摘要

     齲病是需要重點防治的嚴重危害人類健康的口腔慢性病之一，具有患病率高、治療率低和再治療率高等特點，傳統的防治策略無法有效控制齲病的發(fā)生。本文提出一種全生命周期齲病管理的理念，針對不同年齡階段患者的生理特點，進行齲病的群體管理；針對不同風險因素和風險程度，進行齲病的個性化管理。以實現調控影響齲病發(fā)生發(fā)展的多種因素，恢復口腔微生態(tài)平衡，進而控制齲病進展并重建牙齒結構與功能的目標。

    齲病是最常見的慢性細菌感染性疾病，嚴重危害人類口腔健康和全身健康。目前患齲率和齲病發(fā)病率居高不下。Lancet公布的全球疾病負擔研究數據顯示，2016年全球328種主要疾病中恒牙患齲率位列第一，恒牙齲發(fā)病率位列第二，乳牙齲發(fā)病率位列第五.我國第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，12歲兒童恒牙患齲率為34.5%，較10年前上升了7.8%；5歲兒童乳牙患齲率為70.9%，較10年前上升了5.8%，且農村顯著高于城市。

    人群中普遍存在齲病風險差異。報道顯示美國5歲以下人群中，75%的齲損發(fā)生在8.1%的人群；6歲以上人群中，75%的齲損發(fā)生在33.0%的人群；齲病高風險人群充填體年均失敗率為普通人群的2至3倍[2]。因此，隨著口腔醫(yī)學向齲病早期診斷和預防的方向發(fā)展，采集分析風險信息，預測人群的齲病風險，特別是高風險人群，有針對性地實施無創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的遞進式齲病防治技術，已成為現代齲病臨床治療的趨勢]。

    齲病管理是以齲病風險評估為基礎，通過齲風險評估方案識別齲病高風險人群，采取相應的預防或治療措施調控影響齲病發(fā)生發(fā)展的多種因素，恢復口腔微生態(tài)平衡，進而控制齲病進展和恢復牙齒結構與功能。20世紀初已有學者提出以風險調整為基礎的齲病預防策略，近10年來基于風險評估的齲病管理，以及通過調控齲病危險因素控制齲病進展已成為研究熱點。

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》（2017—2025）中提出，要控制慢性病的危險因素，加強健康教育，強化規(guī)范診療，促進醫(yī)防協同，推動實現人民全生命周期健康。全生命周期健康戰(zhàn)略的提出成為慢性病防控的關鍵契機。

    現基于全生命周期的慢性病管理策略，提出全生命周期齲病管理的理念：針對不同年齡階段和生理特點，進行齲病的群體管理；針對不同風險因素和風險程度，進行齲病的個性化管理，以期最終實現控制齲病進展并重建牙齒結構與功能的目標。

一、基于年齡階段和生理特點的齲病群體管理

全生命周期可分為孕前期、孕期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期、學齡期、青少年期、青春期、中年期、更年期、老年期及臨終期?，F結合齲病的流行病學調查結果，重點闡述各生命周期中齲病好發(fā)群體的齲病管理。

（一）孕前期

規(guī)范口腔健康教育并建立口腔健康檔案。應了解不良口腔衛(wèi)生狀況可能導致的危害（如齲病、妊娠期齦炎等）及其可能對胎兒的影響（早產兒、低出生體重兒、嬰幼兒齲風險增加等）；同時由于妊娠期激素水平改變，偏食及飲食次數、數量的增加使孕婦口腔衛(wèi)生狀況變差，易患齲病和牙齦炎等口腔疾病。應加強口腔衛(wèi)生護理，強化掌握正確的刷牙方式；使用含氟牙膏、含氟漱口水及局部用氟，使用牙線清除牙齒鄰面菌斑。建立良好的飲食習慣，合理膳食，避免過量攝食酸性食物，慎用藥物，戒除煙酒，預防感染性疾病。備孕期應進行全面的口腔檢查和治療，消除孕期發(fā)生口腔疾病的隱患。建議準備懷孕的女性在懷孕前6個月進行一次全面的口腔檢查，徹底治療齲病等口腔疾病。

（二）孕期

1.妊娠期是胎兒牙齒發(fā)育的關鍵階段：

妊娠期女性應補充葉酸、蛋白質、維生素及鈣、磷、鐵等營養(yǎng)物質，營養(yǎng)物質攝入量不足將影響胎兒牙齒發(fā)育，導致胎兒牙釉質或牙本質結構異常，低出生體重兒與牙釉質發(fā)育缺陷密切相關。

