樁核冠是修復(fù)大面積牙體缺損的一種常用方法。在剩余牙體組織較少的情況下，直接使用全冠修復(fù)不能獲得長期、穩(wěn)定的修復(fù)效果，就需要采用樁核冠的修復(fù)形式。

選用何種樁核修復(fù)，是首先需要解決的問題。

除以下兩種情況以外，纖維樁均可以作為臨床上的首選。

需要較大范圍改變牙齒長軸方向的情況。

咬合過緊的情況。

需要明確的一點是，纖維樁的長期成功與粘結(jié)過程密切相關(guān)。因此，每個人評判是否適宜采用纖維樁修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)可能不同。術(shù)者不能有充分把握成功粘結(jié)的病例，均不應(yīng)采用纖維樁核修復(fù)。

自1989年世界上第一根纖維樁在法國小鎮(zhèn)格羅諾布爾問世以來，至今已有二十余年的歷史?，F(xiàn)在的纖維樁和二十年前已大不一樣，纖維樁本身在不斷地進(jìn)步。

目前纖維樁的品牌多種多樣，但并不是“所有的纖維樁都一樣。”選擇設(shè)計合理、質(zhì)量可靠的纖維樁，是臨床成功應(yīng)用的重要保證。

纖維樁核系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中獲得長期成功，與實際應(yīng)用中的很多細(xì)節(jié)密切相關(guān)，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏忽、錯誤，都會影響長期修復(fù)效果。

牙體制備是纖維樁修復(fù)前的重要準(zhǔn)備工作。

一、初步牙體制備

纖維樁修復(fù)流程中的第一步，應(yīng)該是按照最終冠修復(fù)體的牙體預(yù)備要求進(jìn)行牙體初步預(yù)備，在這個過程中，需要注意盡量保存牙本質(zhì)肩領(lǐng)、盡量保存正常牙體組織。

牙本質(zhì)肩領(lǐng)的意義在前面的章節(jié)中已經(jīng)反復(fù)強調(diào)。存在牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患者，發(fā)生修復(fù)后牙齒折裂的機會明顯低于沒有完整牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙。因此，無論在任何時候，盡量保存或創(chuàng)造牙本質(zhì)肩領(lǐng)都是非常重要和必要的。

當(dāng)然，也不能因為過度追求牙本質(zhì)肩領(lǐng)而造成齦下邊緣位置過深，破壞生物學(xué)寬度；有時還要綜合考慮牙頸部牙體縮窄的問題，避免因邊緣位置改變造成牙體預(yù)備量過大、減弱剩余牙體組織抗力的問題。

對牙本質(zhì)肩領(lǐng)這一重要概念的理解，甚至改變了我們對于樁核修復(fù)操作理念和方法。

以往教科書中樁核牙體預(yù)備的第一步操作，是“平齊近遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度水平截斷基牙”，而這一操作將直接造成基牙近遠(yuǎn)中部分的牙本質(zhì)肩領(lǐng)喪失。

更科學(xué)的臨床操作觀念應(yīng)該從“盡量保存牙本質(zhì)肩領(lǐng)”這一概念出發(fā)，推廣到“盡量保留正常牙體組織”。

初步牙體預(yù)備的原則是首先為冠修復(fù)體預(yù)留出足夠的空間，之后去凈髓腔內(nèi)的暫封物和根充物，再去除薄壁弱尖等薄弱的牙體組織，剩余牙體組織的厚度應(yīng)在1mm以上。

初步的牙體預(yù)備要盡量在齦上進(jìn)行，盡量保留牙頸部的剩余牙體組織，以利于粘接過程中的隔濕。待纖維樁粘接完成、樹脂核形成后，再進(jìn)行精細(xì)的牙體預(yù)備。

初步牙體預(yù)備中應(yīng)嚴(yán)格避免對牙齦的損傷，以免對粘接造成影響，如果操作不慎損傷牙齦、造成出血，則需盡快采用止血劑止血。

初步牙體預(yù)備中針對髓腔內(nèi)壁的基本預(yù)備原則，是創(chuàng)造纖維樁就位的直線通路，使其能夠順利放入根管內(nèi)。但不必完全去除所有髓腔內(nèi)壁與根管之間的倒凹，只要不影響纖維樁的就位即可。

這一點對于根管方向與對側(cè)髓腔內(nèi)壁存在明顯角度的磨牙和髓室內(nèi)壁存在缺損、倒凹的前牙都非常重要，如果采用金屬鑄造樁核，髓腔內(nèi)壁與根管之間的倒凹就需要去除，否則就會影響樁核的就位，或者只能在樁核與髓腔壁之間留出間隙，依靠粘結(jié)劑封閉。而纖維樁是先粘結(jié)樁、后在口內(nèi)形成核，因此可以保留更多的正常牙體組織。

