來(lái)源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年第36卷第6期

作者：王玉蘭  王鐵軍 柳忠豪

作者單位：煙臺(tái)市口腔醫(yī)院正畸科，煙臺(tái) 264000

[摘要]  目的  通過(guò)錐形束CT（CBCT）測(cè)量并分析上頜前突患者上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根及牙槽骨的變化。方法  選取2014年1月—2015年12月完成的正畸病例37例，其中男性17例，女性20例，平均14.5歲。所有患者拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙且使用種植釘強(qiáng)支抗內(nèi)收上頜切牙，通過(guò)頭影測(cè)量獲取上頜切牙內(nèi)收角度、內(nèi)收量及伸長(zhǎng)量，使用NewTom NNT軟件對(duì)CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建，調(diào)整冠狀、軸向與矢狀軸，選取通過(guò)切緣和根尖的牙齒長(zhǎng)軸最長(zhǎng)的矢狀截面測(cè)量上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根及牙槽骨的變化。

結(jié)果  上頜前牙內(nèi)收治療前后，中切牙內(nèi)收角度為12.92°±6.43°，內(nèi)收量為（5.54±2.21） mm，伸長(zhǎng)量為（0.60±0.95） mm，牙根吸收長(zhǎng)度為（0.81±0.46） mm，牙根吸收率為6.80%±3.60%，切牙內(nèi)收治療前后牙根長(zhǎng)度變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），治療后唇側(cè)牙槽骨高度降低量為（0.20±0.22） mm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。牙根吸收率與上頜中切牙切端的水平向位移及根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨的距離具有相關(guān)性；唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.354，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論  上頜前突患者代償性治療后，上頜切牙產(chǎn)生了明顯的牙根吸收，唇側(cè)牙槽骨高度降低。牙齒移動(dòng)量越大，或超出了牙槽骨的解剖限制和改建限度，容易導(dǎo)致牙根吸收。唇側(cè)牙槽骨高度變化量與切牙內(nèi)收角度呈負(fù)相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]  牙根吸收；上頜前突；錐形束CT；切牙內(nèi)收；牙槽骨高度

        上頜前突是臨床常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，不僅影響患者的容貌外觀，還可引起咀嚼和語(yǔ)言等功能障礙，通常需要拔除雙側(cè)前磨牙且需要強(qiáng)支抗大量?jī)?nèi)收上頜切牙，從而減小突度，改善面型，但這種治療發(fā)生牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。已有研究[1]認(rèn)為，平行投照根尖片和全口曲面斷層片等傳統(tǒng)的影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)測(cè)量正畸患者牙根及牙槽骨的變化，容易受投照角度、距離及放大率等因素的影響，定量測(cè)量時(shí)易出現(xiàn)較大的測(cè)量誤差，并且不能反映頰舌向的牙根及牙槽骨變化情況。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的三維成像技術(shù)，在評(píng)價(jià)牙根吸收的精確性方面優(yōu)于根尖片和曲面斷層片[2]，可以精確地測(cè)量牙槽骨高度和厚度，線性測(cè)量具有較高的可靠性[3-4]。

        本研究收集37例通過(guò)拔除上頜雙側(cè)前磨牙完成矯治的上頜前突病例，通過(guò)頭顱側(cè)位片及CBCT影像分析矯治前后牙根及牙槽骨的變化。

1、材料和方法

1.1  臨床資料

        采用回顧性研究方法，選取2014年1月至2015年12月在煙臺(tái)市口腔醫(yī)院正畸科完成固定正畸治療的上頜前突患者37例為研究對(duì)象，其中男性17例，女性20例，矯治開(kāi)始年齡為12~18歲（平均年齡14.5歲）。所有患者要求符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷為上頜前突（∠SNA>80°，∠ANB>5°，∠U1-SN>106°），上頜需行種植釘強(qiáng)支抗內(nèi)收上頜前牙；2）拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙，下頜不限；3）上頜牙列無(wú)擁擠或輕度擁擠（0~4 mm）；4）萌出牙的形態(tài)無(wú)異常；5）無(wú)外傷史、根管治療史、正畸治療史及磨牙史；6）無(wú)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病等影響骨代謝的系統(tǒng)性疾??；7）6個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)影響骨代謝的藥物；8）無(wú)唇腭裂等顱面異常。

