一等獎(jiǎng)病例比賽作品：顯微根管治療與嵌體修復(fù)治療左下第二磨牙牛牙癥慢性根尖周炎急性發(fā)作（陳亮）
前言：
本病例為2016年11月重慶口腔醫(yī)學(xué)會年會牙體牙髓病例比賽冠軍作品，本病例也同時(shí)獲得2016年登士柏全國牙體牙髓病例比賽西部地區(qū)專業(yè)組一等獎(jiǎng)。
顯微根管治療與嵌體修復(fù)治療左下第二磨牙牛牙癥慢性根尖周炎急性發(fā)作的病例報(bào)道
1. 姓名：羅藝
2. 性別：女
3. 年齡：18
4. 聯(lián)系方式：15823161100
5. 提交X膠片：7
6. 提交數(shù)碼照片： 49
7. 提交CBCT： 1
摘要：患者3年前因左下后牙蟲牙不適在外院治療后，癥狀消失，2天前左下后牙開始出現(xiàn)咬合時(shí)劇烈疼痛，1天前出現(xiàn)劇烈自發(fā)痛，于我院就診，口內(nèi)檢查37合面舊充填物，未探及繼發(fā)齲及裂紋，叩痛明顯，影像學(xué)檢查顯示37根尖周透射影明顯，進(jìn)一步測量顯示：髓室頂最低點(diǎn)到髓底的距離a，與髓室頂最低點(diǎn)到根尖孔的距離b，兩者關(guān)系為a/b>0.2。因此37診斷為慢性根尖周炎急性發(fā)作（牛牙癥）。隨后與患者商定采取根管治療+嵌體修復(fù)對37實(shí)施治療，治療完成后癥狀消失。術(shù)后半年回訪口內(nèi)檢查見37牙體及合面嵌體未見缺損及裂紋，邊緣密合，未探及繼發(fā)齲，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，X線片檢查示根尖周膜連續(xù)性恢復(fù)，根尖周透射影消失。
一診（2015.01.25）：
主訴：左下后牙咬食疼痛約2天
既往史：無特殊
3年前因左下后牙蟲牙不適，已在外院治療，治療后癥狀消失，約2天前，左下后牙開始出現(xiàn)咬合時(shí)劇烈疼痛，無冷熱刺激痛，無夜間痛，否認(rèn)咀嚼硬物史，約1天前，開始出現(xiàn)自發(fā)性跳痛，咬合可適當(dāng)緩解疼痛，未自行服用藥物，未在外院治療，癥狀持續(xù)為緩解，遂于我院就診。
口外檢查： 面部對稱，無腫脹 口內(nèi)檢查： 36合面樹脂樣材料充填，邊緣密合，牙體及修復(fù)材料表面均未見明顯缺損及裂紋，未探及繼發(fā)齲，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，電活力測試平均值為15；37合面樹脂樣材料充填，邊緣密合，牙體及修復(fù)材料表面均未見明顯裂紋，未探及繼發(fā)齲，探痛-，叩痛+++，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，電活力測試無反應(yīng)；38埋伏阻生，可探及齦下牙冠，探痛-，牙齦無紅腫。 26、27牙體未見明顯充填物、缺損、齲壞及裂紋，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫； 影像學(xué)檢查： 全景片及X線根尖片顯示36合面充填物影像，靠近髓腔，未見根折影像，未見牙槽骨吸收，未見根分叉透射影，未見根尖周暗影；37合面充填物影像，靠近髓腔，未見根折影像，未見牙槽骨吸收，未見根分叉透射影，根管影像清晰，根中上三分之二粗大，根尖三分一分為近遠(yuǎn)中兩根管，形態(tài)均呈弧形，根尖周膜連續(xù)性中斷，根尖周透射影明顯，進(jìn)一步測量顯示：髓室頂最低點(diǎn)到髓底的距離a，與髓室頂最低點(diǎn)到根尖孔的距離b，兩者關(guān)系為a/b>0.2；38近中阻生，牙根尚未發(fā)育完全，未見冠周明顯透射影像；。CBCT片顯示：在水平斷層上，可見37根管在根尖三分之一為彎曲偏向頰側(cè)的C型，存在近遠(yuǎn)中兩個(gè)主根管，中間峽部相連；在矢狀斷層上，可見37根管遠(yuǎn)中根尖孔擴(kuò)大，遠(yuǎn)中根尖狹窄處位于離解剖根尖約1mm處
37慢性根尖周炎急性發(fā)作(牛牙癥)
37擬行根管治療+嵌體間接修復(fù)或根管治療+直接樹脂充填，告知患者嵌體間接修復(fù)及樹脂直接充填兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)、診療過程及費(fèi)用，患者知情，同意選擇根管治療+嵌體間接修復(fù)方案，簽署術(shù)前知情同意書。
