切口的設計原則

首先，根據種植手術的方式與患者牙槽嵴解剖條件來設計手術野暴露的方式。

遵從手術切口的設計原則能方便術中操作與創(chuàng)面閉合，有利于組織愈合，減小創(chuàng)傷，增加軟組織的美學效果。

本文主要介紹一期手術切口，切口設計原則如下：

① 充分暴露手術野。

②保證組織瓣有充足血運循環(huán)。

③不能損傷鄰近重要解剖結構。

④根據手術需要設計切口范圍。

⑤保護形態(tài)正常健康的齦乳頭。

⑥形成良好的齦緣形態(tài)。

⑦盡量減少或者隱蔽瘢痕。

切口的角度設計

垂直形切口   是指刀刃與骨面成近似90°角。常用于穿齦的非埋入式種植手術。

斜面形切口   是指刀刃與骨面成近似45°角。切口的適當傾斜，可增加創(chuàng)緣面積和表面貼合面積，增強早期愈合中創(chuàng)口復合體的穩(wěn)定性。

由于瓣的收縮減少，出現凹痕和瘢痕的情況也會較少，從而提高了切口處的美觀效果。常用于不穿齦的埋入式種植手術。（圖1）

圖1 上頜牙槽嵴頂切口的角度對比(A 垂直形切口，B斜面形切口)

切口顯露方式

翻瓣術  是指通過剝離(dissection）黏骨膜瓣來暴露手術區(qū)牙槽骨的一種方法，是最常用的一種種植手術顯露方式。其優(yōu)點在于視野清晰，有利于觀察是否存在骨缺損或異常，適用于潛入式和非潛入式種植手術。

按照不同的手術作用可將翻開的軟組織翻瓣分為全厚瓣、部分厚瓣和復合瓣三種。

① 全厚瓣：是在種植手術中最常用的一種組織瓣。該瓣包含了全層黏膜和骨膜。即從骨膜下翻起的組織瓣。由于全厚瓣包含骨膜，因此比較容易切開、剝離，不易造成黏膜撕裂穿破。但是該瓣的游離動度有限，適用于大多數種類的種植手術（圖2）。

圖2 全厚瓣

② 部分厚瓣：該瓣僅包含全層黏膜，即從骨膜上方翻起的軟組織瓣。此種瓣較薄，剝離難度大，操作不慎時易造成黏膜穿破，其游離度較大。可用于牙齦局部轉瓣技術、游離牙齦移植術等（圖3）。

圖3 部分厚瓣

③ 復合瓣：該瓣的游離端部分包含骨膜，而在瓣的蒂部與骨膜分離，手術時需要在瓣的蒂部做減張切口來切斷骨膜，以增加瓣的游離度。此種瓣兼有上述兩瓣的優(yōu)點，可用于骨增量種植手術（圖4）。

圖4 復合瓣

不翻瓣術   是指不剝離翻起黏骨膜瓣而直接植入種植體的方式，用于非潛入式種植。其優(yōu)點在于手術操作相對簡單，組織創(chuàng)傷較小，能有效地避開牙齦乳頭。種植術后的軟組織切口呈環(huán)形，與愈合基臺直徑一致，一般不用縫合傷口。由于不翻瓣術無法觀測植入區(qū)骨質結構，因此要求種植區(qū)牙槽骨骨量充足，并且擁有足夠的附著牙齦，植入前要做充分的影像學分析與位置設計。該方法多用于CAD/CAM種植導板技術或種植導航技術。種植體植入后，基臺周圍的牙齦寬度應不小于1 mm。

按照“ 翻瓣術”與“ 不翻瓣術”可將切口分為以下八種。其中牙槽嵴頂切口、偏離牙槽嵴頂切口、齦溝內切口、縱向切口、反折切口和減張切口都用于翻瓣式手術，可根據情況聯(lián)合使用。“ 環(huán)形切口”用于不翻瓣術。在臨床工作中，我們可根據不同的術區(qū)條件來設計不同的切口。

