晚期牙周炎的病例治療

摘要：一位56歲男性患有嚴(yán)重的牙周炎。請就他的情況給出診斷和治療計(jì)劃。[本文案例僅適合口腔醫(yī)生查看]

病史

主訴

患者訴后牙松動，特別是右下頜最后一顆牙齒。

現(xiàn)病史

他是一名定期就診的患者，近期又來到你的診所。他以前的牙科醫(yī)師在幾年前就診斷其為“牙周病”，并且進(jìn)行了反復(fù)的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和潔治、刮治。雖然這樣，盡管沒疼痛，有幾顆牙齒還是松動了。

3年前剩余的右上后牙變得很松動，并且因?yàn)槟撃[形成而被拔除。因?yàn)樗荒苋淌芫植炕顒恿x齒，隨后在缺牙區(qū)植入了兩顆種植固定義齒。計(jì)劃做一個(gè)種植體橋，但種植體一直沒有使用。

既往史

患者身體健康，在他的病史問卷中未發(fā)現(xiàn)任何疾病。

應(yīng)該詢問患者哪些問題？解釋為什么。

詢問其牙齒清潔的生活規(guī)律，因?yàn)楹苊黠@他的清潔很失敗。患者告訴你他每天用改良巴氏刷牙法刷三次，并且每月?lián)Q一次牙刷。他每天前牙使用牙線，偶爾在磨牙和前磨牙上使用，因?yàn)槟抢锸褂醚谰€較困難。

是否吸煙。吸煙是牙周炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

是否有糖尿病或?qū)е赂腥镜钠渌赘幸蛩?。這位患者明顯患有嚴(yán)重的牙周炎，并且有多發(fā)性膿腫的病史。這些特征并不能表明一個(gè)潛在的狀況，但是對于排除糖尿病是有價(jià)值的。其他特征可能提示糖尿病的是在其中年時(shí)有快速的牙齒破壞，提示遲發(fā)性糖尿病。

檢查

口外檢查

未觸及頸部淋巴結(jié)，顳下頜關(guān)節(jié)和下頜運(yùn)動正常。

口內(nèi)檢查

口腔內(nèi)黏膜和軟組織正常?？趦?nèi)剩余牙齒有：

多數(shù)磨牙有小至中等大小面積的銀汞充填物，未探及齲壞。

患者口腔衛(wèi)生情況良好，但是下頜第二磨牙及左上頜磨牙松動。前牙菌斑控制良好，只有少量菌斑或牙石。多數(shù)后牙探診出血且探診深度加深，多為7～8mm，無牙齦退縮。

你會怎樣評估患者的牙周健康狀況和口腔衛(wèi)生狀況？

通過測量和指數(shù)相結(jié)合來綜合評估。

這些測量指標(biāo)有：

1．牙齦退縮

2．探診深度

3．附著喪失

分別在每顆牙齒頰、腭側(cè)的近中、正中、遠(yuǎn)中共6個(gè)點(diǎn)來進(jìn)行牙齦退縮和探診深度的測量，釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離為牙齦退縮量，從齦緣到袋底的深度是牙周探診深度。牙齦退縮值和探診深度之和是附著喪失的量。

指數(shù)( indices)描述見表38.1。

表38.1 口腔健康和牙周衛(wèi)生指數(shù)

圖38.1 6個(gè)點(diǎn)的探診深度(mm)，出血位置（環(huán)狀）以及松動度（等級），每個(gè)牙齒都記錄。沒有出現(xiàn)牙齦退縮

這些檢查結(jié)果如圖38.1所示。右下頜第二磨牙3度松動，其他磨牙2度松動，并且許多牙周袋探診出血，前牙探診深度只有2～3mm，并且無探診出血或附著喪失。

輔助檢查

還要進(jìn)行哪些進(jìn)一步的檢查和輔助檢查？

所有有明顯附著喪失或根分叉病變的患牙都要行牙髓活力測試。該病例要包括所有磨牙。

你將要拍攝什么X線片？為什么？

見表38.2

表38.2 X線片圖片

圖38.2 患者牙齒的全口牙位曲面體層X線片

圖38.3 牙齒全口牙位曲面體層X線片顯示的治療結(jié)果

牙齒全口牙位曲面體層X線片如圖38.2所示，你看到了什么？

答：全口牙位曲面體層X線片不是很清晰?；颊哳^位沒擺正，使圖像產(chǎn)生很大扭曲。下頜骨下緣呈彎曲圖像，且下前牙被縮短了。因?yàn)轶w位不正，脊柱陰影也被增強(qiáng)了。因?yàn)橛跋裰丿B，中線處的牙齒沒在中點(diǎn)。頭偏向一邊，一側(cè)影像被放大。這在后牙牙冠上很容易看出來，因?yàn)橛覀?cè)比左側(cè)的牙冠大?；颊叩男g(shù)后片如圖38.3，它顯示了正常片子應(yīng)顯示的樣子。