2.口腔衛(wèi)生護理要點：

孕期應注意掌握正確的口腔清潔方法，使用不含蔗糖的口香糖（如木糖醇口香糖）清潔牙齒。對高患齲風險且口腔衛(wèi)生欠佳的孕婦，應重點進行口腔衛(wèi)生教育和治療，以減少患齲風險。

3.口腔治療時期：

孕早期（前3個月）是胚胎發(fā)育的關鍵時期，易流產，此階段不建議進行口腔治療，對較嚴重的口腔疾病應擇期治療。孕中期（4~6個月）是治療口腔疾病的相對適宜時期；孕晚期（7~9個月）子宮較敏感，外界刺激易引起子宮收縮，治療時的臥姿易使孕婦出現躺臥性低血壓，應盡量避免口腔治療。

（三）新生兒期和嬰幼兒期

    新生兒期和嬰兒期指0~3歲的兒童。乳牙萌出前，由家長將消毒棉、濕紗布套在手指上擦拭舌頭及牙齦處奶渣，防止細菌滋生，降低或延緩齲病的發(fā)生。乳牙萌出后，應避免幼兒長時間口含裝有甜奶或飲料的奶瓶，以減少嬰幼兒齲。不推薦使用嬰幼兒安撫奶嘴，停用安撫奶嘴的最佳時期取決于嬰幼兒生理和心理的成熟度，建議2周歲左右停用。家長應注意喂養(yǎng)衛(wèi)生，糾正不良的喂養(yǎng)方式，避免將口腔中的致齲菌傳播給嬰幼兒。對6個月至1.5歲的嬰幼兒，家長可用清潔的紗布或嬰幼兒專用指套牙刷蘸溫開水清潔孩子牙齒外側和內側面。1.5至3歲的嬰幼兒可開始使用牙刷，主要由成人協助完成，家長應培養(yǎng)孩子對刷牙的興趣，使其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣。

    6個月左右乳牙萌出時建議進行1次口腔健康評估。在第一顆牙萌出的6個月內建議由兒童口腔醫(yī)師檢查，評估其患齲病的風險，制定有針對性的口腔衛(wèi)生指導方案，如發(fā)現齲病應及早診治，并在此后每半年檢查1次牙齒，對高患齲風險的嬰幼兒還應定期涂氟。

（四）學齡前期和學齡期

    學齡前期和學齡期是指3~12歲的兒童，此時期口腔變化為乳牙萌出、建立咬合及乳恒牙替換。

1. 3~6歲兒童：

家長及幼兒園老師可以教兒童使用“畫圈法”刷牙。家長使用含氟牙膏每天幫孩子刷牙直到其上小學。3~6歲是兒童患齲的高峰期。該階段牙弓開始發(fā)生變化，出現生理性間隙，易造成食物嵌塞，引發(fā)鄰面齲，此時期家長和孩子應學會使用牙線。齲病長期未得到治療可導致兒童偏側咀嚼，雙側面部發(fā)育不對稱；還可影響恒牙的正常發(fā)育和萌出。齲病早期治療時間短、痛苦小、效果好、花費少。因此，提倡學齡前兒童每6個月接受1次口腔檢查?？蓪?~4歲有深窩溝齲或患齲傾向的乳磨牙進行窩溝封閉。在進行口腔健康檢查的同時，醫(yī)師應提供有針對性的專業(yè)指導，增強家長和孩子的口腔健康意識。

2. 6~12歲兒童：

此階段最大的變化是乳恒牙替換。第一恒磨牙是最早萌出的恒牙，其咀嚼功能最強，也最容易發(fā)生齲病，甚至造成過早脫落，因此保護兒童的第一恒磨牙極為重要。窩溝封閉是預防恒磨牙窩溝齲的有效方法。學齡前和學齡期開始牙列替換，是人體生長發(fā)育的旺盛時期，應以托幼機構和學校為重點加強對齲病的預防及健康生活方式的培養(yǎng)。