37無局部麻醉下，橡皮障放置，涂布邊緣封閉劑，顯微鏡下，合面開髓，死髓，無惡臭，無滲出液，Endo-Z開髓鉆揭全髓頂，探及髓腔內(nèi)壞死牙髓組織，3%次氯酸鈉浸泡髓腔5min，超聲清理髓腔，顯微鏡下探及近遠(yuǎn)中主根管，及根管間峽部。通過放入初尖銼及電子根管根管長度測量儀確定根管長度為18mm，利用手用K銼將根管預(yù)備至15#，再利用Waveone 25#預(yù)備根管至工作長度，之后，10ml 3%次氯酸鈉沖洗根管，超聲無菌水蕩洗，選取25#06錐度牙膠為主牙膠，拍攝示尖片，顯示到達(dá)根管長度。然后，17% EDTA凝膠處理根管壁，5ml 2%氯己定溶液完成終末沖洗，螺旋輸送器導(dǎo)入氫氧化鈣，放置棉球1，ZOE暫封。
1.術(shù)前全景片
可見37根尖周有明顯透射影像（患者當(dāng)日懷疑第三磨牙阻生問題，初診科室為外科，擬行雙側(cè)阻生齒拔除術(shù)，故已向行全景片拍攝）
2. 術(shù)前X片
可見37根管影像清晰，根中上三分之二粗大，根尖三分一分為近遠(yuǎn)中兩根管，形態(tài)均呈弧形，根尖周膜連續(xù)性中斷，根尖周透射影明顯
3. 術(shù)前CBCT片：
在水平斷層上，可見37根管在根尖三分之一為彎曲偏向頰側(cè)的C型，存在近遠(yuǎn)中兩個(gè)主根管，中間峽部相連；在矢狀斷層上，可見37根管遠(yuǎn)中根尖孔擴(kuò)大，遠(yuǎn)中根尖狹窄處位于離解剖根尖約1mm處
4. 初步開髓
5. Endo-Z揭全髓室頂
6. 可見髓腔內(nèi)壞死牙髓組織，無滲出
7. 3%次氯酸鈉浸泡髓腔5min
8. 浸泡后超聲清理髓腔，去除髓腔內(nèi)殘留牙髓組織
9. 預(yù)彎初尖銼探入根管
10. X線根尖片示尖 （近中及峽部）
11. 探入近中跟及峽部
12. 電子根長測試儀器測量近遠(yuǎn)中主根管最終工作長度
13. 近遠(yuǎn)中主根管分別擴(kuò)至K銼15#，之后Waveone單支銼預(yù)備
14. 達(dá)到工作長度后，立即退出，可見銼尖有碎屑帶出，說明預(yù)備完成
15. 10ml 3%次氯酸鈉 約0.25ml/S 沖洗根管
16. 超聲蕩洗30s
17. X線主尖片
18. 17% EDTA凝膠導(dǎo)入根管內(nèi)，并用主尖號數(shù)牙膠攪拌1min
19. 5ml 2%氯己定 完成終末沖洗
20. 紙尖吸干
21. 預(yù)備后根管內(nèi)影像
22. 螺旋輸送器導(dǎo)入氫氧化鈣封藥
二診（2015.02.02）：
主訴：復(fù)診，癥狀消失，無不適。
檢查：37暫封無缺損，探痛-，叩痛-，松動-，牙齦無紅腫。
治療過程：37橡皮障放置，顯微鏡下，去盡暫封，5ml 2%氯己定溶液沖洗，超聲蕩洗，清理，干燥，Iroot SP糊劑+牙膠熱壓充填根管，拍攝x線片顯示根充密實(shí)，恰填?；厍醒滥z至保留根尖5mm，SDR流動樹脂充填根中上三分之二及髓腔，光固化20s，玻璃離子暫封。
檢查暫封尚
2. 放置主牙膠和Iroot SP糊劑
3. 熱壓充填根管
4. 術(shù)后根充X線片
5. 回切牙膠至根尖5mm
6. 涂布粘結(jié)劑
7. 吹干
8. 光照固化
9. SDR流動樹脂充填剩余空間至髓腔
10. 玻璃離子暫封
三診（2015.03.03）：
主訴：復(fù)診，癥狀消失，無不適。
檢查：37暫封無缺損，探痛-，叩痛-，松動-，牙齦無紅腫。
治療過程：37去盡暫封及原充填物，去盡無基釉，制備嵌體洞型，流動樹脂完成即可牙本質(zhì)封閉，鎢鋼真拋光釉質(zhì)邊緣，利用硅橡膠印模材料制取印模，ZOE暫封洞形。
1. 暫封保存完好
2. 去盡暫封及原充填物，發(fā)現(xiàn)近中頰側(cè)壁較薄，有無基釉殘余
3. 制備嵌體洞型，去盡無基釉
4. 精細(xì)修整洞型
5. 涂布粘結(jié)劑
6. 流體樹脂完成牙本質(zhì)即可封閉，光照固化
7. 精細(xì)拋光粘結(jié)面釉質(zhì)
8. 利用硅橡膠印模材料，采用二次印模法，取制印模
四診（2015.03.10）：
主訴：復(fù)診，癥狀消失，無不適。
檢查：37暫封無缺損，探痛-，叩痛-，松動-，牙齦無紅腫。
治療過程：
37橡皮障放置，去盡暫封，超聲清理洞形，試戴嵌體就位，分別處理嵌體及牙體粘結(jié)面，粘固，光照固化，調(diào)整咬合，修整拋光。
1. 暫時(shí)充填物完好
2. 超聲清理去除暫時(shí)充填物
3. 試戴嵌體就位良好
4. 30%磷酸算蝕牙體粘接面
5. 涂布Bisco All Bond 粘結(jié)劑 20s
6. 光照固化20s
7. 氫氟酸酸蝕修復(fù)體粘接面15s
