摘要

目的：評(píng)估上頜快速擴(kuò)張（RME）對(duì)上頜反合患者聲帶質(zhì)量、上頜中切牙、腭中縫和鼻腔的影響。

材料和方法：為30名受試者（14名男孩，16名女孩；平均年齡12.01±0.75）分別在RME（T0）和擴(kuò)張期結(jié)束（T1）之前拍攝冠狀CT掃描。采用高質(zhì)量電容式麥克風(fēng)（RODE NT2-A）分別錄制并保存患者在T0和T1時(shí)期的語(yǔ)音樣本。使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Pearson相關(guān)性評(píng)估語(yǔ)音參數(shù)變化與鼻寬度之間的關(guān)聯(lián)程度。

結(jié)果：通過(guò)RME治療，T0到T1階段間腭中縫和鼻腔橫向尺寸顯著增加（P<0.05）；F0最大值和jitter（％）結(jié)果顯著減少（分別為P <0.001和P =0 .042）；微光（％）和微光（dB）顯著增加（分別為P = 0.037和P = 0.019）。

結(jié)論：通過(guò)RME治療，語(yǔ)音質(zhì)量差異與鼻寬增加有關(guān)。

介紹

上頜快速擴(kuò)張（RME）用于上頜骨發(fā)育不足的整形外科治療，尤其是生長(zhǎng)發(fā)育期的患者。RME通過(guò)分裂鼻瓣下方切牙水平的上頜骨來(lái)實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張。這會(huì)導(dǎo)致鼻腔擴(kuò)大。盡管X線片頭影側(cè)位片和后前位片可以有效地評(píng)估鼻腔，但在測(cè)量鼻腔的阻抗，氣道和鼻空間的大小方面仍存在不足。通過(guò)三維計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）可以準(zhǔn)確評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)，包括面部結(jié)構(gòu)和鼻氣道。Timms等人首先使用了CT掃描來(lái)評(píng)估RME后的骨質(zhì)改變。加里布等人發(fā)現(xiàn)在RME3個(gè)月后獲得的冠狀CT圖像中，鼻基部的螺釘激活擴(kuò)大至三分之一。

聲音形成是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，涉及呼吸、喉和下方共振系統(tǒng)之間的相互作用。由RME引起的口腔和鼻腔的擴(kuò)大可以改變語(yǔ)音質(zhì)量和共振，從而影響由聲帶運(yùn)動(dòng)形成的聲學(xué)參數(shù)。聲學(xué)空間的形狀和大小也可能對(duì)聲音質(zhì)量和共振產(chǎn)生影響。雖然上呼吸道影響聲質(zhì)量是受到一致認(rèn)同的，但RME對(duì)鼻腔和呼吸功能的作用仍存在爭(zhēng)議。

用聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行客觀分析的標(biāo)準(zhǔn)化方法已被研發(fā)出來(lái)用于聲學(xué)分析。計(jì)算機(jī)輔助聲音分析儀是有價(jià)值的診斷工具，可提供客觀，可重復(fù)和無(wú)創(chuàng)的聲學(xué)測(cè)量。因此，可以將異常的語(yǔ)音和正常的語(yǔ)音區(qū)分開(kāi)。在以往文獻(xiàn)中，關(guān)于RME矯治器對(duì)聲音質(zhì)量影響的研究有限。在此項(xiàng)研究中，我們研究了由RME引起的牙齒和骨骼變化對(duì)聲音質(zhì)量的影響。我們的假設(shè)是由RME引起的鼻寬變化可以改變語(yǔ)音質(zhì)量。