牙槽嵴頂切口（又稱水平切口）

牙槽嵴頂切口（又稱水平切口）用于剝離缺牙區(qū)牙齦瓣時所采用的切口。由于缺牙區(qū)牙槽嵴的角化黏膜厚，并有足夠寬度，該類切口很少會引起術后腫脹、水腫和不適，并且容易縫合，愈合快，是最常用的手術切口。此切口常用于缺牙區(qū)近遠中寬度<6mm。其缺點為切口貫穿牙齦乳頭，將缺牙區(qū)相鄰的齦乳頭一分為二，與缺牙區(qū)鄰牙的鄰面呈直角（圖5A）。

圖5 缺牙區(qū)近遠中寬度<6 mm

偏離牙槽嵴頂切口

偏離牙槽嵴頂切口可分為前庭區(qū)切口和腭側切口兩種。

①腭側切口是指位于腭側黏膜的水平切口，此切口同樣適合于缺牙區(qū)近遠中寬度<6mm。腭側切口可避開牙齦乳頭，有效地保存形態(tài)正常健康的牙齦乳頭，避免術后造成牙間乳頭高度降低，可增加唇側軟組織瓣的量。此處形成的瘢痕也不會暴露，也是臨床較為常用的切口（圖5B）。

②前庭區(qū)切口是指偏向前庭區(qū)牙槽黏膜的水平切口，前庭切口適用于牙列缺損和無牙頜的潛入式種植。其優(yōu)點在于頰側術區(qū)骨面暴露清晰，可用于嚴重骨缺損需要移植大量骨組織的手術中。其組織瓣游離度大，能有效地將移植物完全封閉在黏膜下。其缺點為會導致前庭溝因瘢痕而變淺，因此需配合同期的前庭溝形成術。

梯形切口

它是由偏離牙槽嵴頂切口與避開齦乳頭的縱向切口所組成。梯形切口可形成梯形瓣。梯形切口適合于缺牙區(qū)近遠中寬度>6 mm的種植區(qū)，其優(yōu)點在于有效地保存了鄰牙的牙乳頭以及天然牙頸部的結締組織（圖6）。

圖6 缺牙區(qū)近遠中寬度>6 mm

齦溝內切口

用于切開齦溝內上皮組織，是牙槽嵴頂切口的延長切口，將牙齦組織與天然牙分離損傷最小。切口在齦溝底部，直達牙槽嵴頂。

縱向切口(又稱垂直切口)

縱向切口主要是為了能夠充分暴露植入區(qū)或者便于黏膜瓣轉移與骨增量技術而設計的。切口位于術區(qū)鄰牙的遠中軸面角，縱切口應充分延伸至齦溝底，至少超過膜齦聯(lián)合處3~5 mm，使軟組織瓣能夠在一定程度上自由移位，利于切口關閉。切開時應從齦溝底向齦緣運刀，刀刃可與骨面成一定斜角，斜面向外，以獲得更大面積的縫合創(chuàng)緣。收刀時最好避開齦乳頭，以免術后因可能形成瘢痕而破壞牙齦乳頭的形態(tài)。需要注意的是，軟組織瓣應該是一個齦溝底部近遠中向寬度大于牙槽嵴頂的梯形瓣，保證有充足的血供（圖7）。當設計位于唇側笑線之外縱向切口時，需謹慎，以免形成瘢痕影響美觀。

圖7 縱向切口

反折切口

反折切口是指在縱向切口前庭溝底處，做一斜向內的附加切口（圖8）。

圖8 反折切口

在切開時，黏膜組織需要保持一定張力。這樣可保證切口的精確位置與角度。反折切口可以進一步增加切口線的長度，增加瓣的拉伸范圍，也不會影響瓣邊緣的血液循環(huán)。適用于骨增量技術的切口設計。

減張切口

減張切口可形成復合瓣，該切口主要是為了減小縱向切口牙齦瓣張力而做的附加切口，可用于骨增量技術或軟組織的不足。通過切斷黏膜瓣蒂部彈性較小的骨膜，來增加黏膜瓣的游離度，利于在無張力的情況下關閉軟組織瓣（圖9）。

圖9 減張切口(切開骨膜形成復合瓣)

環(huán)形切口

環(huán)形切口主要用于不翻瓣種植體植入術，這種切口更有效地保護了形態(tài)正常健康的牙齦乳頭，減少了邊緣骨的吸收。減輕創(chuàng)傷，緩解患者的緊張情緒，需要借助特殊的軟組織環(huán)切刀（圖10）。

圖10  環(huán)形切口