初步牙體預(yù)備的目的還包括更好的觀察和評估牙體的缺損情況，并進(jìn)行纖維樁的種類和數(shù)量的選擇，這部分內(nèi)容下面將詳細(xì)討論。

二、纖維樁的數(shù)量選擇

應(yīng)用樁的首要目的是為核提供固位。當(dāng)牙體缺損面積較大時，如果僅僅采用一根纖維樁很可能造成核的固位不良，在受到駘力時與樁解體，造成修復(fù)體脫落。

應(yīng)用樁核還可以產(chǎn)生改變剩余牙體組織的應(yīng)力分布的作用，纖維樁與牙體組織彈性模量接近，可以與剩余牙體形成一體化的結(jié)構(gòu)，有利于應(yīng)力的平均、分散分布。而這種應(yīng)力分布的效果與纖維樁應(yīng)用的數(shù)量也存在一定的關(guān)系。

因此，纖維樁數(shù)量的選擇是一個需要注意的問題。在沒有必要的情況下，過多的應(yīng)用纖維樁會造成浪費；但在牙體缺損嚴(yán)重的情況下，應(yīng)用纖維樁數(shù)量不足又可能造成核的固位不良、患牙和修復(fù)體的抗力不足，容易造成修復(fù)后的失敗。

臨床上需要根據(jù)牙位、缺損情況、根管情況等多方面因素綜合考慮患牙中應(yīng)用纖維樁的數(shù)量。

1.前牙區(qū)域

由于金屬樁修復(fù)后在根管內(nèi)壁容易形成應(yīng)力集中，有可能造成剩余牙體斷裂，因此在經(jīng)典理論中，死髓前牙如果牙體缺損面積相對較小、對冠修復(fù)體的固位影響較小時，可以不必進(jìn)行樁核修復(fù)。但是由于牙冠的牙體預(yù)備，尤其是全瓷冠的牙體預(yù)備，牙頸部磨削量較大，剩余牙體組織的抗力被嚴(yán)重削弱，因此臨床上可以發(fā)現(xiàn)很多發(fā)生修復(fù)后冠折的患者。

而由于纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)接近，不易造成根管壁的應(yīng)力集中、不易造成剩余牙體斷裂，因此在冠修復(fù)前采用纖維樁核修復(fù)就成為一種有利無害的治療形式，可以成為常規(guī)應(yīng)用的治療形式，以此達(dá)到分散應(yīng)力、避免剩余牙齒牙頸部折斷的作用，提高修復(fù)體的長期成功率。

前牙區(qū)通常是單根管，因此常規(guī)采用單根纖維樁，在少數(shù)根冠破壞非常嚴(yán)重的情況下，可能采用多根纖維樁，這將在下面的內(nèi)容中介紹。

2．前磨牙 

前磨牙牙冠修復(fù)前是否需要樁核修復(fù)、植入纖維樁的數(shù)量需要根據(jù)牙體缺損的具體情況、根管情況確定。

牙體缺損量很少的死髓前磨牙根管治療后一般充填即可，并不需要牙冠修復(fù)，當(dāng)然也就沒有必要進(jìn)行纖維樁修復(fù)。如果患牙僅有開髓洞型，沒有明顯的牙體缺損，只是由于顏色等問題考慮進(jìn)行冠修復(fù)，則仍然不需要采用樁核修復(fù)，可以充填后直接牙冠修復(fù)。

如果患牙僅存在小面積洞壁缺損，即使不進(jìn)行樁核修復(fù)、充填后直接進(jìn)行牙冠修復(fù)，失敗率也并不高，而采用金屬樁又有可能造成根管內(nèi)壁應(yīng)力集中，因此經(jīng)典理論在這種情況下是不建議采用金屬樁修復(fù)的。 但是，由于采用纖維樁并不會造成根管內(nèi)壁應(yīng)力集中，因此即使是一壁．缺損，采用纖維樁修復(fù)也是有意義的。因為前磨牙通常頸部縮窄明顯，冠修復(fù)牙體預(yù)備后頸部剩余牙體組織較薄弱，文獻(xiàn)證明還是有10%左右的牙齒會發(fā)生剩余牙體折斷，采用纖維樁可以避免這部分病例修復(fù)后失敗，具有臨床意義。