（五）青春期

青春期為12~18歲的青少年。此時期除智齒外恒牙一般已萌出，但形態(tài)和結構尚未完全成熟，頜面部正在生長發(fā)育，恒牙患齲率高，發(fā)病時間早，由于年輕恒牙牙體硬組織礦化程度比成熟恒牙釉質差，牙齒萌出暴露于唾液中兩年后才能完全礦化，所以在恒牙萌出的兩年內易患齲，且齲損進展快；年輕恒牙髓腔大，髓角高，牙本質小管粗大，髓腔又近牙齒表面，易造成牙髓炎和根尖周炎。

應堅持每日早晚刷牙、飯后漱口，建議選擇適合自己、刷頭小、刷毛柔軟的保健牙刷，采用改良巴氏刷牙法，避免“拉鋸式”橫刷法，每次刷牙不少于3 min，使用牙線清潔牙齒鄰面。

建議恒牙萌出后及時進行窩溝封閉，可遵醫(yī)囑配合局部用氟?？刂铺菙z入量和攝入頻率。發(fā)現齲齒盡早治療；若有恒牙未萌出應進行X線片檢查，早期發(fā)現問題及時處理。建議每6~12個月進行1次口腔檢查。

學?？谇恍l(wèi)生保健是青少年齲病管理工作的重要組成部分，學校應做好教師口腔保健基本知識和基本技能的培訓，保證口腔健康教育與學生所接受的普通教育同步，并將相關內容納入學生課程，運用多種健康教育形式進行宣教。

（六）成年期

成年期為18~65歲的成年人。做好自我口腔護理，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣是此年齡段人群預防齲病的有效措施。應根據風險評估等級對患齲的成年人采取不同的管理措施，包括診室干預措施和家庭干預措施（表1）

。

（七）老年期

老年期是指65歲以上的成年人。老年人患齲率較高，根面齲多于冠部齲，發(fā)生率與年齡呈正相關。老年人齲病多發(fā)展緩慢隱秘，早期自覺癥狀不明顯，出現疼痛等明顯癥狀時已累及深層牙本質甚至牙髓，造成牙髓炎和根尖周炎。

預防根面齲的措施包括：使用含氟牙膏、局部用氟、使用保健牙刷及用正確的方法早晚刷牙。

老年人應提高自我保健意識，注重個人口腔衛(wèi)生。使用間隙刷、牙線、沖牙器等清除鄰面、牙根面的食物殘渣及菌斑。長期臥床者應加強口腔護理，對生活不能自理或手功能障礙的老年人可選用電動牙刷。建議最好1年2次，至少1年1次進行口腔檢查及牙周潔治。

老年人齲病管理工作的重點除齲病預防和早期治療外，各級政府、衛(wèi)生部門和口腔醫(yī)務人員還應重視防止齲病帶來的功能障礙和加強牙齒功能的恢復措施，以提高老年人的生活質量，實現牙齡與壽齡一致。

二、基于風險因素和風險程度的齲病個性化管理

齲病的個性化管理是以個體齲病風險評估為基礎。隨著口腔醫(yī)學向齲病早期診斷和預防的方向發(fā)展，采集分析個體齲病風險信息，預測個體齲病風險等級，有針對性地實施無創(chuàng)、微創(chuàng)、有創(chuàng)的遞進式齲病防治技術已經成為現代齲病防治的趨勢。

（一）齲病風險評估的概念

齲病風險評估能確定個體在一定時間內發(fā)生新齲的可能性，其概念包括：①辨別出最可能患齲病的個體；②為這些個體提供合適的預防和治療方法以阻止齲病的發(fā)生和發(fā)展。

齲病風險評估可以幫助臨床醫(yī)師分析齲病的發(fā)病原因，有助于確定隨訪頻率及治療方案；風險評估結果也會影響治療過程中充填材料的選擇及窩洞預備方案的設計。此外，風險評估過程和結果有利于口腔衛(wèi)生宣教和醫(yī)患溝通，提高患者的依從性，進而提高齲病的管理效果?；邶x病風險評估的齲病管理有利于控制危險因素，加強健康教育，強化規(guī)范診療，促進醫(yī)防協同及實現人群全生命周期口腔健康。

（二）風險因素分析

齲病風險因素包括致齲的危險因素和保護因素，前者可以增加齲病發(fā)生的可能性，在缺乏或去除后可以減少齲病的發(fā)生，后者可以減少齲病發(fā)生的可能性，在缺乏或去除后可增加齲病發(fā)生。