材料和方法

該項(xiàng)目經(jīng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)（參考號(hào)4298783/050）批準(zhǔn)，并獲得父母的知情同意。該矯治器是一種中線粘合蹄螺釘?shù)谋┧犭穹蛛x器（Leone，F(xiàn)irenze，Italy）。矯治器每天兩次旋轉(zhuǎn)四分之一圈（每圈0.25 mm），直至中縫已打開(kāi)并持續(xù)2-3 mm過(guò)度膨脹。使用同樣的矯治器用作被動(dòng)保持器佩戴3個(gè)月，以便在縫合線水平方向出現(xiàn)骨形成并且防止切牙處擴(kuò)張空間的回退。這是一項(xiàng)前瞻性的臨床研究。治療組包括30名受試者（16名女性和14名男性，平均年齡：12.01±0.75），他們需要RME進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)反合矯正和正畸治療。選擇治療組的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）橫向上頜骨缺損或單側(cè)或雙側(cè)后牙反咬合，（2）I類咬合關(guān)系，（3）患者處于活躍生長(zhǎng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）以前接受過(guò)正畸治療，（2）鼻或咽手術(shù)史，（3）呼吸道感染和發(fā)音障礙史，（4）遺傳病，（5）吸煙史。

患者的聲音記錄和冠狀CT掃描分別在RME治療前（T0）和擴(kuò)張階段結(jié)束（無(wú)需佩戴矯治器，治療的第三個(gè)月：T1）時(shí)獲得。在臺(tái)式計(jì)算機(jī)（Intel Pentium 4,3.2 GHz，512 MB RAM）上使用高質(zhì)量電容式麥克風(fēng)（RODE NT2-A）記錄所有患者的語(yǔ)音樣本。所有錄音均在耳鼻咽喉科的安靜房間中進(jìn)行。每次錄制時(shí)，嘴和耳機(jī)麥克風(fēng)之間的距離保持10厘米。要求患者在習(xí)慣的舒適狀態(tài)下發(fā)出元音/a/至少5秒鐘。語(yǔ)音樣本直接傳到計(jì)算機(jī)，其中間的3秒鐘使用最新的Praat軟件程序進(jìn)行編輯和分析。在T0和T1之間評(píng)估和比較平均F0，最小F0，最大F0，閃爍（閃爍或顫動(dòng)的光），抖動(dòng)（假定的周期性信號(hào)和實(shí)際周期性信號(hào)的偏差）以及噪聲與諧波比（NHR）。

他們的定義如下：

基頻（F0; Hz）：每秒聲帶振動(dòng)次數(shù)

抖動(dòng)（％）：信號(hào)基頻的周期與周期偏差

微光（％）：聲帶振動(dòng)的相鄰周期之間峰-峰幅度的變化

NHR（dB）：非諧波能量（噪聲）與諧波頻譜能量的平均比率

冠狀CT掃描的測(cè)量是在中切牙，腭中縫和鼻腔進(jìn)行的。

統(tǒng)計(jì)分析

所有測(cè)量均由兩名操作員在同一操作臺(tái)上由同一操作員重復(fù)一個(gè)月后重復(fù)測(cè)量獲得，以最大限度地減少T0-T1重復(fù)測(cè)量操作員誤差，并最大限度提高評(píng)估者間的可靠性，從而最大限度地提高研究本身的可靠性。系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差通過(guò)Dahlberg公式計(jì)算，發(fā)現(xiàn)測(cè)量誤差的范圍從0.05到0.28。這在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。Kolmogorov-Smirnov統(tǒng)計(jì)被用于測(cè)試參數(shù)是否正態(tài)分布。統(tǒng)計(jì)分析使用MedCalc軟件進(jìn)行（版本10.1.6.0，Ostend, Belgium）。由于RME治療前后記錄的語(yǔ)音和CT參數(shù)呈正態(tài)分布，因此對(duì)數(shù)據(jù)使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05時(shí)的值被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)被用于估計(jì)擴(kuò)展結(jié)束時(shí)鼻寬增加和語(yǔ)音質(zhì)量之間關(guān)系的強(qiáng)度。