當(dāng)患牙缺損面積較大時，采用纖維樁修復(fù)的必要性就更加明顯。需要強調(diào)的另一個問題是，在患牙為雙根管或扁根管的情況下，不應(yīng)盲目擴(kuò)大根管、采用一根較粗大的纖維樁，而應(yīng)該采用麗根與根管直徑協(xié)調(diào)的纖維樁，達(dá)到既不過分破壞根管壁、又增強剩余牙體抗力的作用。

3．磨牙

磨牙由于牙體組織較粗大，因此在小于一壁缺損的情況下，沒有必要采用樁核修復(fù)，可以在充填后直接進(jìn)行冠修復(fù)。在牙體缺損較明顯的情況下，需要根據(jù)缺損情況確定纖維樁的數(shù)量，通常一壁缺損采用一根纖維樁即可，二壁缺損采用兩個根管粘接纖維樁，三壁及三壁以上缺損則選用盡量多的根管粘接纖維樁。

采用多根管植入纖維樁，一方面可以利用不同根管之間的角度形成制鎖作用，增強樁、核的固位；另一方面，還可以通過增加樁的數(shù)量，提高“樁核一牙體一修復(fù)體”這一整體結(jié)構(gòu)的強度，避免由于纖維樁彈性模量低可能帶來的彎曲動度和微滲漏問題，保證修復(fù)體的長期成功。

三、樁道的制備

樁道的預(yù)備大體分為三個步驟，分別采用pissco鉆和與纖維

樁相匹配的成型鉆。

首先采用pissco鉆進(jìn)行初始預(yù)備，之后采用成型鉆進(jìn)行樁道成型，最后再次采用pissco鉆進(jìn)行根管清潔。

Pissco鉆初始預(yù)備的目的是達(dá)到需要的預(yù)備深度。首先根據(jù)牙齒的根管長度、缺損情況、X線片確定樁道預(yù)備的長度，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)記，

通常樁道預(yù)備的最小長度是達(dá)到樁冠比1：1。經(jīng)典的樁核根管預(yù)備方法是采用pissco鉆從小號到大號逐級預(yù)備，達(dá)到需要的長度和直徑。

隨著鎳鈦根管系統(tǒng)近年來在臨床中的普遍應(yīng)用，根管治療過程中對根管的預(yù)備直徑較以往明顯擴(kuò)大，因此，進(jìn)行樁核根管預(yù)備時應(yīng)根據(jù)根管具體情況選擇初始鉆，使之可以順利地達(dá)到必要長度，并且不會超過預(yù)定長度。一般選擇2號或3號pissco鉆作為預(yù)備的起始鉆，通常不需要使用1號pissco鉆。樁道預(yù)備中首先采用1號pissco鉆進(jìn)行預(yù)備，因其直徑過細(xì)，應(yīng)用不慎有可能出現(xiàn)預(yù)備長度過大、根尖封閉不足的問題。樁道初步預(yù)備后應(yīng)使用牙周探針探查預(yù)備深度。

樁道預(yù)備接近預(yù)定直徑后，采用與纖維樁配套的成型鉆進(jìn)行根管形態(tài)的成型，使之與樁在最大限度上密切吻合。

經(jīng)典理論中對樁核直徑的要求是根管直徑的1/3，以同時保證修復(fù)體和剩余牙體組織的抗力。實際操作中對于單根管的患牙可以參考這一標(biāo)準(zhǔn)，對于準(zhǔn)備采用多個纖維樁的多根管患牙，不需要過分追求樁核的直徑，避免根管壁被過度破壞。

有些纖維樁提供了各型號纖維樁適用的根管位置，需要注意國內(nèi)外牙齒大小的區(qū)別，在相同牙位情況下，通常中國人需要采用比歐洲人小一號的纖維樁。

由于根管形態(tài)經(jīng)常不是圓形，因此需要在使用成型鉆后換較小號的P鉆，對根管壁進(jìn)行再次清潔，將整個粘接范圍內(nèi)根管壁的根充糊劑徹底清除，以避免對粘接效果的影響。

在整個樁道預(yù)備過程中，如果設(shè)備條件允許，建議采用注水預(yù)備方式，一方面可以及時地沖洗預(yù)備碎屑、保持根管內(nèi)的清潔，另一方面還可以降溫、減少預(yù)備中發(fā)熱對牙周膜的刺激，避免給患者帶來不適。

樁道預(yù)備完成后，還應(yīng)該使用垂直加壓器壓實根管內(nèi)剩余的根充物，使根尖部的牙膠尖變得緊實，強化根尖封閉；同時，加壓時沿著根管壁向根尖方向壓，還可以進(jìn)一步清除根管壁上殘留的根充物。

來源:普潔學(xué)習(xí)中心