摘要：一位56歲男性患有嚴(yán)重的牙周炎。請就他的情況給出診斷和治療計劃。[本文案例僅適合口腔醫(yī)生查看]
病史
主訴
患者訴后牙松動，特別是右下頜最后一顆牙齒。
現(xiàn)病史
他是一名定期就診的患者，近期又來到你的診所。他以前的牙科醫(yī)師在幾年前就診斷其為“牙周病”，并且進(jìn)行了反復(fù)的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和潔治、刮治。雖然這樣，盡管沒疼痛，有幾顆牙齒還是松動了。
3年前剩余的右上后牙變得很松動，并且因為膿腫形成而被拔除。因為他不能忍受局部活動義齒，隨后在缺牙區(qū)植入了兩顆種植固定義齒。計劃做一個種植體橋，但種植體一直沒有使用。
既往史
患者身體健康，在他的病史問卷中未發(fā)現(xiàn)任何疾病。
應(yīng)該詢問患者哪些問題？解釋為什么。
詢問其牙齒清潔的生活規(guī)律，因為很明顯他的清潔很失敗?；颊吒嬖V你他每天用改良巴氏刷牙法刷三次，并且每月?lián)Q一次牙刷。他每天前牙使用牙線，偶爾在磨牙和前磨牙上使用，因為那里使用牙線較困難。
是否吸煙。吸煙是牙周炎的一個危險因素。
是否有糖尿病或?qū)е赂腥镜钠渌赘幸蛩?。這位患者明顯患有嚴(yán)重的牙周炎，并且有多發(fā)性膿腫的病史。這些特征并不能表明一個潛在的狀況，但是對于排除糖尿病是有價值的。其他特征可能提示糖尿病的是在其中年時有快速的牙齒破壞，提示遲發(fā)性糖尿病。
檢查
口外檢查
未觸及頸部淋巴結(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)和下頜運動正常。
口內(nèi)檢查
口腔內(nèi)黏膜和軟組織正常。口內(nèi)剩余牙齒有：
多數(shù)磨牙有小至中等大小面積的銀汞充填物，未探及齲壞。
患者口腔衛(wèi)生情況良好，但是下頜第二磨牙及左上頜磨牙松動。前牙菌斑控制良好，只有少量菌斑或牙石。多數(shù)后牙探診出血且探診深度加深，多為7～8mm，無牙齦退縮。
你會怎樣評估患者的牙周健康狀況和口腔衛(wèi)生狀況？
通過測量和指數(shù)相結(jié)合來綜合評估。
這些測量指標(biāo)有：
1．牙齦退縮
2．探診深度
3．附著喪失
分別在每顆牙齒頰、腭側(cè)的近中、正中、遠(yuǎn)中共6個點來進(jìn)行牙齦退縮和探診深度的測量，釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離為牙齦退縮量，從齦緣到袋底的深度是牙周探診深度。牙齦退縮值和探診深度之和是附著喪失的量。
指數(shù)( indices)描述見表38.1。
表38.1 口腔健康和牙周衛(wèi)生指數(shù)
圖38.1 6個點的探診深度(mm)，出血位置（環(huán)狀）以及松動度（等級），每個牙齒都記錄。沒有出現(xiàn)牙齦退縮
這些檢查結(jié)果如圖38.1所示。右下頜第二磨牙3度松動，其他磨牙2度松動，并且許多牙周袋探診出血，前牙探診深度只有2～3mm，并且無探診出血或附著喪失。
輔助檢查
還要進(jìn)行哪些進(jìn)一步的檢查和輔助檢查？
所有有明顯附著喪失或根分叉病變的患牙都要行牙髓活力測試。該病例要包括所有磨牙。
你將要拍攝什么X線片？為什么？
見表38.2
表38.2 X線片圖片
圖38.2 患者牙齒的全口牙位曲面體層X線片
圖38.3 牙齒全口牙位曲面體層X線片顯示的治療結(jié)果
牙齒全口牙位曲面體層X線片如圖38.2所示，你看到了什么？