結(jié)果

表1列出了患者的年齡范圍。在深呼吸后，在T0和T1兩位患者中記錄/a/發(fā)聲5分鐘。T0和T1最大F0，抖動(dòng)（％）和閃爍（％）結(jié)果（P<0.05; 表2）之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在T0和T1期間評(píng)估的所有斷層掃描數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著變化（表3）。ICW和IAW分別增加了2.46 mm和2.96 mm。鼻和腭區(qū)域的前部縫隙寬度顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著增加（分別為1.36mm和2.32mm）。

在語(yǔ)音參數(shù)中，Max F0與ANW的相關(guān)性最強(qiáng)（r = 0.477 **），其次是閃爍（r = 0.420 *; 表4）。­­­

討論

RME的成功與否取決于患者的年齡，對(duì)于這個(gè)治療方法，最佳時(shí)機(jī)是青春期或青春期之前。在成人患者中，RME可導(dǎo)致上頜后牙的嚴(yán)重疼痛，牙齒傾斜，牙周并發(fā)癥和牙齦退縮。因此，本研究選擇的患者都處于生長(zhǎng)期。用于腭中縫擴(kuò)張的RME矯治器在鼻拱擴(kuò)張期間通過(guò)分離鼻腔的外側(cè)壁而作用于鼻腔容量。通過(guò)增加鼻腔側(cè)壁之間的距離，鼻腔和鼻腔的橫截面積會(huì)增大，從而導(dǎo)致呼吸減緩。有研究表明擴(kuò)張引起的上呼吸道的增大和骨骼的改變也會(huì)影響語(yǔ)音質(zhì)量。在文獻(xiàn)中，關(guān)于RME對(duì)聲音功能影響的信息很少。在這項(xiàng)研究中，擴(kuò)張前后的語(yǔ)音質(zhì)量和CT圖像的變化在接受RME是否影響語(yǔ)音質(zhì)量的測(cè)試的兒科患者中進(jìn)行了評(píng)估。

聲音和語(yǔ)言表示喉部呼吸系統(tǒng)和諧振器系統(tǒng)之間的相互作用出現(xiàn)了生理連續(xù)體。在發(fā)音學(xué)中，元音是可以在聲學(xué)方式更容易地呈現(xiàn)的聲音。RME不僅可以改變發(fā)音，還會(huì)影響舌姿勢(shì)和腭容量。因此，錄音在口內(nèi)沒(méi)有佩戴矯治器時(shí)進(jìn)行。

在本研究中評(píng)估了喉部聲音。在/a/聲部發(fā)聲時(shí)，舌頭的位置是低且靠后的，因此聲道中央的閉合和收縮不像其他聲音那樣發(fā)生。/a/聲音也構(gòu)成了許多音節(jié)的音韻核心。因此，本研究測(cè)定了元音/a/。

在一些研究中，已經(jīng)證實(shí)CBCT由于其無(wú)創(chuàng)性，較低的有效輻射劑量，較高的可達(dá)性，較高的準(zhǔn)確性和較好的分辨率而具有評(píng)估上頜骨結(jié)構(gòu)的高潛力。然而，任何量的輻射都不是完全安全的，所以暴露應(yīng)該是有限的。CBCT成像系統(tǒng)（NewTom 3D，Giano，Verona，Italy）被用于獲得通過(guò)NNT查看器軟件程序評(píng)估的CBCT圖像。CT掃描采用0.300 mm軸向厚度，3 mA和90 kV低劑量的條件，而不是120 kV的標(biāo)準(zhǔn)CT設(shè)置。在這項(xiàng)研究中，X射線發(fā)射時(shí)間保持在3.6秒，并且預(yù)處理和后處理掃描具有較小的窗口以減少輻射量。

在T0和T1獲得的CT圖像上評(píng)估上頜切牙與腭中縫之間的距離以及鼻腔和上頜基底的寬度，使評(píng)估由RME引起的顱面變化成為可能。在CT圖像上，我們發(fā)現(xiàn)患者上頜切牙根部和冠部之間的距離顯著增加。冠狀面CT圖像顯示，腭中縫在鼻腔區(qū)域平均打開(kāi)1.37毫米，腭區(qū)域平均打開(kāi)2.32 mm。在過(guò)去的研究中，曾觀察到腭中縫合線橫向變化的類似發(fā)現(xiàn)。