1.2  研究方法

1.2.1   CBCT數(shù)據(jù)采集    

使用意大利QR s.r.l公司生產(chǎn)的CBCT設(shè)備（NewTom VGi）進(jìn)行CBCT掃描?；颊呷≌疚换蜃?，面部中線與地面垂直，眶耳平面與地面平行，掃描中要求患者口腔處于安靜狀態(tài)，牙尖交錯(cuò)牙合，舌體放松，舌尖輕觸硬腭前部但不觸及前牙；拍攝管電壓110 kV，管電流1~20 mA，掃描時(shí)間18~26 s，脈沖式曝光模式，曝光時(shí)間3.6~5.6 s，采用NewTom NNT軟件進(jìn)行圖像重建和分析。

1.2.2    CBCT圖像重組及牙長(zhǎng)軸的確定    

利用NewTom NNT軟件，打開(kāi)體數(shù)據(jù)，進(jìn)行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）。MPR視圖界面如圖1所示，可以調(diào)整冠狀、軸向與矢狀軸，以便使冠狀軸和矢狀軸通過(guò)牙冠中心和根尖點(diǎn)，且使軸向截面垂直于牙齒長(zhǎng)軸[5-6]。利用“容積方向（研究重組）”功能按鈕，創(chuàng)建研究牙齒的矢狀截面，選取通過(guò)切緣和根尖的牙齒長(zhǎng)軸最長(zhǎng)的矢狀截面測(cè)量牙根及牙槽骨的變化（圖2）。

1.2.3    測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及相關(guān)測(cè)量項(xiàng)目的確定

    上頜前突患者上頜切牙內(nèi)收量、伸長(zhǎng)量及內(nèi)收角度的測(cè)量采用頭顱側(cè)位片測(cè)量[7]，測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)量變量的定義見(jiàn)圖3，測(cè)量的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)為T(mén)1（治療前）和T2（治療后）。內(nèi)收角度ΔTU1-PP為治療前中切牙長(zhǎng)軸與腭平面的夾角（T1U1-PP）和治療后中切牙長(zhǎng)軸與腭平面的夾角（T2U1-PP）的差值；內(nèi)收角度ΔTU1-SN也是治療前上頜切牙-前顱底平面角（T1U1-SN）與治療后上頜切牙-前顱底平面角（T2U1-SN）的差值。切牙內(nèi)收量（ΔTU1E-sag）為治療前上頜中切牙點(diǎn)到垂直參考線的距離（T1U1E-sag）與治療后上頜中切牙點(diǎn)到垂直參考線的距離（T2U1E-sag）的差值。切牙伸長(zhǎng)量（ΔTU1E-ver）為治療后上頜中切牙點(diǎn)到水平參考線的垂直距離（T2U1E-ver）與治療前上頜中切牙點(diǎn)到水平參考線的垂直距離（T1U1E-ver）的差值。

        取通過(guò)切緣和根尖的牙齒長(zhǎng)軸最長(zhǎng)的矢狀截面測(cè)量牙根及牙槽骨的變化[8]。CBCT測(cè)量參考點(diǎn)/線及測(cè)量變量的定義見(jiàn)圖4。所有測(cè)量值取兩側(cè)數(shù)據(jù)的平均值。

        正畸治療前后根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離差值（ΔTUA）等于治療前根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離（T1UA）減去治療后根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離（T2UA）。上頜切牙內(nèi)收前后唇側(cè)牙槽骨高度變化（ΔTUABL）等于治療后唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T2UABL）減去治療前唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T1UABL）[9]。上頜切牙內(nèi)收后舌側(cè)牙槽骨高度變化（ΔTUPBL）等于治療后舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T2UPBL）減去治療前舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離（T1UPBL）。上頜切牙內(nèi)收前后牙根吸收長(zhǎng)度（ΔTRoot length）等于牙根治療前長(zhǎng)度（T1Root length）減去牙根治療后長(zhǎng)度（T2Root length）。牙根吸收率（ΔTRoot absorption）等于牙根吸收長(zhǎng)度（ΔTRoot length）與治療前牙根長(zhǎng)度（T1Root length）的比值。

