數字化導航微創(chuàng)牙髓治療技術：應用新型計算機導航技術實現(xiàn)下頜切牙的微創(chuàng)髓腔入路制備和根管定位

譯者：閆申  

導師：賈智

指導教師：劉大勇

天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科                 

摘要

目的：描述一種新型的微創(chuàng)治療技術，對伴有根尖周炎的鈣化下頜切牙進行根管定位。

總結：51歲男性患者因下切牙疼痛就診。患者30多年前有嚴重的牙外傷史。31、41叩痛明顯，牙冠變色。溫度和牙髓電活力測試無反應。兩張從不同投射角度拍攝的x線片顯示患牙伴有嚴重的根管鈣化和根尖周炎癥狀。為實施導板引導的微創(chuàng)牙髓治療技術，術前拍攝CBCT，并使用特殊軟件進行口內掃描。據此可以虛擬設計到達根尖三分之一的最佳入路。在這項技術中，使用3D打印的導板引導定制的鉆到達根管口。在順利疏通根管后，對患牙采用傳統(tǒng)的根管治療方法。該病例報告證實使用開髓導板可制備下頜切牙的微創(chuàng)髓腔入路。

學習要點：導板引導的微創(chuàng)牙髓治療技術是一種安全、微創(chuàng)的方法，可有效進行根管定位并預防前牙鈣化根管治療中的技術失誤。

關鍵詞:牙髓治療，3D打印導板，根管鈣化，根管治療

引言

      根管鈣化通常與牙外傷脫位有關。也可能是牙髓對于齲病、冠部修復體和活髓保存治療術的反應。此外，老年人繼發(fā)性牙本質增齡性沉積也會導致嚴重的根管鈣化。再者，根管鈣化也可能是正畸矯治力的不良反應，有研究證實后者會干擾牙髓血供。

       普遍觀點認為不可逆性髓炎或者根尖周炎是根管治療適應證，其中1%到27%患牙伴有鈣化根管。有關鈣化根管治療的文獻報道較少。鈣化根管的處理極具挑戰(zhàn)，且失敗率較高，預后不佳。

      最近，一種名為“數字化導航牙髓治療技術”的新型治療方法，被引入到鈣化根管和根尖周炎的治療中。該方法將CBCT和口內掃描得到的數據使用用特殊軟件（coDiagnostix，Dental Wings Inc.，Montreal，Canada）進行處理，然后虛擬設計出理想的髓腔入路，3D打印制作導板，利用導板引導微型鉆頭進入鈣化根管。

       Zehnder 的體外研究證實了這項技術的精確性，Krastl成功的將其應用到病人身上。他所采用的是直徑1.5mm的微型鉆頭，并不適用于體形較小的下頜切牙的治療。因此本病例中使用更加微型的鉆頭。

        本病例報告的目的是介紹一種使用“數字化導航微創(chuàng)牙髓治療技術”對伴有根管鈣化和根尖周炎的下頜切牙制備微創(chuàng)根管入路并進行根管定位的方法。

病例報告

       51歲男性患者，因下切牙疼痛就診。患者30多年前有嚴重的牙外傷史。

       31、41叩痛明顯，牙冠變色（圖1）。溫度和牙髓電活力測試無反應。兩張從不同角度拍攝的x線片顯示，相對于側切牙，雙側下中切牙都有嚴重的根管鈣化（圖2）。41有明顯根尖周暗影，31根尖周暗影不明顯。為進一步證實31是否存在根尖周病變，同時精細觀察31、41的復雜結構，根據歐洲牙髓病學會CBCT應用指南（2014），對患牙拍攝小視野、高分辨率CBCT。CBCT影像證實31、41均伴有根尖周炎和嚴重的根管鈣化（圖3）。距離根尖4mm可見根管影像。 由于患牙根管解剖結構較為復雜，筆者決定使用特殊設計的微型鉆頭（直徑0.85mm）進行“數字化導航牙髓治療”。 因此對下頜進行口內掃描（圖4）。用coDiagnostixTM軟件（Dental Wings Inc.，Montreal，Canada）將CBCT和口內掃描的數據進行處理，該軟件主要用于引導種植。通過該軟件對兩個掃描圖像進行疊加后，虛擬鉆頭尖端沿牙長軸對準根管下段可見部分（圖5）。三維檢查虛擬鉆的正確位置。

       內置的軟件工具可以設計鉆針導板（圖6）。該導板可以一個表面鑲嵌語言（stl-）文件導出，并用3D打印機(Objet Eden 260 V, Material: MED610, Stratasys Ltd.,Minneapolis, MN, USA)制作。