答：全口牙位曲面體層X線片不是很清晰。患者頭位沒擺正，使圖像產(chǎn)生很大扭曲。下頜骨下緣呈彎曲圖像，且下前牙被縮短了。因為體位不正，脊柱陰影也被增強了。因為影像重疊，中線處的牙齒沒在中點。頭偏向一邊，一側(cè)影像被放大。這在后牙牙冠上很容易看出來，因為右側(cè)比左側(cè)的牙冠大?；颊叩男g(shù)后片如圖38.3，它顯示了正常片子應(yīng)顯示的樣子。
X線片顯示，了右下及左下第二磨牙周圍廣泛的骨質(zhì)破壞。左下第二磨牙有骨喪失并有根分叉處齲壞。下頜兩個第一磨牙有明顯的根分叉病變，但卻不松動。
種植體在哪里？你怎樣更準(zhǔn)確的確定它們的位置？
全口牙位曲面體層X線片不足以準(zhǔn)確定位種植體的位置。它們出現(xiàn)在焦點上，因為磨牙區(qū)的焦槽非常寬，以至于并不能為其頰舌向位置提供線索。它們的位置和角度對于決定這些種植體能否支持修復(fù)體有重要作用。
如果種植體的末端不能在口內(nèi)確定，那么就只能通過CT掃描或多向體層攝影術(shù)等體層攝影術(shù)來進(jìn)行準(zhǔn)確定位。常規(guī)的CT掃描費用高，并且要求特殊軟件來預(yù)防偽影。利用設(shè)備Scanora或Tomax采用多向體層攝影術(shù)（螺旋或外擺線）非常容易得到頜骨任何部位的斷層影像，并且這一技術(shù)和錐形束CT技術(shù)是最好的方法。如果種植體位置不當(dāng)，可以在牙槽嵴上放置不透射的標(biāo)記物幫助定位后，再行拍攝X線片，或者假設(shè)種植體處于恰當(dāng)?shù)奈恢茫涂梢苑_瓣膜了。
還需要其他輔助檢查嗎？
是的，通過尿糖檢測以排除糖尿病是一個很謹(jǐn)慎的做法。此病例為陰性。
診斷
你的診斷是什么？
慢性成人牙周炎，處于相對進(jìn)展期伴有磨牙區(qū)相當(dāng)大的骨質(zhì)破壞。所有下頜磨牙Ⅲ度根分叉病變，上頜磨牙Ⅱ度根分叉病變。
患者有根分叉病變，最可能的結(jié)局是什么？
1.牙髓失活
2.進(jìn)一步的快速的牙周組織破壞
3.牙周膿腫
4.根面齲
這位患者已經(jīng)進(jìn)行了一系列牙周治療，為什么失敗了？
保守的牙周治療包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、刮治（根面平整）。這些在早期有效，但在后期，有加深的牙周袋以及難以達(dá)到的根分叉處，所以進(jìn)一步地干預(yù)以阻止病變的發(fā)展是必要的。后牙區(qū)的口腔衛(wèi)生必須改善，特別是牙間隙的清潔。這位患者很少使用牙線，對于增寬的牙間隙應(yīng)使用牙線、牙間隙刷或微型洗瓶刷會更有效。
治療
對于那些無保留價值的牙齒需要立刻拔除。最終的治療計劃制訂之前進(jìn)一步的改善口腔衛(wèi)生和評估是必須的。根分叉上有根面齲，所以防齲也是必須的。
哪些牙會被立刻拔除？
雙側(cè)下頜第二磨牙需要拔除。右下頜磨牙已經(jīng)沒有骨質(zhì)支持，并且牙髓幾乎可以確定沒有活力。近中根的骨質(zhì)喪失正在危害第一磨牙。左側(cè)磨牙骨質(zhì)破壞沒有右側(cè)嚴(yán)重，但是在根分叉處有廣泛性齲壞，致使其不可修復(fù)。
所有剩余磨牙預(yù)后欠佳，所以必須考慮拔除。上頜磨牙有根分叉病變并且因為融合根使保守治療變得困難。下頜第一磨牙同樣預(yù)后不好，也需要拔除。然而，所有這些磨牙最多只有Ⅱ度松動且有功能和咬合，所以可以短期或中期保留?；颊吣軌蚩刂魄把赖牟∏椋罱K是否拔牙可在牙周炎穩(wěn)定之后決定。如果拔除這些磨牙，患者要么用前磨牙咬合，要么行義齒修復(fù)。