1.3    統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        所有的測(cè)量值由同一研究者在治療前后均每隔兩周測(cè)量1次，共測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

        本實(shí)驗(yàn)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)量各項(xiàng)結(jié)果用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。利用配對(duì)t檢驗(yàn)分析矯治前后牙冠長(zhǎng)度、釉牙骨質(zhì)界寬度、牙根長(zhǎng)度及唇舌側(cè)牙槽骨高度的變化是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；利用相關(guān)性分析檢驗(yàn)各測(cè)量值與牙根吸收量及牙槽骨變化量是否相關(guān)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2、結(jié)果

2.1    上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根及牙槽骨的變化

        37例上頜前突患者上頜前牙內(nèi)收治療前后各測(cè)量值見(jiàn)表1，內(nèi)收前后牙齒及牙槽骨變化的配對(duì)t檢驗(yàn)見(jiàn)表2。治療前后牙冠長(zhǎng)度及釉牙骨質(zhì)界寬度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療前后牙根長(zhǎng)度減小了（0.81±0.46） mm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)收后唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離增加了（0.20±0.22） mm，唇側(cè)牙槽骨高度降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)收后舌側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離增加了（0.02±0.35） p="">0.05）。

2.2    研究變量的Pearson相關(guān)系數(shù)分析

        研究變量的Pearson相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表3，牙根吸收率與上頜中切牙切端的水平向位移的相關(guān)系數(shù)為0.358，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；牙根吸收率與根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨距離的相關(guān)系數(shù)為0.417，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；牙根吸收率與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.176，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.354，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3    典型病例

        患者，女，初診年齡12歲。主訴：上頜前牙前突，要求矯治。臨床檢查：替牙牙合，15、17、27、37、47牙未萌出，上下牙列輕度擁擠，前牙覆牙合Ⅲ度，前牙覆蓋Ⅲ度，雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系。診斷：安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合。矯治設(shè)計(jì)：拔牙矯治（減數(shù)上頜雙側(cè)第一前磨牙和下頜雙側(cè)第二前磨牙），上頜利用種植釘強(qiáng)支抗內(nèi)收上頜前牙。該病例治療前后頭影測(cè)量值見(jiàn)表4，測(cè)得的牙根吸收量見(jiàn)表5，其治療前后的面像、頭顱定位側(cè)位片和口內(nèi)像分別見(jiàn)圖5、6、7。治療前后的CBCT測(cè)量圖和頭影測(cè)量重疊圖見(jiàn)圖8和圖9。

        治療后，該病例的上頜前牙大量?jī)?nèi)收，內(nèi)收角度ΔTU1-SN為14°，治療后根尖到唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離UA增大，牙根移動(dòng)沒(méi)有超出牙槽骨的解剖限制，牙根吸收長(zhǎng)度為0.9 mm，牙根吸收量較少，治療后唇側(cè)牙槽骨沒(méi)有降低，推測(cè)可能與牙齒的內(nèi)收壓低有關(guān)。

3、討論

3.1    牙根長(zhǎng)度測(cè)量的準(zhǔn)確性

        臨床研究中，一般采用牙根長(zhǎng)度直接測(cè)量法評(píng)估牙根吸收狀況，即通過(guò)測(cè)量矯治前后牙根長(zhǎng)度的差值作為牙根吸收量。這種方法往往受投射角度、投照距離、放大率等因素以及治療前后牙齒位置改變的影響，容易造成線性距離測(cè)量的誤差[1]。Lagravère等[3]認(rèn)為，應(yīng)用CBCT可以精確測(cè)量牙槽骨高度和厚度，線性測(cè)量的可靠性高。Veyre-Goulet等[4]比較CBCT與實(shí)際解剖標(biāo)本測(cè)量上頜后牙區(qū)牙槽嵴寬度和高度的差別，發(fā)現(xiàn)CBCT測(cè)量值與真實(shí)測(cè)量之間無(wú)明顯差異。本研究將上頜中切牙區(qū)域研究重組，調(diào)整冠狀、軸狀與矢狀軸，以便使冠狀軸和矢狀軸通過(guò)牙冠中心和根尖點(diǎn)，且使軸向截面垂直于牙齒長(zhǎng)軸，然后選取通過(guò)切緣和根尖的牙齒長(zhǎng)軸最長(zhǎng)的矢狀截面測(cè)量牙根及牙槽骨的變化，確保測(cè)量的準(zhǔn)確性[8]。