X線片顯示，了右下及左下第二磨牙周圍廣泛的骨質(zhì)破壞。左下第二磨牙有骨喪失并有根分叉處齲壞。下頜兩個(gè)第一磨牙有明顯的根分叉病變，但卻不松動。

種植體在哪里？你怎樣更準(zhǔn)確的確定它們的位置？

全口牙位曲面體層X線片不足以準(zhǔn)確定位種植體的位置。它們出現(xiàn)在焦點(diǎn)上，因?yàn)槟パ绤^(qū)的焦槽非常寬，以至于并不能為其頰舌向位置提供線索。它們的位置和角度對于決定這些種植體能否支持修復(fù)體有重要作用。

如果種植體的末端不能在口內(nèi)確定，那么就只能通過CT掃描或多向體層攝影術(shù)等體層攝影術(shù)來進(jìn)行準(zhǔn)確定位。常規(guī)的CT掃描費(fèi)用高，并且要求特殊軟件來預(yù)防偽影。利用設(shè)備Scanora或Tomax采用多向體層攝影術(shù)（螺旋或外擺線）非常容易得到頜骨任何部位的斷層影像，并且這一技術(shù)和錐形束CT技術(shù)是最好的方法。如果種植體位置不當(dāng)，可以在牙槽嵴上放置不透射的標(biāo)記物幫助定位后，再行拍攝X線片，或者假設(shè)種植體處于恰當(dāng)?shù)奈恢?，就可以翻開瓣膜了。

還需要其他輔助檢查嗎？

是的，通過尿糖檢測以排除糖尿病是一個(gè)很謹(jǐn)慎的做法。此病例為陰性。

診斷

你的診斷是什么？

慢性成人牙周炎，處于相對進(jìn)展期伴有磨牙區(qū)相當(dāng)大的骨質(zhì)破壞。所有下頜磨牙Ⅲ度根分叉病變，上頜磨牙Ⅱ度根分叉病變。

患者有根分叉病變，最可能的結(jié)局是什么？

• 1.牙髓失活

• 2.進(jìn)一步的快速的牙周組織破壞

• 3.牙周膿腫

• 4.根面齲

這位患者已經(jīng)進(jìn)行了一系列牙周治療，為什么失敗了？

保守的牙周治療包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、刮治（根面平整）。這些在早期有效，但在后期，有加深的牙周袋以及難以達(dá)到的根分叉處，所以進(jìn)一步地干預(yù)以阻止病變的發(fā)展是必要的。后牙區(qū)的口腔衛(wèi)生必須改善，特別是牙間隙的清潔。這位患者很少使用牙線，對于增寬的牙間隙應(yīng)使用牙線、牙間隙刷或微型洗瓶刷會更有效。

治療

對于那些無保留價(jià)值的牙齒需要立刻拔除。最終的治療計(jì)劃制訂之前進(jìn)一步的改善口腔衛(wèi)生和評估是必須的。根分叉上有根面齲，所以防齲也是必須的。

哪些牙會被立刻拔除？

雙側(cè)下頜第二磨牙需要拔除。右下頜磨牙已經(jīng)沒有骨質(zhì)支持，并且牙髓幾乎可以確定沒有活力。近中根的骨質(zhì)喪失正在危害第一磨牙。左側(cè)磨牙骨質(zhì)破壞沒有右側(cè)嚴(yán)重，但是在根分叉處有廣泛性齲壞，致使其不可修復(fù)。

所有剩余磨牙預(yù)后欠佳，所以必須考慮拔除。上頜磨牙有根分叉病變并且因?yàn)槿诤细贡Ｊ刂委熥兊美щy。下頜第一磨牙同樣預(yù)后不好，也需要拔除。然而，所有這些磨牙最多只有Ⅱ度松動且有功能和咬合，所以可以短期或中期保留?；颊吣軌蚩刂魄把赖牟∏椋罱K是否拔牙可在牙周炎穩(wěn)定之后決定。如果拔除這些磨牙，患者要么用前磨牙咬合，要么行義齒修復(fù)。

除非是必須的，否則患者不想失去更多牙齒，如果可能的話，他愿意接受了一個(gè)長遠(yuǎn)保留天然牙列的治療計(jì)劃。剩余的磨牙會暫時(shí)保留。如果有膿腫形成或牙周炎進(jìn)一步發(fā)展，就會有過多的骨質(zhì)喪失的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)常復(fù)診將是必須的。

從長遠(yuǎn)來看，有哪些更寬泛的治療方案？

更寬泛的治療方案見表38.3。

表38.3 寬泛的治療方案