        在患者下頜牙上試戴導板(帶有專門制作的金屬袖，steco-system-technik GmbH & Co. KG, Hamburg, Germany) ，判斷是否合適（圖7）。通過導板可以定位根管入路點，并微創(chuàng)去除牙釉質，直到牙本質暴露。鉆針轉速設定為10000RPM，上下提拉鉆頭獲得根管根尖1/3的入路（圖8）。當鉆針柄接觸導板上的金屬袖時，鉆針尖端到達目標位點。整個根尖入路的制備過程耗時約10分鐘。圖9展示了微創(chuàng)預備的根管入路。然后進行常規(guī)的根管治療。用1%的次氯酸鈉沖洗根管，單支往返銼(R25, VDW, Munich, Germany)預備根管，超聲蕩洗，干燥根管后用氫氧化鈣(Ultracal XS, Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, USA) 封藥，暫封(CavitTM, 3 M ESPE) 。兩周后，患牙均無叩痛，使用熱牙膠垂直加壓技術和環(huán)氧樹脂糊劑(AH Plus, De Trey, Konstanz, Germany)充填根管。圖10為根管治療過程中拍攝的x線片。髓腔清理后，使用復合樹脂(Filtek Supreme XTE, 3 M ESPE, Seefeld,Germany) 和多步法粘接劑(Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA).充填。

圖1.雙側下中切牙變黃。

圖2. 31、41X線影像。

圖3.下頜前牙CBCT影像。

圖4.下頜牙口內表面掃描的表面鑲嵌語言（stl-）數據。

圖5.虛擬設計的微創(chuàng)根管入路。虛擬鉆針的尖端能到達鈣化根管X線影像中的可見部分。

圖6.設計導板。

圖7.導板試戴合適，正確就位。

圖8.使用“數字化導航牙髓治療技術“建立鈣化根管入路。

圖9.制備完成的微創(chuàng)根管入路。

圖10.根管治療過程中拍攝的X線片。（a）微創(chuàng)根管入路制備完成拍攝的定位片，（b）根管長度測量，（c）試主尖片，（d）去除冠方根充填物后的最終根充效果。

討論

        這是第一例使用導板引導的牙髓治療技術，治療伴發(fā)牙髓鈣化和根尖周炎的下頜切牙的病例。

        該技術應用在這兩顆牙上非常成功，可以在不需要過多去除牙冠或牙根結構的情況下進行充分的根管預備。傳統(tǒng)根管治療有很高的側穿風險或者至少會過度預備細窄的根管。而相關研究已證實，牙根自然結構的任何改變都會導致牙齒硬度明顯變化。

       兩項體外研究已經證實導板引導的牙髓治療技術成功率很高。Zehnder等使用直徑1.5mm的鉆頭對上頜牙進行此類治療，但這并不適合治療下頜切牙，因此本病例使用的鉆頭直徑減小至0.85 mm。

       盡管數字化導航牙髓治療技術的設計看似耗時，但治療的椅旁時間卻很少。CBCT和導板的額外成本，可以通過降低諸如穿孔等醫(yī)源性損傷的可能性來平衡，從而增加了牙齒保留的機會。如果因技術原因導致牙齒拔除，種植的成本將更高。

       該技術也存在一些缺點。由于導板和鉆頭需要一定空間，該技術不適用于后牙區(qū)域的治療。另外，導板引導的牙髓治療技術只能用于直根或彎曲根管的直線部分。此外，引導鉆可能引發(fā)牙本質微裂紋，這是因為與未鈣化的根管相比，使用同樣的鉆頭和轉速，由于根管內缺乏充填物，鉆頭與鈣化根管的根管壁接觸面積更大，尤其引導鉆尖端產生的力，可能會導致裂紋的形成。同樣的，鉆孔期間在根面產生的溫度會對牙周韌帶和鄰近骨骼產生潛在損害。Hussey等人發(fā)現(xiàn)，鉆的直徑越大，產生的溫度越高，因此，將直徑由1.5mm減少至0.85mm能夠降低牙面溫度。當然，導板引導的牙髓治療技術在關于裂紋形成和溫度增加方面的長期臨床效果仍需要進一步的研究。

       該技術的另一個缺點是 CBCT的使用增加了輻射劑量。盡管小視野CBCT足以滿足治療目的，并且較新的CBCT裝置僅有5μSv的輻射劑量，但是不同裝置的輻射劑量仍然差別很大。因此必須謹慎對待每一次CBCT掃描。該病例中，由于根管鈣化導致解剖結構較為復雜，無論是使用導板引導的牙髓治療技術還是傳統(tǒng)的牙髓治療方法進行根管定位，都需要拍攝CBCT。

       盡管傳統(tǒng)的牙髓治療方法有較高的失敗率，然而近期研究表明，牙髓病專家在顯微鏡的輔助下對鈣化根管進行治療仍然是可行的。然而目前對于傳統(tǒng)根管治療中的牙體組織喪失缺乏定量描述，仍需進一步的相關研究對兩種治療方法進行比較。

        導板引導的牙髓治療需要足夠的技術支撐，但是CBCT和口內掃描在牙醫(yī)中已經越來越流行了。隨著這種趨勢的快速發(fā)展，將各種數據整合（以口腔種植為例）可能會成為未來的標準。因此，導板引導的牙髓治療可能會越來越多的應用于臨床中。

結論

    應用計算機輔助設計的導板引導微創(chuàng)牙髓治療技術，可有效制備下頜切牙根尖三分之一的的微創(chuàng)入路。

來源： endo必備的