根管治療：
根管治療術(shù)是醫(yī)生用根管治療專用器械通過(guò)徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)根管沖洗、消毒和嚴(yán)密填塞根管，隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染，防止根尖周病變的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。
一、術(shù)前準(zhǔn)備
通過(guò)全面詢問(wèn)病史，臨床檢查和拍攝X光片，結(jié)合患者的主觀癥狀、身心狀態(tài)，擬定治療方案，充分進(jìn)行醫(yī)患交流并詳細(xì)記錄。
、開髓去腐質(zhì)
去凈腐質(zhì)和原有充填物、揭凈隨頂，看到整個(gè)髓底解剖結(jié)構(gòu)、髓壁與根管壁連續(xù)流暢、沒有牙頸部臺(tái)階，沒有過(guò)度切割髓壁和髓底以便后續(xù)治療順利進(jìn)行。
開髓步驟：
局麻--上橡皮障--去除所有腐質(zhì)--接髓頂--形成與根尖孔1/3的直線。
開髓的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a、去凈腐質(zhì)和原有充填物。
b、揭凈髓頂，看到整個(gè)髓底解剖結(jié)構(gòu)。
c、髓壁與根管壁連續(xù)流暢。
d、沒有牙頸部臺(tái)階，沒有過(guò)度切割髓壁和髓底。
三、髓腔預(yù)備（根管冠上段預(yù)備）
這一步其實(shí)包含了冠上段預(yù)備，根管的疏通和工作長(zhǎng)度測(cè)定三個(gè)內(nèi)容。髓腔預(yù)備我們一般常用三種方法：標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法。無(wú)論采用哪種方法，我們建議都要把冠上段根管預(yù)備放在根管預(yù)備的第一步，冠上段預(yù)備推薦下面兩種方法：
①10#k挫疏通根管(疏通到10#可到達(dá)的最大而不超過(guò)工作長(zhǎng)度即可)，15#k挫初預(yù)備已疏通的的長(zhǎng)度，GG鉆1#2#3#號(hào)預(yù)備根管上段 (沒有protaper的采用)。
②10#k挫疏通和15#初預(yù)備同上，然后使用SX,S1來(lái)敞開根管上段(有protaper用這個(gè)方法，難度小，不易形成臺(tái)階)敞開根管上段后，再用10#k挫(當(dāng)然對(duì)于粗大的根管另當(dāng)別論)。
四、確認(rèn)根管工作長(zhǎng)度
應(yīng)用平行投照X線方法、根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x確定根管長(zhǎng)度 ，最好的辦法是：技術(shù)+經(jīng)驗(yàn)+根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x+ X線 。
對(duì)于以下三種情況根測(cè)儀可能出現(xiàn)不準(zhǔn)確，建議拍初挫片：
a、根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙。
b、根尖暗影較大的患牙。
c、經(jīng)過(guò)一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙。
五、根管預(yù)備
根管預(yù)備的方法無(wú)非是采用上面提到的三種(標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一種或者或聯(lián)合法，器械常用而推薦的大致有以下的種類：k挫(10#～40#)，c挫(6#，8#，10#)，G鉆，protaper手用兩套不同器械不同的預(yù)備方法：
①不銹鋼k挫，這套系統(tǒng)常規(guī)使用逐步后退法，預(yù)備的手法使用平衡力法。
②protaper器械使用逐步深入法，根管系統(tǒng)是很復(fù)雜的，任何器械和任何方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要(采用盡量小的針頭，上下移動(dòng)輕壓沖洗，并防止針頭卡住)。
根管預(yù)備的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a、根尖狹窄區(qū)無(wú)破壞，有明顯的停頓；
b、主牙膠尖可以順利到達(dá)長(zhǎng)度而且有卡抱感；
c、側(cè)壓器可以到達(dá)距離工作長(zhǎng)度1～2mm處；
d、根管錐度連續(xù)，上段敞開；
e、預(yù)備沒有發(fā)生偏移，根尖拉開，側(cè)穿，臺(tái)階等。
六、根管的清洗、消毒
良好、徹底的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后的根管，消毒是否必要，專家目前持不同意見。我們的國(guó)情是：建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。
目前先進(jìn)牙體牙髓病學(xué)專家認(rèn)可的封藥有四大類：
a、氫氧化鈣(包括各種成品和調(diào)制的)；
b、碘仿；
c、抗生素類；
d、洗必泰類、四類可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合
根管沖洗的原則：
沖洗應(yīng)包括沖洗的次數(shù)，沖洗的液量和沖洗的深度。根管預(yù)備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應(yīng)沖洗，每次沖洗液量在1-2mm以上。沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤(rùn)滑，溶解有機(jī)物，漂白。最常用的沖洗液是NaOCl。 根管預(yù)備一定要在濕潤(rùn)的條件下進(jìn)行。沖洗器應(yīng)為尖端側(cè)面開口，沖洗器應(yīng)疏松地置于根管內(nèi)。機(jī)械沖洗作用只發(fā)生在沖洗器達(dá)到的部位，因此，沖洗器應(yīng)放到足夠的深度，沖洗的速度不要過(guò)快，力量不要過(guò)大。
七、根管充填
充填時(shí)機(jī)，無(wú)自覺癥狀，無(wú)明顯叩疼，根管內(nèi)無(wú)異味，無(wú)滲出，無(wú)急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，反復(fù)的封藥容易對(duì)尖周造成大大刺激。
充填的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：
a、充填物距根尖小于等于2mm；
b、充填致密，連續(xù)，錐度合適；
c、充填完畢燙牙膠尖根管口下2～3mm，小號(hào)充填器冷加壓；
d、對(duì)于欠充患者需重新預(yù)備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時(shí)根尖手術(shù)治療。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預(yù)后差于欠充。
根管充填的注意事項(xiàng)：
1. 盡量不破壞根尖狹窄部：
保持根尖狹窄部 0.20mm 最小直徑，有利于術(shù)后的的愈合。
