主訴 病史

患者，女性，42歲，漢族。2012年9月由外院轉(zhuǎn)我科治療左上中切牙牙根內(nèi)吸收。患者之前一周內(nèi)偶有輕微自發(fā)疼?；颊叻裾J(rèn)正畸治療、牙外傷史。

查體 輔查

左上中切牙近遠(yuǎn)中有牙色充填體，邊緣繼發(fā)齲，牙齒不松動(dòng)，輕微叩痛，患牙冷測(cè)遲鈍，牙齦未見異常。X線片示：充填體周圍繼發(fā)齲壞近髓，根中部大面積低密度影，蟲噬狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清晰，根尖周未見異常。錐形束CT（CBCT）顯示根中部?jī)?nèi)吸收多處可疑穿孔，缺損內(nèi)可見菜花狀鈣化物影像

診斷 處理

診斷：左上中切牙牙根內(nèi)吸收。治療計(jì)劃：左上中切牙根管治療，全冠修復(fù)。 治療過程：患者知情同意。使用含1/100,000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因（碧蘭麻，艾龍）局部浸潤(rùn)麻醉，橡皮障隔濕。去腐未盡露髓，露髓孔出血多。開髓,使用10#不銹鋼K銼（MANI，日本）探查根管，根管中段有鈣化物阻擋，不能達(dá)到牙根全長(zhǎng)（圖3A）。在顯微鏡下(Leica M400E，萊卡, 德國(guó)) 使用超聲尖（E1根管治療超聲尖，啄木鳥公司，中國(guó)）通開，采用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（Root ZX, Morita公司，日本）加診斷絲片法（圖1B）測(cè)量根管長(zhǎng)22 mm。使用控制扭矩馬達(dá)（X-smart,登士柏）和鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械（Hero 642, Micromega）根管預(yù)備，根管預(yù)備過程中使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。 根備完成后使用超聲蕩洗根管，5.25%次氯酸鈉溶液3 分鐘， 17% EDTA溶液1分鐘。干燥根管，使用螺旋充填器根管內(nèi)封氫氧化鈣糊，氧化鋅丁香油水門汀暫封。1周后患者復(fù)診，患者述無術(shù)后不適，檢查暫封完好，無叩痛，不松，牙齦無紅腫瘺管。使用橡皮障隔濕，去除暫封物，超聲蕩洗根管，5.25%次氯酸鈉溶液3 分鐘， 17% EDTA溶液1分鐘。干燥根管，牙膠尖（達(dá)雅鼎，中國(guó)）和必蘭根充糊劑（Cortisomol, 艾龍公司，法國(guó)）熱垂直加壓法根管充填。術(shù)后片顯示根充恰填，可見牙膠/糊劑被壓入鈣化物周圍和內(nèi)部縫隙內(nèi)

隨訪 討論

1月后復(fù)查無不適，行全瓷冠修復(fù)。8月2周后復(fù)查，患者無不適主訴，牙冠美觀，邊緣完好，患牙無叩痛，不松動(dòng)，牙齦無紅腫瘺管, X線片示根周膜連續(xù)，根尖周未見異常。建議患者避免用前牙撕咬食物，定期復(fù)查。 討論： 臨床上，由于牙根內(nèi)吸收和牙根外吸收的治療方法和預(yù)后不同，常需要對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。過去通常采用偏移投照的方法鑒別兩者。在偏移投照片上，外吸收病損和根管輪廓相對(duì)位置較正位片會(huì)發(fā)生變化，而內(nèi)吸收病損則不會(huì)[12]。

近期研究和病例報(bào)告均顯示CBCT有助于牙根吸收病例的診斷[3, 6, 13]。本病例中使用CBCT判斷缺損大小、內(nèi)容物形狀和根管壁可能側(cè)穿孔的位置，起到了輔助診斷治療的作用。

 替代性根管內(nèi)吸收的根管治療存在一定的特殊性。吸收缺損內(nèi)形成的鈣化物可能會(huì)阻礙根管通暢；鈣化物和根管壁形成死腔，內(nèi)可藏壞死牙髓組織和細(xì)菌，如果不能徹底清創(chuàng)，可能會(huì)影響根管治療的預(yù)后。本病例使用超聲尖穿透鈣化物；用5.25%次氯酸鈉和17%EDTA溶液超聲蕩洗根管，以最大限度地溶解根管及死腔內(nèi)的感染物質(zhì)。氫氧化鈣有抗菌和溶解殘余壞死組織碎屑的作用[7, 14]，在牙根內(nèi)吸收治療中，通常推薦使用氫氧化鈣作為根管封藥藥物[11]。

本病例采用氫氧化鈣根管封藥1周，和根管沖洗起協(xié)同作用，有利于更徹底的清潔根管。 因?yàn)闊o機(jī)三氧化物聚合物（MTA）具有良好的封閉作用和抗菌作用[15-17]，有學(xué)者建議在發(fā)生側(cè)穿的牙根內(nèi)吸收病例使用其充填根管[7, 14]。但是本病例筆者考慮MTA流動(dòng)性差，難以進(jìn)入鈣化物和根管壁之間的間隙，因而選擇采用熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填根管，并取得了滿意的三維根管充填效果。 根管內(nèi)吸收病例的治療長(zhǎng)期療效存在一定不確定性。

雖然文獻(xiàn)報(bào)道有很多長(zhǎng)期成功病例[5, 14]，但是也有長(zhǎng)期效果不佳的病例。有一例報(bào)道患牙在8年后發(fā)生了根折，因患者否認(rèn)外傷，由此懷疑根折是前牙受過度咬合力所致[4].。筆者認(rèn)為應(yīng)建議病人避免用前牙撕咬食物，以延長(zhǎng)患牙的壽命。本病例雖然取得了良好短期療效，但是長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

文章來源：醫(yī)聯(lián)