選文背景

      修復(fù)指導(dǎo)的種植體植入的概念廣為傳播，因?yàn)樗蔀樾迯?fù)提供有利的條件。當(dāng)種植體植入于修復(fù)所需的正確位置時(shí)，發(fā)生骨裂隙的可能性更大。這些骨裂隙可以用屏障膜和骨替代材料通過引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）被成功地治療。然而，GBR應(yīng)用于后牙區(qū)較小的骨裂隙(<5mm)的優(yōu)點(diǎn)尚未被文獻(xiàn)記錄。僅有的文獻(xiàn)并小的骨裂隙對(duì)植體周圍黏膜的影響。在口腔衛(wèi)生不佳的患者，種植體粗糙面暴露可導(dǎo)致菌斑堆積。生物膜的形成可導(dǎo)致種植體周圍黏膜炎，或最終導(dǎo)致種植體周圍炎，發(fā)生骨吸收。這些由粗糙面暴露導(dǎo)致的后果可以通過應(yīng)用GBR于小的骨裂隙而避免。然而，GBR也有其副作用：治療和愈合時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加、患者并發(fā)癥增加，如水腫和感染風(fēng)險(xiǎn)。

      該實(shí)驗(yàn)的目的是檢驗(yàn)讓小的骨裂隙（<5mm）自然愈合和用GBR（利用脫蛋白的小牛骨骨鹽（DBBM）和膠原膜）治療的臨床、影像學(xué)結(jié)果是否一致。

文章關(guān)鍵詞

骨替代材料、牙科種植體、移植材料、引導(dǎo)骨再生、屏障膜、屏障膜、RCT

患者選擇：     

上頜或下頜后牙區(qū)；身體健康；吸煙控制（其中18人不吸煙，2人吸煙<10支/天，2人吸煙10-20支/天）；能夠獲取初期穩(wěn)定性；垂直缺損小于5mm。

外科程序：

◇種植體在拔牙后6周至6個(gè)月之間，或6個(gè)月以后植入；患者術(shù)前接受抗生素；

◇牙槽嵴頂切口，按需作減張切口，翻黏骨膜瓣；

◇植入CAMLOG SCREW-LINE implant種植體 (Camlog Biotechnologies AG, Basel, Switzerland）；

◇種植體植入后立刻手測種植體的穩(wěn)定性，合格的患者在種植體植入后用牙周探針（calibrated periodontal probe）測量缺損的大小（圖1），排除>5mm或無缺損的患者。

圖1.  種植體植入后骨裂隙的測量 

(a) 垂直骨缺損高度; (b)骨內(nèi)缺損高度; (c)骨缺損寬度; (d)骨缺損深度

隨機(jī)分組：    

   自然愈合組（Spontaneous healing，SH）：骨缺損不作任何治療讓其自然愈合。暴露的種植體不作治療。

  GBR組：骨缺損用DBBM（BioOss Spongiosa Granules, particle size 0.25–1.0 mm; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland）材料充填，但不過度充填，用膠原膜（BioGide membrane; Geis-tlich Pharma AG）覆蓋移植材料和種植體。

再切開手術(shù)：

    6個(gè)月后行再切開手術(shù)以評(píng)估自然愈合和GBR治療的結(jié)果。翻黏骨膜瓣以精準(zhǔn)評(píng)估。再次測量與基線（baseline）時(shí)同樣的數(shù)據(jù)（主要參數(shù)）。

修復(fù)重建：

再切開術(shù)后、軟組織愈合至少1周后取印模。制作單冠（1例為固定局部義齒），用粘接或螺絲固位。

復(fù)診檢查：

患者被納入長18個(gè)月的維護(hù)保健計(jì)劃，測評(píng)戴牙后3、6、12、18個(gè)月時(shí)的臨床和X線情況。

臨床測量：

在每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，測量以下參數(shù)：

◇種植體存留情況

◇菌斑指數(shù)（Silness & Loe 1964），測量每個(gè)種植體的4個(gè)面

◇探診深度：測量每個(gè)種植體的6個(gè)位點(diǎn)。牙周探針為UNC-15（事先校準(zhǔn)），測量時(shí)使用0.2–0.3N的力。

◇齦溝出血指數(shù)（Muhlemann & Son 1971）：測量每個(gè)種植體的4個(gè)面

◇黏膜水平：測量每個(gè)種植體的6個(gè)位點(diǎn)的黏膜邊緣至種植體光滑/粗糙面邊緣的距離

◇X線測量

    口內(nèi)X線拍攝采用長錐術(shù)平行投照技術(shù)，中心射線對(duì)準(zhǔn)牙槽嵴頂（Hawe持片器，Kerrhawe SA, Bioggio, Switzerland）。用掃描儀數(shù)字化處理圖像，分辨率為1200 dpi。

患者：     

共入選22名患者，植入28顆種植體。其中SH組中12名患者共15顆種植體，4男8女，75%（9人）不吸煙，平均年齡56歲（40-74歲）。GBR組10名患者共13顆種植體，6男4女，90%（9人）不吸煙，平均56歲（35-75歲）。