3.2    上頜切牙內(nèi)收治療的牙根吸收及牙槽骨高度變化

3.2.1    上頜切牙內(nèi)收治療前后的牙根吸收情況    Artun等[10]使用平行投照根尖片研究267例10.1~55.5歲正畸治療患者的牙根吸收情況，發(fā)現(xiàn)矯治前后上頜切牙的牙根吸收均值為1.10 mm。Simplicio等[11]研究22例12~25歲拔除第一前磨牙內(nèi)收前牙患者的切牙牙根吸收情況，通過(guò)根尖片測(cè)量發(fā)現(xiàn)，牙根吸收量為1.51~2.37 mm。馬寧等[12]研究了46例14~32歲拔除雙側(cè)第一前磨牙矯治上頜前突的患者，內(nèi)收上頜前牙后，中切牙的牙根吸收量為（1.14±0.81） mm，牙根吸收率為8.18%±6.26%。本研究中牙根吸收長(zhǎng)度為（0.81±0.46） mm，牙根吸收率為6.80%±3.60%，可能是因?yàn)楸狙芯窟x取的病例為青少年，青少年期內(nèi)收切牙較成年期更有利于牙根的健康[13]。

3.2.2    上頜切牙內(nèi)收治療前后牙根吸收的影響因素    

de Freitas等[14]發(fā)現(xiàn)，拔牙組上頜中切牙根尖的水平向位移與牙根吸收具有相關(guān)性，根尖向后位移越多，牙根吸收量越多。Motokawa等[15]選擇上頜中切牙牙根重度吸收組和無(wú)吸收組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組在根尖和切端的水平向位移，以及根尖的垂直向位移有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，牙根重度吸收組位移量大于無(wú)吸收組；還發(fā)現(xiàn)牙根重度吸收組的切牙內(nèi)收角度大于無(wú)吸收組。Parker等[16]認(rèn)為，內(nèi)收上頜前牙有時(shí)需要施加轉(zhuǎn)矩進(jìn)行控根移動(dòng)，根舌向轉(zhuǎn)矩會(huì)增加牙根吸收。Horiuchi等[17]認(rèn)為，上頜中切牙牙根接近腭側(cè)骨皮質(zhì)影響牙根吸收。馬寧等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收后上頜中切牙與腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離越近越容易發(fā)生牙根吸收，為使切牙的唇傾度正常，該研究中61%的患者在不銹鋼方絲上增加了正轉(zhuǎn)矩，促進(jìn)牙根腭向移動(dòng)，使牙根與腭側(cè)骨皮質(zhì)的距離較近，結(jié)果發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生牙根吸收。

