【病例分享】下頜前牙區(qū)種植治療一例--改良前庭溝加深術(shù)加游離結(jié)締組織移植術(shù)

作者：滕芃妍，謝志剛，肖旭輝，謝亮焜  昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院·口腔種植修復(fù)科

引言：

美學(xué)區(qū)軟組織量不足，尤其角化齦寬度不足可能帶來種植體周軟組織抵抗力弱。從而軟組織易退縮，導(dǎo)致頰側(cè)黏膜透黑、種植體頸緣暴露的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)種植體周圍炎癥影響植體的長期穩(wěn)定性。此外，唇系帶附著較高，對前牙種植的成功和長期穩(wěn)定性有著不利的影響。

當(dāng)附著齦量較少，種植體周軟組織對抗外界的刺激相對較弱，再加之系帶的牽拉更不易獲得相對理想的穩(wěn)定環(huán)境，因此極易滋生細(xì)菌引發(fā)種植體齦緣炎、種植體周圍炎。該病例創(chuàng)新性之處在于植體植入的同時(shí)采用改良式前庭溝加深術(shù)加游離結(jié)締組織移植術(shù)，目的是一次性解決唇側(cè)角化齦寬度不足、增加美學(xué)區(qū)軟組織厚度及改善下唇系帶附著較高的問題。

1、材料和方法

1.1材料

常規(guī)口腔手術(shù)器械，Bego種植系統(tǒng)（德國），可吸收縫線（B.Braun，德國）。

1.2患者

女，25歲。主訴：下前牙缺失十余年。現(xiàn)病史：患者31、41牙于十多年前因外傷缺失，后行活動(dòng)義齒修復(fù)，自覺不適后棄用，現(xiàn)至我科求治，要求種植修復(fù)。

1.3術(shù)前檢查

否認(rèn)系統(tǒng)性病史，血常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、心電圖檢查正常。血壓90/60mmHg。全口衛(wèi)生良好，牙齦色粉，質(zhì)韌，31，41牙缺失。缺牙區(qū)，骨量及角化齦量明顯不足，下唇系帶附著較高，鄰牙近遠(yuǎn)中距9.5mm，正中時(shí)齦距6.5mm。牙齦生物型屬于薄齦型（圖1，2）。32、42牙松動(dòng)度（-），叩診（-）。11，12牙覆約3mm，覆蓋約4mm，笑線為中笑線。張口度38mm，開口型正常，關(guān)節(jié)無雜音和彈響。

左上腭區(qū)，牙齦正常。CBCT顯示：31牙位置，嵴頂寬3~3.5毫米，高度超過20mm，41牙位置，嵴頂寬約2.5毫米，高度超過20mm，31牙區(qū)骨質(zhì)密度高屬于二類骨質(zhì)（圖3，4）。

修復(fù)方案：

缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中距較窄，無法進(jìn)行一對一種植修復(fù)，選以31牙為基臺(tái)單端橋修復(fù)41牙。治療步驟：1、在31牙植入一枚種植體同期完成31、41牙區(qū)域前庭溝加深和腭部結(jié)締組織游離瓣移植。2，3個(gè)月后，行二期手術(shù)。3、2~3個(gè)月后取模。4、戴牙?；颊咄庵委煼桨?。

1.4種植Ⅰ期手術(shù)（見手術(shù)示意圖5）

常規(guī)消毒、鋪巾。4%阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉之下，做切口位于前庭溝轉(zhuǎn)折靠近下唇內(nèi)側(cè)，分離出半厚層瓣至31、41牙槽嵴頂后切透骨膜（圖6、7），分離出唇側(cè)骨膜瓣；預(yù)備種植窩；于24~26牙的腭側(cè)供區(qū)做水平切口，離開齦緣約6mm，分離出14*10mm大小的游離結(jié)締組織瓣，去除游離瓣上的脂肪和腺體備用（圖8、9）；

于31牙位植入BEGOS3.25（D：3.25mm；L:10mm）一枚，上覆蓋螺絲（圖10）；固定種植術(shù)區(qū)唇側(cè)骨膜，固定結(jié)締組織游離瓣于半厚瓣下以增加軟組織量（圖10）；嚴(yán)密縫合關(guān)閉種植術(shù)區(qū)創(chuàng)口以及腭部供區(qū)創(chuàng)口（圖11、12）。