外科和再切開程序：

種植體位置和特征：

根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)和修復(fù)需要，種植體長度和直徑分別從9-13mm和3.8-5mm不等。

種植體分布如表1：

表1. 種植體分布 FDI 標(biāo)準(zhǔn) 

    所有種植體都獲得初期穩(wěn)定性。兩個(gè)處理組具有同質(zhì)性。SH組平均垂直缺損高度為3.25±1.18mm，GBR組為3.64±1.37mm，兩者無顯著差異性（圖6a,b,c；圖7a,b）。未侵犯周圍解剖結(jié)構(gòu)。

愈合期，軟組織并發(fā)癥

    在6個(gè)月的黏膜下愈合期內(nèi)，兩組均無嚴(yán)重的局部、系統(tǒng)性不良反應(yīng)。

    在SH組，有兩例局部感染發(fā)生（分別在2.5周和3個(gè)月時(shí)），均作局部消毒處理（0.2%氯己定沖洗），3周后均痊愈。有一例發(fā)生覆蓋螺絲部分暴露，未作處置，直到再切開手術(shù)。在再切開手術(shù)時(shí)，在46的種植體位點(diǎn)發(fā)現(xiàn)X線透射區(qū)和感染。3周后，在取模/戴基臺(tái)時(shí)，齦溝發(fā)生滲出，發(fā)現(xiàn)有種植體周圍炎。氯己定沖洗3周。戴最終修復(fù)體時(shí)，未發(fā)現(xiàn)感染的臨床征象，但種植體周圍的透射區(qū)仍存在。

    在GBR組，兩個(gè)種植位點(diǎn)發(fā)生膠原膜的局部暴露（分別發(fā)生于1周和2周后），用氯己定局部處理。兩者均愈合且被完好的軟組織覆蓋。一例在1周后發(fā)生感染，一例在12周后發(fā)生覆蓋螺絲部分暴露。所有并發(fā)癥全部恢復(fù)，除了覆蓋螺絲暴露那一例，該暴露一直持續(xù)到6個(gè)月后再切開手術(shù)時(shí)。

再切開手術(shù)時(shí)骨測量

    愈合6個(gè)月后行再切開手術(shù)，所有種植體穩(wěn)定，種植體存留率100%。根據(jù)圖1a,b的測量結(jié)果見表2。

表2. 種植體植入時(shí)到 6 個(gè)月后的骨變化

    在SH組，12個(gè)位點(diǎn)中的5個(gè)（41.66%）在一期和二期手術(shù)之間表現(xiàn)為垂直骨吸收；3個(gè)（25%）位點(diǎn)表現(xiàn)穩(wěn)定；4個(gè)（33.33%）位點(diǎn)表現(xiàn)為自發(fā)性骨增加。垂直骨缺損高度變化平均為-0.17±1.79mm（最小-4mm，最大2.5mm），表現(xiàn)出輕度的骨吸收

    在GBR組，10個(gè)位點(diǎn)中的2個(gè)（20%）再種植體植入6個(gè)月后表現(xiàn)為垂直骨吸收。其它位點(diǎn)（80%）表現(xiàn)為骨再生，骨缺損高度降低。平均骨垂直高度增加1.79±2.24mm（最小-2.5mm，最大5mm）。

SH和GBR組間的骨缺損垂直高度（A）變化有顯著性差異（P=0.017，U檢驗(yàn)），GBR組的結(jié)果有利。

    骨內(nèi)缺損高度（B）、缺損寬度（C）、缺損深度（D）的變化在組間無顯著差異。

修復(fù)重建

    共修復(fù)24個(gè)單冠和2個(gè)固定橋。除一個(gè)金單冠外，其余全部為金屬烤瓷冠。57.1%為螺絲固位，42.9%為粘接固位。

復(fù)診檢查

    種植體和冠的存留率

    種植體和冠的存留率在18個(gè)月后為100%，未表現(xiàn)有嚴(yán)重的生物學(xué)或修復(fù)學(xué)并發(fā)癥。在SH組，發(fā)生兩例崩瓷（分別發(fā)生于負(fù)載后6和12個(gè)月），均作拋光處理。在GBR組，一個(gè)粘接固位的冠在粘接1個(gè)月后松動(dòng)，行再次粘接。一個(gè)螺絲固位的冠在戴牙18個(gè)月后發(fā)生螺絲松動(dòng)。

    袋內(nèi)探診深度、齦溝出血指數(shù)、菌斑指數(shù)測量結(jié)果

    這些參數(shù)在戴牙時(shí)和3、6、12、18個(gè)月后測量，顯示種植體周圍組織健康，各參數(shù)在兩組間基本無顯著差異性（圖2-4）。除了近中舌（腭）的袋內(nèi)探診深度（P=0.03）。

圖2.  探診深度：所有檢測位點(diǎn)的均值

圖3. 齦溝出血指數(shù)：所有檢測位點(diǎn)的均值

圖4.  菌斑指數(shù)：所有檢測位點(diǎn)的均值

黏膜水平：

    18個(gè)月后，SH組的平均邊緣黏膜水平在種植體粗糙面/光滑邊緣上方3.33±1.09mm；GBR組在種植體粗糙面/光滑邊緣上方3.07±1.43mm。組間無顯著差異（圖5）。另外，從再切開手術(shù)到術(shù)后18個(gè)月時(shí)，黏膜水平總體表現(xiàn)為增加，組間無顯著差異（圖6d和7c）。

