種植體植入位置不佳所致美學并發(fā)癥的成功治療取決于植入位置偏倚的程度和種植體的設計。在告知患者可選擇的治療方案時，一定要謹慎討論治療的局限性，盡量保守地談治療的可預測性。以下部分將討論不同植入位置不佳的治療方法，特別強調治療的局限性。

減小種植體平臺直徑

若不恰當地選擇了一個平臺直徑過大的種植體，有時候也可以通過仔細預備肩臺來減少平臺直徑。這僅適用于軟組織水平種植體（圖8.21a～c）?；谶@些種植體的設計特點，肩臺直徑只能減少大約不超過0.5mm。因此減小肩臺近遠中方向直徑的可能性是有限的。

圖8.21 （a）種植體安裝修復平臺后，顯示其直徑對于左上頜側切牙（10號位點）的間隙來說太大。注意種植體接近鄰牙，齦乳頭變平。種植體還有冠根向植入位置不佳，即植入過淺。（b）10號位軟組織水平的種植體，其肩臺鄰面和唇面可以少量選磨，最終使冠就位，注意齦乳頭變平。（c）選磨肩臺后，冠就位的X線片。

軟組織移植

種植體植入位置不佳導致的主要美學并發(fā)癥是齦乳頭變平或喪失（經常累及鄰近天然牙），或者是唇側邊緣黏膜的退縮。實際上，齦乳頭喪失是不可逆的，不能以可預測的方法來挽救。相反，唇側邊緣黏膜退縮一定情況下通過軟組織移植可能會得到恢復。

有兩種軟組織移植方法來恢復唇側邊緣退縮的黏膜。第一種方法是，取結締組織移植到帶有牙冠的種植體的唇面（圖8.22a～c），就類似于根面覆蓋移植術。翻開半厚瓣后，來源于腭側的結締組織移植瓣應用懸吊縫合固定到種植體和基臺的頸部。唇側瓣冠向復位覆蓋移植物，并縫合固定在位。這種方法的優(yōu)點如下：

● 不需要拆冠。特別是在冠已經粘結到基臺之后。

● 治療過程中不需要制作暫時冠。

圖8.22 （a）右上頜中切牙（8號位點）種植體和冠初診時情況。已經有黏膜退縮，種植體肩臺的金屬領圈暴露。（b）治療前，拆下永久冠，粘結頸部輪廓更為平坦的臨時冠。做半厚瓣翻瓣，結締組織移植至暫時冠頸部區(qū)域。（c）2個月愈合期后，黏膜有明顯增厚，但只有約50%的垂直高度得到恢復。

這種方法的缺點是獲得黏膜覆蓋的可預測性有限。最近一個前瞻性系列病例研究中，10名有單個種植體位點黏膜退縮的患者接受了聯合結締組織移植和冠向復位瓣，種植體冠保留原位，6個月后，沒有位點是完全由移植的軟組織覆蓋，10個治療的位點平均有66%的覆蓋率。該技術的不可預測性可能是由于如下原因：

● 由于原來的冠保留在原位，基本上不可能改變或磨平冠頸部的形態(tài)。若采用暫時冠，頸部形態(tài)可磨平或得到合適的形態(tài)便于移植物的安放和穩(wěn)定。

● 術中不容易發(fā)現種植體頰腭側植入位置不佳。

● 種植體周黏膜相對血供較少，類似于疤痕組織。因此，其愈合能力不能與處理天然牙根開裂時的結締組織移植的愈合能力相比。

第二種方法是拆除冠和基臺后行軟組織移植，軟組織瓣冠向復位部分或完全覆蓋種植體（圖8.23a～e）。愈合后，可能需要二期手術重新連接基臺和冠。該方法的優(yōu)點如下：