1.5Ⅱ期手術(shù)

一期術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，可見31、41牙位軟組織量較術(shù)前有明顯增量，牙齦色粉質(zhì)韌。局麻下，在31牙嵴頂做“C”形切口，暴露種植體頂端，卸下覆蓋螺絲上愈合基臺(tái)（圖13）。

1.6戴牙

二期手術(shù)后5個(gè)月戴牙。選用金屬基臺(tái)，氧化鋯全瓷。模型上觀察牙冠邊緣密合、無旋轉(zhuǎn)、無撬動(dòng)（圖14）。卸下愈合基臺(tái)，穿齦形態(tài)良好，安放基臺(tái)，試戴牙冠，調(diào)咬合，粘接固位（圖15~18）。唇面及面觀可見完整修復(fù)了缺損牙列，恢復(fù)了牙弓正?；《??；颊邔π迯?fù)效果表示滿意（圖19）。

1.7戴牙后三個(gè)月復(fù)診

患者戴牙后三個(gè)月復(fù)查：患者對義齒美觀滿意，自覺無任何不適，無出血、紅腫等。CBCT示骨結(jié)合良好，植體軸向好，近遠(yuǎn)中骨嵴穩(wěn)定。修復(fù)體穩(wěn)固無松動(dòng)，叩診清音，鄰接關(guān)系好，正中及前伸無干擾，牙齦色粉、質(zhì)韌，探針無出血，無溢膿（圖20~22）。

2、結(jié)果 

31種植體周附著齦寬度充足，無牙冠緣金屬基臺(tái)透黑現(xiàn)象，高度仍有不足，但并不明顯。31種植體牙冠周和41牙冠周牙齦色粉、薄刃狀、質(zhì)韌，穩(wěn)定?；颊邔ψ罱K修復(fù)效果滿意。

3、討論

本病例治療方法和最新回顧性文獻(xiàn)結(jié)論相同，即前庭溝加深術(shù)配合角化或非角化的游離結(jié)締組織移植術(shù)是增加種植體周角化齦質(zhì)和量的最有效途徑。同時(shí)，盡管種植體周需要多少角化齦，或角化齦的質(zhì)和量是否顯著影響植體的長期存留率，目前還有部分爭議，但對于美學(xué)區(qū)域有足夠的角化齦的要求已基本在學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)。

前庭溝加深術(shù)（Vestibuloplasty）可以追述到1924年Kazanjian VH最早發(fā)表和運(yùn)用了這一技術(shù)，后來經(jīng)過Kethley，J.L.改進(jìn)變?yōu)楝F(xiàn)在的改良的前庭溝加深術(shù)，Kethley把此技術(shù)又稱為Lip-switch（唇移位）術(shù)，也有學(xué)者稱為Transpositionalflapｖestibuloplasty（換位法前庭溝加深術(shù)）。本病例即采用上述技術(shù)合并游離結(jié)締組織移植術(shù)，即同時(shí)解決前庭溝淺、系帶異常附著和角化齦寬度和厚度的不足，并且同期完成種植體一期植入。此手術(shù)難度較大，需要對植入植體位置和骨量、形態(tài)有準(zhǔn)確把握；對修復(fù)預(yù)期有充分預(yù)估；對軟組織處理要極為精細(xì)；對無張力縫合有較高的外科能力。

因唇側(cè)附著齦增量后能遮蔽金屬基臺(tái)的暗灰色而不影響美觀，同時(shí)考慮到此為單端懸臂橋，所以選擇了機(jī)械強(qiáng)度和韌性更好的鈦合金基臺(tái)而未選擇二氧化鋯基臺(tái)。本病例另一特點(diǎn)是未進(jìn)行種植體唇側(cè)骨增量的手術(shù)，僅用軟組織增量來覆蓋唇側(cè)種植體的暴露表面。此做法有一定爭議，但經(jīng)過和患者溝通獲得患者同意后進(jìn)行一次單純靠軟組織整形和增量的前牙種植手術(shù)，也是一次探索和嘗試，短期內(nèi)獲得較好的效果，避免了植骨的一系列風(fēng)險(xiǎn)。但此附著齦是否能長期健康穩(wěn)定，還需要更長時(shí)間的觀察。

來源：中國口腔種植學(xué)雜志2016年第21卷第1期