如果存在慢性根尖炎，需要破壞根尖狹窄部清楚細(xì)菌，然后進(jìn)行根部狹窄部再造。
2. EDTA：
無(wú)機(jī)物溶解劑 EDTA 會(huì)造成根管壁的軟化，因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不暢時(shí)， EDTA 軟化根管壁，利于切削成形。
3. 根管預(yù)備工具：
擴(kuò)孔鉆價(jià)格低廉，使用比較普遍。擴(kuò)孔鉆比較堅(jiān)硬，使用時(shí)易造成原始根管偏移，形成的根管不夠平滑。
鑷鈦銼價(jià)格相對(duì)較為昂貴。鑷鈦銼不會(huì)造成原始根管偏移，形成的根管也比較流暢。
1．主牙膠尖不能達(dá)到工作長(zhǎng)度
原因：
1、牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；
2、肩臺(tái)形成；
3、根管錐度不足或連續(xù)性差；
4、人造根管形成或彎曲根管變直，工作長(zhǎng)度喪失；
5、牙膠尖過(guò)大或錐度不標(biāo)準(zhǔn)。
處理方法：
1、再次用主銼預(yù)備根管達(dá)根尖區(qū)，每根銼均應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎；
2、診斷絲照相確定問(wèn)題所在；大量沖洗去除堵塞物；
3、根管重新預(yù)備干燥后，應(yīng)再次用主銼確定根尖區(qū)預(yù)備完善。
2．主牙膠尖無(wú)緊縮感
原因：
1、根尖區(qū)預(yù)備在25-40#，有時(shí)難以有緊縮感，40# 以上容易有緊縮感；
2、主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過(guò)??；
3、根管預(yù)備錐度不連續(xù)，根尖孔移位和變形；
4、根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑?xì)埩簦?/span>
處理方法：
改變主牙膠尖的尖部的錐度，牙膠尖尺的使用（GP gauge）過(guò)細(xì)的牙膠尖插入牙膠尖尺的大一號(hào)的直徑孔，切去0.5-1mm。
3．根尖區(qū)根充物不致密
原因：
1、根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分，側(cè)壓器不能達(dá)到根尖部；
2、副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長(zhǎng)，達(dá)不到側(cè)壓器所到達(dá)的深度，或尖部彎曲；
3、側(cè)壓器過(guò)大；根充糊劑過(guò)多；
4、根尖區(qū)過(guò)多牙本質(zhì)碎屑堆積（1-3mm）。
九、根管預(yù)備中的問(wèn)題
1、工作長(zhǎng)度的喪失
原因：
根管堵塞，肩臺(tái)形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。
預(yù)防原則：
1、 參考點(diǎn)固定
2、止動(dòng)片位置固定
3、預(yù)彎所有根管銼
4、注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致
5、X線投照角度要一致保持根管的原形預(yù)備
6、反復(fù)用小號(hào)的銼通暢管 （recapitulation）逐號(hào)預(yù)備根管。
2．根管堵塞：
原因：
牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。
預(yù)防原則：
1、開髓之前去凈齲壞組織和無(wú)基釉等；
2、根管口預(yù)備要充分；
3、大的充填體，全冠開髓時(shí)要噴水，大量沖洗可去除碎屑；
4、根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；
5、根管銼不可跳號(hào)；
6、反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管（recapitulation）；
7、根管銼不可過(guò)度旋轉(zhuǎn)或用力；
8、勿在干燥情況下預(yù)備根管；
9、暫封完善。
處理方法：
1、試用15#K銼或擴(kuò)大器通過(guò)堵塞處10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動(dòng)作，通過(guò)堵塞部。并照X線確定。EDTA 有幫助。
2、如果堵塞部不能通過(guò)，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時(shí)根尖手術(shù)。
3．肩臺(tái)形成（Ledging）及肩臺(tái)通過(guò)術(shù)：
原因：
根管銼無(wú)預(yù)彎、肩臺(tái)形成等。
換銼過(guò)快，跳號(hào)。
預(yù)防肩臺(tái)形成：
1、細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備步驟；
2、準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度；
3、髓腔內(nèi)充滿NaOCl；
4、預(yù)彎06#，08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長(zhǎng)度，采用逐步根管銼預(yù)備法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）；
5、早發(fā)現(xiàn)肩臺(tái)可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺(tái)去除較困難。方法同通過(guò)根管堵塞物。
4．器械折斷及取出方法：
預(yù)防:
1、及時(shí)更換新銼：
2、 根管銼達(dá)到工作長(zhǎng)度后，只能做銼的動(dòng) 作，1-3mm提拉（切勿旋轉(zhuǎn)）
3、 H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運(yùn)動(dòng)。
處理：
1、器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出。器械折斷于根管深部，用超聲波方法。
2、折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應(yīng)行根尖手術(shù)。折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預(yù)后較好，如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應(yīng)手術(shù)。
5．根尖孔位置的改變
原因：未做根管銼預(yù)彎，根管彎曲部預(yù)備器械過(guò)大過(guò)硬。
表現(xiàn)：淚滴狀
預(yù)防：根管銼預(yù)彎；向彎曲相反方向預(yù)備。
處理：淚滴狀形成，可用各種方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，應(yīng)使用含Ca(OH)2的糊劑；肘狀結(jié)構(gòu)形成最好用垂直加壓法根充。治療失敗應(yīng)行根尖手術(shù)。
來(lái)源： 洋紫荊