        本研究發(fā)現(xiàn)，切牙內(nèi)收量與牙根吸收長(zhǎng)度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.405（P<0.05），與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.358（P<0.05），表明上頜中切牙切端的水平向位移與牙根吸收具有正相關(guān)性，與motokawa等[15]學(xué)者的研究結(jié)果相似。上頜切牙根尖水平向位移與牙根吸收長(zhǎng)度的pearson相關(guān)系數(shù)為0.313（p>0.05），與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.280（P>0.05），上頜中切牙牙根吸收與根尖的水平向位移沒(méi)有相關(guān)性，與其他研究[14-15]的結(jié)果不同，可能與所選病例的上頜切牙根尖移位方向不一致有關(guān)。切牙內(nèi)收角度與牙根吸收長(zhǎng)度的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.251（P>0.05），與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.176（P>0.05），上頜切牙內(nèi)收角度與牙根吸收之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。上頜切牙根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨的距離與牙根吸收長(zhǎng)度的Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.391（P<0.05），與牙根吸收率的Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.417（P<0.05），上頜中切牙牙根吸收與根尖至唇側(cè)皮質(zhì)骨的距離具有負(fù)相關(guān)性。馬寧等[12]學(xué)者所選的病例在不銹鋼方絲上增加了正轉(zhuǎn)矩來(lái)獲得切牙正常的唇傾度，使牙齒根尖靠近腭側(cè)骨皮質(zhì)。而本研究中所選的病例為上頜前突代償性治療患者，上頜前牙代償性舌傾，根尖靠近唇側(cè)骨皮質(zhì)，病例治療過(guò)程中沒(méi)有在不銹鋼方絲上增加正轉(zhuǎn)矩，前牙內(nèi)收過(guò)程不是整體移動(dòng)而是有一定的傾斜移動(dòng)，導(dǎo)致牙根吸收。因此，本研究所產(chǎn)生的牙根吸收可能與上頜前牙的過(guò)度直立，超出牙槽骨的解剖限制和改建限度有關(guān)。

3.2.3    上頜切牙內(nèi)收治療前后牙槽骨的變化    

Ahn等[18]使用CBCT研究上頜前牙內(nèi)收后牙槽骨高度的變化，發(fā)現(xiàn)唇舌側(cè)牙槽嵴頂至釉牙骨質(zhì)界的距離都增加，切牙區(qū)舌側(cè)較唇側(cè)明顯。Vardimon等[19]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收前牙時(shí)，牙槽骨腭側(cè)骨皮質(zhì)改建量與牙齒移動(dòng)量的比值為1∶2，牙槽骨的改建滯后于牙齒移動(dòng)速度，牙槽骨的生物學(xué)改建以吸收為主，骨增生有限。Nelson等[9]認(rèn)為，成年人正畸治療后，牙槽骨高度平均減少0.31 mm。林薇薇等[20]研究了成人前牙內(nèi)收前后切牙牙槽骨高度的變化，發(fā)現(xiàn)上頜中切牙唇側(cè)牙槽骨高度升高，舌側(cè)牙槽骨高度無(wú)明顯變化。本研究中上頜切牙內(nèi)收后唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離增加了（0.20±0.22） mm，治療后唇側(cè)牙槽骨高度降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），舌側(cè)牙槽骨高度變化無(wú)不明顯，與林薇薇等學(xué)者的研究結(jié)果不同，可能與切牙內(nèi)收過(guò)程中傾斜移動(dòng)導(dǎo)致牙齒伸長(zhǎng)有關(guān)。而唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度的相關(guān)系數(shù)為0.354（P<0.05），唇側(cè)牙槽骨高度變化量與上頜切牙內(nèi)收角度呈負(fù)相關(guān)，即上頜切牙的內(nèi)收角度越大，唇側(cè)牙槽骨降低的反而更小，筆者推測(cè)，上頜前牙的內(nèi)收可能會(huì)增加唇側(cè)牙槽骨高度。由于本研究樣本量較小，所以應(yīng)需更多的研究進(jìn)行論證。

        由本研究結(jié)果可以得出以下結(jié)論：1）上頜前突患者代償性治療后，上頜切牙產(chǎn)生了明顯的牙根吸收，唇側(cè)牙槽骨高度降低；2）牙根吸收與切牙內(nèi)收量呈正相關(guān)，與根尖至唇側(cè)骨皮質(zhì)的距離呈負(fù)相關(guān)，因此牙齒移動(dòng)量越大，或超出了牙槽骨的解剖限制和改建限度，容易導(dǎo)致牙根吸收；牙根吸收與上頜切牙內(nèi)收角度沒(méi)有相關(guān)性，但唇側(cè)牙槽骨高度變化量與切牙內(nèi)收角度呈負(fù)相關(guān)。

【參考文獻(xiàn)】（略）

詳見(jiàn)《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年第36卷第6期