● 如果種植體在三維方向上的位置都正確，那么種植體軟組織移植物的覆蓋是可預測的。

圖8.23 （a）右上頜側切牙（7號位點）種植體和冠初診時情況。約有3mm的黏膜退縮，種植體金屬領圈暴露。（b）第一步，拆下冠和基臺，讓種植體2周時間的自然愈合。（c）做半厚瓣翻瓣，結締組織移植至種植體并進行瓣的冠向復位。面觀顯示4周的愈合期后種植體完全埋在黏膜下。（d）做小切口，足以安裝錐形基臺即可。（e）治療和粘結新冠3年后，原先的黏膜退縮已成功恢復，組織健康穩(wěn)定。

當重新連接基臺和冠以后，就可以增加唇面的軟組織量。

在拆下基臺和冠以后，種植體唇腭向植入位置不佳比較容易確定。臨床醫(yī)生從而可以判斷軟組織移植是否有效，同時可以如實告知患者。

缺點是治療前必須拆下冠和基臺。如果是粘結固位冠，就得把冠破壞。同時患者需在治療過程中戴暫時冠，可能會持續(xù)幾個月。

值得注意的是，種植體不能過于偏向唇側，因為這將影響唇側黏膜的最終位置。關鍵因素是基臺唇側位置的復雜性，與鄰牙齦緣水平的唇側牙弓曲度有關?？偟脑瓌t是，種植體基臺唇側最突點與理想牙弓曲線之間至少保留1mm的距離。由于多數基臺連接到種植體上其唇側會向外擴展0.5mm，種植體應放在距離牙弓曲線唇側1.5mm的位置（圖8.24）。種植體唇向的軸向植入位置不佳只會使問題更嚴重。所以，種植體唇腭向和軸向的植入位置不佳時，軟組織移植治療黏膜退縮的效果是有限的。若植入位置不佳嚴重，軟組織移植也不能挽救組織退縮（圖8.25a～i）。

圖8.24 簡圖：位于上頜中切牙間隙的種植體（黑色圓圈）和基臺（灰色圓圈）。在牙齦邊緣水平，基臺唇側中部距離牙弓唇側曲線應至少1mm。要達到這個距離，種植體肩臺在牙齦邊緣水平就要距離牙弓唇側曲線約1.5mm。

圖8.25 （a）右上頜側切牙（7號位點）種植體唇側黏膜退縮。種植體有唇側植入位置不佳。（b）拆下冠和基臺并以暫時的局部義齒修復后的臨床情況。局部義齒選取正確的冠長度，顯示出軟組織垂直向缺損。（c） 牙合面觀：拆下冠和基臺，安裝愈合基臺。清楚可見種植體唇側植入位置不佳。（d）做頰側全厚瓣翻瓣，可見牙槽嵴骨水平與種植體相對關系算是常規(guī)位置。（e）從腭側獲取結締組織瓣，覆蓋種植體唇側與牙合面。（f）唇面觀：瓣關閉縫合后，暫時局部義齒修復。（g）術后2個月，結締組織移植瓣已完全與周圍組織融合，種植體完全覆蓋。（h）牙槽嵴頂做小切口暴露種植體頂端，安裝一個選磨過的愈合基臺。（i）種植體粘結暫時冠。原來退縮的程度有所減小，但是完全恢復軟組織的高度沒有實現。種植體唇側植入位置不佳時，恢復的軟組織垂直高度有限。

取出種植體，以正確的三維方向重新植入新種植體

當植入位置不佳不能以軟組織移植來挽救，而患者又要求達到良好的美學效果，除了取出種植體重新開始之外，別無選擇。取出種植體后通常需要進行骨增量，之后在正確位置上植入新種植體。對于局部骨增量，推薦引導骨再生（GBR）技術，可同期或分階段進行。外科方法的選擇主要取決于取出種植體時造成骨缺損的范圍和形態(tài)。任何時候，盡量在種植體植入同期行GBR，這時候一般是二壁骨缺損，如此可以避免患者接受額外的手術程序。然而，取出種植體導致的一壁骨缺損需要分階段的方式，首次骨增量采用自體骨塊移植加膠原膜覆蓋，5～6月后再植入種植體。這些治療需要患者和醫(yī)生的合作，通?？梢垣@得不錯的美學效果（圖8.26a～g）。