除非是必須的，否則患者不想失去更多牙齒，如果可能的話，他愿意接受了一個長遠(yuǎn)保留天然牙列的治療計劃。剩余的磨牙會暫時保留。如果有膿腫形成或牙周炎進(jìn)一步發(fā)展，就會有過多的骨質(zhì)喪失的風(fēng)險，經(jīng)常復(fù)診將是必須的。
從長遠(yuǎn)來看，有哪些更寬泛的治療方案？
更寬泛的治療方案見表38.3。
表38.3 寬泛的治療方案
對患者而言最適當(dāng)?shù)慕鉀Q方法是什么？
這主要取決于患者，他希望能盡量保留天然牙，則計劃C和D是較好的選擇。其他的建議：
保留種植體以備今后使用。這些已經(jīng)產(chǎn)生了一些花費并且為今后提供了一份保單。如果能夠保留磨牙的咬合關(guān)系，則短期內(nèi)它們不需要。
雖然外觀可能難以接受，這取決于可見磨牙區(qū)空間的大小，但前磨牙對前磨牙的這種咬合關(guān)系提供了可接受的功能。
上頜磨牙雖然受累，但是提供了有用的咬合功能，在保守治療下仍可保留幾年。如果保留上頜磨牙，則盡一切可能地保留下頜第一磨牙。
從長遠(yuǎn)來看，保留右下頜第一磨牙將和上頜第二前磨牙有咬合，并且可能和上頜種植修復(fù)體有咬合。然而，保留該牙需要復(fù)雜的治療并且不是整個治療的重要部分。保留該牙最重要的原因是所有的左側(cè)磨牙可能最終被拔除，而它在種植體的對側(cè)。
保守治療需花費很長時間，成功與否主要與患者自我清潔能力有關(guān)。
對于下頜第一磨牙有哪些治療方案選擇？在什么情況下這些方法可行？
見表38.4。
患者很快養(yǎng)成了有效的口腔清潔衛(wèi)生習(xí)慣，并且進(jìn)行了根面平整。經(jīng)過3個月后，牙齦不出血了，后牙松動情況得到改善。下頜第一磨牙根分叉處仍有少量出血，但是牙齦情況很好。表明保守治療很成功，更加復(fù)雜的治療方案能夠考慮了。
患者接受了一系列治療，療效如圖38.3。左下頜第一磨牙進(jìn)行了截根術(shù)，右下頜第一磨牙進(jìn)行了半切術(shù)。這樣就消除了根分叉使患者能夠清潔。牙根周圍的炎癥得到解決。
進(jìn)行了半切術(shù)或截根術(shù)的患牙需要進(jìn)行修復(fù)嗎？
是的，理想情況下是需要的。截根術(shù)后的牙冠變成懸冠，有牙折的風(fēng)險，且暴露大量牙本質(zhì)，這確實需要行全覆蓋修復(fù)。然而，由于行半切術(shù)和截根術(shù)后的牙體也有受累，很多患者拒絕這一復(fù)雜而又昂貴的治療。
半切術(shù)或截根術(shù)后的牙齒如果能在以后幾月甚至幾年時間中仍保持穩(wěn)定的話則最好將其修復(fù)。在這個病例中，行半切術(shù)后的磨牙牙根和前磨牙間進(jìn)行固定活動橋修復(fù)。必須注意的是這種橋體的設(shè)計不能對牙根的牙周支持組織超負(fù)荷。這樣兩顆牙齒都保留了功能，并且非常好的暫時解決了患者的問題。
就這顆受累嚴(yán)重的患牙牙根，需要花大量的時間和昂貴的費用來進(jìn)行修復(fù)、牙根治療和外科手術(shù)。如果一開始就確定是需要進(jìn)行橋體或假牙的修復(fù)，種植體可以提供支持，并且花費較低而且遠(yuǎn)期預(yù)后較好。
怎樣評估種植體的潛在使用價值？
種植體的位置不是很好，即使在全口牙位曲面體層X線片上就能看到種植體間不平行，從而不利于固定修復(fù)。種植體很小，類型不同、已有部分骨整合。近中的種植體支持骨較少，是否能承擔(dān)較大[he]力不清楚。
來源于口腔精英