8. Bisco Dual link 瓷處理劑涂布修復(fù)體粘接面
9. Bisco Dual link 樹脂水門汀 完成嵌體粘固
10. 術(shù)后即刻口內(nèi)照片
檢查：術(shù)后半年回訪，37牙體及合面嵌體未見缺損及裂紋，邊緣密合，未探及繼發(fā)齲，探痛-，叩痛-，松動-，冷水刺激痛-，未探及牙周袋及附著喪失，牙齦無紅腫，X線片檢查示根尖周膜連續(xù)性恢復(fù)，根尖周透射影消失。
1. 術(shù)后半年口內(nèi)照片
2. 術(shù)后半年X線檢查，可見根尖周膜連續(xù)性恢復(fù)，根尖周透射影消失
療效評價(jià)
療效評價(jià)：37慢性根尖周炎治愈
討論
討論（病例特點(diǎn)及難度分析）：
特點(diǎn)：牛牙癥，根尖三分之一根管形態(tài)特殊
難點(diǎn)：
根管預(yù)備：37根中上三分之二粗大，單用機(jī)械預(yù)備無法清理干凈，本病例采用了機(jī)械預(yù)備+化學(xué)預(yù)備的方法，機(jī)械預(yù)備使用的是Waveone單支銼系統(tǒng)，因?yàn)樵诖瞬±杏捎谒枋业纵^深（牛牙癥），靠近根尖側(cè)，操作無法得到充足的光源，醫(yī)生往往需要更多的憑借自身手感探查確認(rèn)根管口，將擴(kuò)銼針放入根管內(nèi)，而使用手動器械雖然能提供較好手感，但效率低下，又費(fèi)時(shí)費(fèi)力；而使用傳統(tǒng)鎳鈦機(jī)動器械時(shí)，初始銼一般為較短的擴(kuò)大根管口的專用銼，或者為硬度較低的小號銼，再或者是G鉆，這三者均無法為術(shù)者提供良好的手感。根管口擴(kuò)大針一般工作長度較短，可能無法達(dá)到根管口，而小號機(jī)動鎳鈦銼（10#、15#）硬度較低，在插入根管口過程中，若用力過大觸碰到髓室底，很可能造成器械尖端受損，而使用G鉆，雖然是對根管口進(jìn)行預(yù)備，但此類病例根管口的位置相當(dāng)于正常牙齒的根中三分之一，因此用G鉆預(yù)備，很可能會造成該部位牙體組織切屑較多。所以，選擇Waveone單支銼，從一開始就能確保操作手感。化學(xué)預(yù)備采用的策略是3%的次氯酸鈉溶液，17% EDTA凝膠，2%的氯己定溶液。 根管充填：該病例髓腔及根中上三分之一粗大，牙本質(zhì)壁相對較薄，若單純牙膠充填，抗折性能無法保證。因此為了增強(qiáng)牙體抗折性能，本病例為采用傳統(tǒng)牙膠回填，而是利用SDR流動樹脂回填，這樣可以保證和提升牙齒的抗折性能。 冠方修復(fù)：患者冠方雖然洞形較大，但四壁均完整保留且厚度足夠，因此選擇玻璃陶瓷嵌體修復(fù)，盡量保存健康牙體組織，同時(shí)相比于樹脂，材料聚合收縮只發(fā)生在樹脂水門汀薄層內(nèi)，邊緣密合效果更加。
作者簡介：
陳亮博士，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)博士，導(dǎo)師李繼遙教授；
荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)牙科學(xué)院留學(xué)經(jīng)歷，導(dǎo)師Cornelis J. Kleverlaan 教授，第四軍醫(yī)大學(xué)嵌體修復(fù)進(jìn)修經(jīng)歷；
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科主治醫(yī)師，講師。
現(xiàn)為中華口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓專委青年委員，重慶市口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓專委會委員。
臨床擅長顯微根管治療技術(shù)，前牙美容修復(fù)技術(shù)，以及嵌體修復(fù)技術(shù)。
曾獲得第六屆全國根管治療技術(shù)競賽西南分賽區(qū)1等獎(jiǎng)，2016重慶市口腔學(xué)術(shù)年會口腔內(nèi)科病例展評1等獎(jiǎng)。
主要研究方向?yàn)榭谇徊牧峡茖W(xué)，現(xiàn)已在發(fā)表SCI文章三篇，其中包括口腔齲病學(xué)領(lǐng)域著名雜志Caries Research的當(dāng)期封面文章一篇。
來源于齒道
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