1.社會、經濟與教育因素：

個體依從性和齲病風險行為管理受社會經濟地位與教育水平的影響，良好的依從性與行為管理能有效降低患者的患齲風險。社會、經濟與教育情況在群體水平具有一定的預測性，但在個體水平通常不太準確。

2.全身因素：

個體的全身健康狀況可影響患齲風險。例如接受放療或化療的患者免疫功能受損，進而導致其患齲風險升高。對免疫功能降低的患者需采取更多預防措施，其中包括更頻繁的復診。

3.口腔局部因素：

口腔局部因素是直接判斷齲活躍性的重要參考指標，可為臨床醫(yī)師制定治療方案提供有益參考，是齲病風險評估中的重要因素?？谇痪植课ｋU因素包括可見的齲洞、白堊斑、釉質棕色斑塊、根面暴露、深窩溝、固定或活動義齒、正畸托槽、接觸不良及存在懸突的不良修復體等。

4.唾液因素：

唾液能抑制、稀釋及殺滅細菌，緩沖細菌產生的酸并為脫礦的釉質提供再礦化所需的鈣磷離子。唾液分泌減少者更易患齲，口干癥人群的唾液分析結果可以作為齲病風險預測因素，尤其適用于牙齦退縮的老年人群根面齲的風險預測。

5.微生物因素：

微生物是齲病發(fā)生的主要病因。微生物通常以牙菌斑的形式存在于牙面，因此牙菌斑的聚集量及位置是齲病風險評估的重要因素。利用補充實驗分析菌斑生物膜中的細菌組成有助于確定患者的齲病風險水平。CAMBRA、CAT、Cariogram等齲病風險評估系統均將唾液或牙菌斑中的變形鏈球菌和乳酸桿菌作為檢測指標。

6.氟保護因素：

氟化物能增加牙體組織抑制脫礦的能力，降低齲病發(fā)病率。因此，氟化物的使用情況是齲病風險評估的組成部分。氟保護因素包括氟使用頻率及使用形式，如含氟牙膏、含氟漱口水、飲水加氟、定期專業(yè)用氟等。

7.飲食因素：

過量和頻繁攝入蔗糖可為產酸耐酸菌定植提供有利條件，可使致齲菌數量和代謝產物明顯增加，打破口腔微生態(tài)平衡，降低牙菌斑生物膜pH值，增加患齲風險。

（三）風險評估系統與個性化管理

  齲病是一種受多因素影響的牙體硬組織疾病，理想的齲病風險評估系統應具備高效性、可靠性，以及使用簡便、花費低等特點。齲病風險評估的提出是基于齲病平衡的概念，導致牙齒脫礦的危險因素和促進牙齒礦化的保護因素之間的平衡關系決定了個體新齲發(fā)生的風險。相對于使用單個或幾個風險因素的預測方法，使用齲病風險評估系統能更準確地預測齲病的發(fā)生，其準確率為60%~90%。最常使用的齲病風險評估系統見表2。

實施時應首先利用風險評估系統區(qū)分個體齲病風險等級，根據評估結果確定個體的齲病風險等級，進行以風險控制為主的個性化分級管理。

三、做好全生命周期齲病管理的建議

全生命周期齲病管理理念的提出，為齲病的群體預防和個體治療提出了新的思路和方向。為做好全生命周期齲病管理，建議：①建立并實施覆蓋全生命周期的齲病管理體系及策略；②建立覆蓋全生命周期的齲病管理檔案，借助信息化手段連續(xù)觀察全生命周期的生長發(fā)育、口腔健康與齲病狀況，探索齲病綜合病因的積累效應規(guī)律并制定有效的應對方案；③建立適合我國人群特點的齲病風險評估系統，采取措施重點控制可防控的齲病風險因素；④強調醫(yī)院與個人共同承擔責任，醫(yī)院著力營造健康的支持性環(huán)境和社會氛圍，著力解決健康服務可及性問題，個人應加強對自己和家庭口腔健康負責的意識并積極采取行動；⑤提倡健康的口腔生活方式，通過“減糖”傳遞合理膳食的健康理念[40]，培養(yǎng)科學規(guī)范的口腔保健行為。

作者貢獻聲明　周學東：文章總體設計、撰寫和修改；程磊：文獻查閱、部分內容的撰寫和評審意見回復；鄭黎薇：文獻查閱、部分內容的撰寫