圖5. 黏膜水平：所有檢測位點(diǎn)的均值

X線評(píng)估

    X線顯示所有種植體均直接與骨接觸，表現(xiàn)為骨結(jié)合。戴牙18個(gè)月后種植體近、遠(yuǎn)中垂直骨水平變化在SH組平均為-0.39±0.49mm，在GBR組平均為0.02±0.48mm（圖6e和7d）。

圖6.GBR組的病例   a, 在26的種植體植入時(shí)的初始骨缺損；b,用DBBM行骨增量；c,種植體植入6個(gè)月后再切開時(shí)的臨床發(fā)現(xiàn)；d,18個(gè)月復(fù)診時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)；e,18個(gè)月時(shí)復(fù)診X線片

圖7.SH組病例  a, 在26的種植體植入時(shí)的初始骨缺損；b, 種植體植入6個(gè)月后再切開時(shí)的臨床發(fā)現(xiàn)；c, 18個(gè)月復(fù)診時(shí)臨床發(fā)現(xiàn)；d, 18個(gè)月時(shí)復(fù)診X線片

    讓小的骨裂隙自然愈合表現(xiàn)為種植體高存留率和軟組織健康、穩(wěn)定。然而，在種植體植入后的前6個(gè)月表現(xiàn)為更多的頰側(cè)垂直骨吸收?？紤]到該研究的局限性，GBR可提高有頰側(cè)骨裂隙的種植體的頰側(cè)骨穩(wěn)定性。

    該隨機(jī)、對(duì)照臨床研究證明戴牙18個(gè)月后種植體和冠的高存留率。所有軟組織參數(shù)表明種植體周圍組織健康，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間無顯著差異。SH組在種植體植入6個(gè)月后表現(xiàn)為顯著較多的頰側(cè)骨吸收，和在戴牙到18個(gè)月復(fù)診期間的稍微較多的邊緣骨吸收。

    該RCT中18個(gè)月后的種植體存留率為100%，與其位點(diǎn)的頰側(cè)種植體表面暴露是用GBR治療還是讓其自然愈合無關(guān)。該研究中的種植體存留率與先前的系統(tǒng)綜述相符或稍高（5年存留率97.2%，Jung et al. 2009）。但該實(shí)驗(yàn)研究周期較短，且需進(jìn)一步對(duì)樣本總體的評(píng)估。

該實(shí)驗(yàn)中GBR組的垂直骨增加量為1.79±2.24mm，相比于先前使用同樣的材料的研究所報(bào)道的5.63mm較低（Jung et al. 2009）?？赡艿慕忉屖浅跏脊侨睋p本來就只有3.64±1.37mm。因?yàn)榉N植體有1.4mm的光滑頸部，實(shí)際垂直骨缺損高度大約只有2.2mm。在該實(shí)驗(yàn)的GBR組中，10個(gè)位點(diǎn)中有2個(gè)在種植體植入后到再切開期間發(fā)生了垂直骨吸收，且這兩個(gè)位點(diǎn)表現(xiàn)為最小的骨缺損（1.5-2mm）。

    該研究提出了問題：在小的骨裂隙缺損中應(yīng)用GBR是否為必須的？這一問題高度影響臨床實(shí)踐?；谠撗芯坑邢薜幕颊邤?shù)，在不超過5mm的骨缺損中是否行GBR對(duì)種植體的存留率和軟組織的穩(wěn)定性無影響。在先前的一項(xiàng)對(duì)即刻種植體的回顧性研究中在7年后用CBCT對(duì)頰側(cè)的骨和軟組織進(jìn)行評(píng)估（Benic et al. 2012）。結(jié)果顯示30%的種植體在頰側(cè)無X線可探測到的骨。盡管如此，這些種植體周圍軟組織情況健康，其齦緣相比于有頰側(cè)骨的位點(diǎn)的齦緣僅較為根方1mm?；谶@項(xiàng)臨床試驗(yàn)和該研究，可推測軟組織的穩(wěn)定不必需要種植體完全被骨覆蓋。

    本研究的局限性包括：樣本較?。▋H22名患者）、僅包括前磨牙和磨牙、未使用有個(gè)性化牙墊的持片器、在再切開手術(shù)時(shí)無法確定礦化組織確切的量，因?yàn)槲醋鹘M織學(xué)評(píng)估。需要時(shí)間更長、樣本量更大的進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)以仔細(xì)評(píng)估骨和軟組織。種植體周圍軟組織穩(wěn)定性可能在更長的負(fù)載時(shí)間后有所減少。

原文

Jung, R. E., Herzog, M., Wolleb, K., Ramel, C. F., Thoma, D. S., & H?mmerle, C. H. F. (2016). A randomized controlled clinical trial comparing small buccal dehiscence defects around dental implants treated with guided bone regeneration or left for spontaneous healing.Clinical Oral Implants Research.

來源：學(xué)牙網(wǎng)