和磷酸鈣鹽的沉積.酸蝕后釉質(zhì)的修復(fù)主要是唾液蛋白的沉積和功能磨耗而不是礦物質(zhì)的沉積

由于酸蝕粘結(jié)過(guò)程溶解了部分外層釉質(zhì).去粘結(jié)過(guò)程中還有可能損傷釉質(zhì)表面,如引起釉質(zhì)裂紋,劃痕及釉質(zhì)缺損,可使釉面粗糙度增加,有作者提倡用釉面晶體生成代替酸蝕牙面的方法，還有人建議用不需要酸蝕的光固化粘接劑，釉面晶體生長(zhǎng)和新型光固化粘合劑的使用與傳統(tǒng)的酸蝕處理相比,既可節(jié)省臨床操作時(shí)間,又能減少對(duì)釉質(zhì)的損傷,有可能替代傳統(tǒng)的酸蝕粘接技術(shù).

總結(jié)：

①酸蝕：把握好酸蝕的時(shí)間下，酸蝕后也會(huì)出現(xiàn)脫礦過(guò)度發(fā)白的情況，術(shù)后可恰當(dāng)使用含氟涂料，促使釉質(zhì)較快再礦化

②不酸蝕：此案例有幸得到馬小寒老師的指點(diǎn)，他的建議薄層的內(nèi)側(cè)釉質(zhì)可以不酸蝕，可以用流體輕輕襯一層。

此案例中（因?yàn)榛颊咻^抗拒拍照，故術(shù)中部分照片，未能拍攝），我采用的全酸蝕技術(shù)，術(shù)后因此出現(xiàn)了明顯的脫礦，術(shù)后無(wú)進(jìn)行特殊的處理，約一周左右，前來(lái)復(fù)診。

術(shù)后即刻:

(箭頭處所指，可見明顯脫礦發(fā)白！)

一周后復(fù)診即刻照：

（脫礦情況好轉(zhuǎn)，但仍有部分釉質(zhì)仍未恢復(fù)）

此案例中，酸蝕出現(xiàn)過(guò)度后，我沒(méi)有予以含氟涂料進(jìn)行處理，所以通過(guò)這個(gè)案例，驗(yàn)證了上述的學(xué)者的部分研究，即使修復(fù)后有脫礦，可不予處理，其在口腔中通過(guò)表面摩擦及口腔唾液環(huán)境中再礦化這兩種途徑，輕度脫鈣浸蝕的恢復(fù)。

不同參數(shù)下拍攝的舌側(cè)觀：

3個(gè)月后復(fù)診照片：

（3月后復(fù)診，釉質(zhì)再礦化完全，顏色穩(wěn)定）

小結(jié)：

Ⅰ：即使是很薄層的牙體組織，如果其為健康組織，盡量留下，以利于修復(fù)

Ⅱ：前牙區(qū)的去腐，尤其是慢性齲，要盡可能去干凈，以免造成術(shù)后的色透問(wèn)題

Ⅲ：養(yǎng)成拍攝病例照片的習(xí)慣，也許你會(huì)發(fā)現(xiàn)你會(huì)離不開它。

Ⅳ：酸蝕與不酸蝕，要選擇性使用，不循規(guī)蹈矩，術(shù)后加強(qiáng)維護(hù)治療

Ⅴ：每個(gè)病例，都有其獨(dú)特的操作過(guò)程，當(dāng)出現(xiàn)有爭(zhēng)議的問(wèn)題時(shí)，我們除了可以查找相關(guān)的文獻(xiàn)研究外，也必須要在臨床中大膽地去實(shí)踐去驗(yàn)證。

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