【病例分享】正畸&修復(fù)聯(lián)合治療成人牙列擁擠一例

作者：蘇杰華，劉佳莉，王海亮，福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

患者，男性，26歲。主訴上、下牙列不齊，既往素健，否認全身性疾病及家族史。3年前1牙因外傷折斷，行根管治療及冠修復(fù)，6因齲行根管治療及冠修復(fù)。面觀面中、上部基本對稱，頦部稍右偏，面高協(xié)調(diào)，閉唇自然。側(cè)面觀為直面型，雙唇形態(tài)正常，頦部發(fā)育好，頦唇溝自然（圖1）。

圖1術(shù)前面相

雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張口度正常，張口末稍左偏，雙側(cè)張口末閉口初有輕微彈響，關(guān)節(jié)及相關(guān)肌群無自發(fā)疼痛和壓痛?？谇恍l(wèi)生不良，菌斑軟垢多；全口牙齒牙齦輕度退縮，未見牙齦紅腫、未探及牙周袋。牙列完整，888形態(tài)好，位置正，8部分萌出。16烤瓷冠修復(fù)，頸緣密合度欠佳，齦緣呈暗紅色，探診出血。544牙頸部楔狀缺損，探觸敏感；1近中鄰面樹脂充填，形態(tài)及色澤欠佳；且遠中鄰面頸部中齲，灰黑色，探診敏感，無自發(fā)痛，冷熱診（一）；討頰舌側(cè)未見膿瘺口，叩（±）。上下牙弓方圓形，基本對稱，上、下前牙區(qū)中度擁擠、不齊，拉反牙合，拉唇向錯位。上中線左偏2mm，下中線右偏1mm；前牙覆牙合5mm，覆蓋淺，雙側(cè)第一磨牙中性關(guān)系，左側(cè)尖牙尖對尖關(guān)系。1牙腭側(cè)黏膜稍膨隆，捫診質(zhì)硬（圖2）。

圖2術(shù)前咬合相

曲面全景片可見1為樁核冠、根尖1/3欠充，但未見陰影。1根方見多生牙高密度影。6遠中根外吸收、根管欠充，根尖周圍可見透射陰影，牙周膜增寬。上前牙及63近遠中牙槽骨度輕度水平吸收。1牙根尖片見其牙周膜清晰度尚可，未見根骨粘連。頭顱側(cè)位片測量結(jié)果示患者為I類、均角骨面型，上前牙和下前牙唇傾度減小（圖3）。

圖3術(shù)前曲面全景片

上頜牙列擁擠度：上頜8mm，下頜8mm。前牙Bolton指數(shù)協(xié)調(diào)。診斷：安氏I類錯合，骨性I類錯合，均角骨面型；慢性牙周炎靜止期；1根管欠充，1遠中頸部深齲，6慢根尖周炎、544頰側(cè)楔狀缺損；1腭側(cè)多生牙1個；16不良修復(fù)體。

根據(jù)患者要求和檢查的資料，設(shè)計整體治療方案：首先完善牙體牙周治療，1暫時冠修復(fù)，拔除1腭側(cè)多生牙；其次進行正畸治療，拔牙解除前牙擁擠，排齊上下牙列，糾正中線，關(guān)閉拔牙間隙，協(xié)調(diào)咬合，維持面型；正畸術(shù)后半年1全冠修復(fù)。

因6牙遠中根明顯吸收且伴有根尖陰影，口內(nèi)醫(yī)師認為其遠期預(yù)后差，但近中根仍可治療保留，故可選擇三種不同的拔牙模式，提供間隙用以排齊牙列。各方案的利弊、療程和費用略有差異。

（1）拔除4464，術(shù)后右側(cè)后牙為完全遠中關(guān)系。其優(yōu)點是拔除預(yù)后最差的6牙，術(shù)后無需修復(fù)治療，患者利益最大化；缺點是正畸治療難度較大，療程較長，且存在6區(qū)牙槽骨吸收、間隙無法完全關(guān)閉和局部牙齦退縮的風(fēng)險。

（2）拔除4464遠中根，6近中根完善治療后暫時冠修復(fù)，術(shù)后右側(cè)后牙為遠中尖對尖關(guān)系。其優(yōu)點是拔除6牙外吸收的遠中根，并且關(guān)閉拔牙間隙；缺點是正畸治療中右下后牙區(qū)常規(guī)頜內(nèi)支抗稍不足、難度增加，需種植支抗或者頜間支抗輔助前牙后移和牙列排齊，且6近中根需修復(fù)治療，增加費用且不是天然牙。

（3）拔除44644，雙側(cè)后牙為中性關(guān)系，保留6間隙，擇期種植或固定橋修復(fù)6牙。其優(yōu)點是正畸治療相對較簡單、療程較短；缺點是6缺牙區(qū)需修復(fù)治療，增加費用且不是天然牙。

患者經(jīng)考慮后選擇方案1，依次完成以下治療：完善牙周基礎(chǔ)治療、口腔衛(wèi)生宣教；拔除1腭側(cè)多生牙；1拆除烤瓷牙和根管樁、完善根管治療，并行纖維樁自凝樹脂暫時冠修復(fù)；51完善樹脂充填；拔除4464牙。

正畸治療初期后牙區(qū)采用0.018×0.025英寸不銹鋼片段弓絲，移尖牙及兩向遠中，解除前牙擁擠；上頜后牙咬合墊抬高咬合，安裝前牙矯治器，排齊牙列、整平牙弓；術(shù)中咬合加深，戴用上頜前牙平面導(dǎo)板打開咬合；滑動法關(guān)閉間隙、適當(dāng)內(nèi)收上下前牙，同時糾正中線；前牙小導(dǎo)板配合短II類牽引，依次移上頜和下頜后牙向近中，關(guān)閉拔牙間隙；精細調(diào)整階段7予以后傾曲正軸，協(xié)調(diào)咬合。治療36個月后，拆除矯治器，牙面清潔拋光，戴用壓膜保持器（圖4，圖5）。

圖4術(shù)前頭顱側(cè)位片

圖5 正畸術(shù)后面相

正畸治療結(jié)束后半年，咬合穩(wěn)定，1行全瓷冠修復(fù)，夜間繼續(xù)佩戴保持器，定期復(fù)查和牙周維護治療。矯治結(jié)束后患者保持直面型，上下牙列排齊、前牙覆合覆蓋正常、中線對齊，右側(cè)磨牙完全遠中關(guān)系，尖窩對位良好、咬合緊密。曲斷片示全口牙牙根平行度良好，牙槽骨水平未見降低、根尖未見明顯吸收，87牙根基本直立（圖6）。1牙永久修復(fù)后形態(tài)色澤改善，齦緣炎癥消失（圖7，圖8）。

圖6正畸后咬合相

圖7術(shù)后曲面全景片圖8術(shù)后頭顱側(cè)位片

圖9正畸術(shù)后1.5年面相

圖10正畸術(shù)后1.5年咬合相

來源：口腔頷面修復(fù)學(xué)雜志2016年9月第17卷第5期