在前側(cè)CT圖像上，平均鼻腔和上頜基底寬度分別顯著增加2.17 mm和3.39 mm。RME后鼻腔的膨脹程度曾報(bào)告為1.55 mm(Ballanti等人)，2.1 mm（SilvaFilho等人），1.89 mm(Garret等人)。

在目前的研究中，錄音是在T0和T1獲得并由Praat軟件分析產(chǎn)生可靠和客觀的結(jié)果。所使用的計(jì)算機(jī)輔助聲學(xué)分析軟件具有在兒科患者中容易，快速和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

語(yǔ)音系統(tǒng)的大小和形態(tài)的變化會(huì)導(dǎo)致對(duì)聲學(xué)和感知評(píng)估的修改，尤其是共振峰頻率。雖然每個(gè)元音有五種共振峰，但最常用的兩種共振峰F1和F2是聲音質(zhì)量的主要指標(biāo)。Yurttadur等人在去除RME矯治器后檢測(cè)到F1和F2頻率下降。Sari等人表明，元音受到接受手術(shù)輔助RME的患者前口腔大小的影響。在一項(xiàng)關(guān)于Macari等人的兒科人群的研究中發(fā)現(xiàn)RME顯著降低了F1α和F2α的參數(shù)，導(dǎo)致RME對(duì)語(yǔ)音有影響。在一項(xiàng)關(guān)于唐氏綜合征患兒的研究中，觀察到RME擴(kuò)張后元音a，i，e和u的 F0頻率下降。在目前關(guān)于兒科患者的研究中，平均F0頻率沒(méi)有觀察到顯著差異，而在應(yīng)用RME矯治器后觀察到最大F0頻率顯著下降。

在當(dāng)前的研究中，抖動(dòng)百分比顯著下降而閃爍百分比顯著增加表明RME顯著改變了語(yǔ)音質(zhì)量。這表明抖動(dòng)和閃爍值與喉氣道阻力和不完全腭咽閉合有關(guān)。Liberman等人提出抖動(dòng)百分比在病態(tài)聲音中增加。在一項(xiàng)針對(duì)12至17歲患者的研究中，Yurttadur等人應(yīng)用RME并發(fā)現(xiàn)它不會(huì)引起F0，抖動(dòng)或閃爍百分比，NHR，APQ或RAP參數(shù)的顯著變化，因?yàn)樗粫?huì)改變聲音質(zhì)量或共振。研究假設(shè)該實(shí)驗(yàn)中更廣泛的年齡區(qū)間解釋了結(jié)果的差異。

Pearson相關(guān)系數(shù)被用于評(píng)估RME處理后鼻腔顯著增大與收集聲音數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)。強(qiáng)相關(guān)性的發(fā)現(xiàn)有利于鼻腔寬度增加導(dǎo)致聲音質(zhì)量改變的假設(shè)。這些結(jié)果表明RME可以改變?nèi)寺曎|(zhì)量，所以告知患者和家屬這種可能性會(huì)很有用。

這項(xiàng)研究的一個(gè)局限性是缺乏對(duì)照組，因?yàn)閭惱砻舾行匝舆t了功能性反合兒童的治療。因此，治療和成長(zhǎng)都可能在研究結(jié)果中發(fā)揮了作用。

結(jié)論

·      在RME治療結(jié)束時(shí)，由于腭中縫開(kāi)放，所有患者的腭中縫的橫向尺寸顯著增加。

·      在前部CT掃描中觀察到鼻腔和上頜骨骨骼基部的顯著擴(kuò)張。

·      最大F0頻率，抖動(dòng)（％）和閃爍（％和dB）的聲音參數(shù)中獲得顯著變化。

·      發(fā)現(xiàn)聲音參數(shù)的變化與鼻腔寬度的增加具有顯著相關(guān)性。

來(lái)源：浙一口腔正畸林軍