圖8.26 （a）一個非常嚴重的病例：上頜前牙區(qū)植入3顆種植體。首先，考慮到美學效果，應該只在8號和11號位點植入2顆種植體；其次，8號種植體冠向植入位置不佳伴肩臺外露。3顆種植體都需要取出。（b）種植體取出術中應做避開齦乳頭的小切口，盡量減少創(chuàng)傷。（c）翻開黏骨膜瓣后清楚可見唇側骨缺損。在種植體鄰面小心去骨，盡量減少唇側去骨。（d）取出3顆種植體后的臨床情況。骨缺損處清創(chuàng)，膠原塞填充。（e）手術完成，初期傷口關閉需達到軟組織完整覆蓋缺牙區(qū)。6～8周后種植體植入并同期行GBR。（f）植入2顆種植體和局部GBR骨增量治療3年后的效果。用低替代物含量的骨充填物（去蛋白小牛骨礦化基質）行橋體區(qū)域垂直骨增量。（g）3年隨訪檢查的X線片。新植入的2顆種植體顯示出穩(wěn)定的種植體周骨水平，尤其在橋體區(qū)域。

結論

當今種植牙科學，患者和臨床醫(yī)生都在為美學區(qū)域義齒尋求可預測的治療方法。治療開始前一定要仔細評估患者強烈的心理和情感因素，這些會直接影響美學效果。臨床醫(yī)生有責任判斷現有的臨床技術是否能合理達到患者的美學期望值。臨床上有很多情況是不可挽救的軟硬組織喪失，因此也不可能提供完全模仿天然牙列的替代缺失牙修復體。這些局限性一定要治療開始前告知患者。

同時臨床醫(yī)生也要謹慎評估自己的能力是否能達到患者要求的滿意效果。從本章的討論可以清楚知道，種植體的位置和軟硬組織增量手術的微小差異對美學效果會有明顯的影響。為了牙種植體達到理想的美學效果，口腔組織是沒有容錯的空間，并且在判斷和執(zhí)行治療上看似微小的錯誤也可以導致嚴重的并發(fā)癥。當發(fā)生錯誤，美學效果不理想的時候，能挽救的措施非常有限。因此，處理種植美學問題最有效的原則是從一開始就注意采取措施避免問題的發(fā)生。

重點提示

● 確?；颊呃斫庵委煹拿缹W并發(fā)癥和風險。已存在的軟硬組織缺損經常會妨礙達到理想的

美學效果。

● 仔細評估計劃種植位點軟硬組織的寬度。目的是維持唇側骨板至少2mm。如有需要，植

入種植體前應先行組織增量以獲得最佳的軟硬組織條件。

● 臨床醫(yī)生不應在美學區(qū)域實施超越自身臨床技能和經驗的治療措施。

● 根據將要修復牙的大小選擇正確修復平臺的種植體。

● 確保種植體放在利于修復的正確三維方向位置。種植體應放在：

-在近遠中平面，距離鄰牙根面至少1.5mm。

- 在冠根向平面，距離預期種植修復體黏膜邊緣的根方2～3mm（取決于種植體的設計）。

- 在唇腭向平面，在齦緣水平距離唇側牙弓曲線約1.5mm。

● 當不容易正確地植入種植體時，應考慮使用外科導板。非常推薦在多牙缺失區(qū)使用外科導板。

● 若術中不能確定種植體的位置是否正確，最好終止，以防把種植體植入在錯誤的位置上。再次評估種植位點，確定導致位置錯誤的原因。必要時，在再次植入種植體前行組織增量以優(yōu)化軟硬組織的條件。

● 因種植體植入位置不佳導致美學并發(fā)癥是不可寬恕的，非常難處理，建議臨床醫(yī)生寧穩(wěn)妥，勿涉險。

來源于口腔領航