【典型病例分析】多學(xué)科綜合治療重建口腔功能一例

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，人們對(duì)口腔健康、功能和美觀愈加重視。微笑美是面部美觀的重要組成部分，對(duì)人的社會(huì)行為、交往及心理健康十分重要。和諧迷人的微笑必須建立在唇、齒、齦各自正常的色、形、質(zhì)以及三者之間相互協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)之上。因此，上頜前牙區(qū)的美觀及功能重建，往往需要牙周、牙體、修復(fù)及正畸等多學(xué)科的綜合治療。

本例患者因上頜前牙不良修復(fù)體導(dǎo)致牙齦炎癥，影響口腔健康、功能和美觀。經(jīng)過牙體治療、牙周基礎(chǔ)治療、功能及美學(xué)牙冠延長(zhǎng)術(shù)和修復(fù)治療等多學(xué)科綜合診治，患者重新獲得健康，恢復(fù)功能與美觀?，F(xiàn)將其病情分析、治療設(shè)計(jì)及療效觀察分析總結(jié)如下。

一、病例摘要

一、病例資料

1．一般情況：

患者女性，初診年齡33歲，2006年9月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科?；颊?年前于外院行上前牙多牙烤瓷固定橋修復(fù)后出現(xiàn)牙齦反復(fù)紅腫伴刷牙出血，1年前上前牙修復(fù)體破損，影響美觀?，F(xiàn)要求治療上前牙牙齦紅腫、重新修復(fù)牙冠以改善前牙美觀。就診前未行牙周治療。刷牙2次/天，豎刷法，否認(rèn)煙酒嗜好。曾因齲齒于外院拔除右下后牙及左側(cè)后牙。家族史及全身情況無特殊。

2．臨床檢查：

口腔衛(wèi)生狀況一般，菌斑指數(shù)0~2，鄰面少量軟垢；牙齦齦緣鮮紅、水腫、質(zhì)軟，出血指數(shù)2~3，余牙牙齦輕度水腫，出血指數(shù)0~2；全口探診深度2~3 mm，個(gè)別位點(diǎn)探診深度達(dá)4~5 mm，鄰面可探及附著喪失；未查及牙齒松動(dòng)及根分叉病變；烤瓷固定橋修復(fù)，冠邊緣密合度欠佳，位于齦下1~2 mm；、唇側(cè)崩瓷，邊緣暴露；上前牙牙齦線不協(xié)調(diào)；缺失，右下后牙可摘局部義齒修復(fù)，固定橋修復(fù)；近中面銀汞充填，近中懸突及繼發(fā)齲；上前牙覆蓋下前牙牙冠的1/2~2/3（圖1）。

圖1 患者初診時(shí)臨床照片　A：正面微笑像；B：正面口內(nèi)像

3．影像學(xué)檢查：

全口根尖X線片示鄰面骨嵴頂影像模糊；根管欠填、根充不致密，、未見根管治療影像，、根尖周可見低密度影像（圖2）。

圖2  患者初診時(shí)全口根尖X線片

4．診斷：

慢性牙周炎；上前牙牙齦線不協(xié)調(diào)；、慢性根尖周炎；繼發(fā)齲；前牙Ⅱ度深覆。

二、患牙分析和治療設(shè)計(jì)

結(jié)合患者不考慮正畸治療、希望縮短治療周期的意愿，經(jīng)過修復(fù)、牙周、牙體牙髓三科會(huì)診，制定治療計(jì)劃。

1．牙周基礎(chǔ)治療及根管治療消除感染、恢復(fù)口腔健康：

患者因菌斑、牙石、充填體懸突、上前牙原修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度發(fā)生牙周炎癥，同時(shí)存在牙髓及根尖周感染。需拆除原修復(fù)體、牙周基礎(chǔ)治療去除局部刺激因素、冠延長(zhǎng)術(shù)重建生物學(xué)寬度、根管治療消除牙髓及根尖周感染，以控制口腔炎癥、恢復(fù)口腔健康。

2．牙冠延長(zhǎng)術(shù)及修復(fù)治療恢復(fù)口腔功能、改善美觀：

對(duì)患者進(jìn)行美學(xué)分析并制定相應(yīng)治療措施。

（1）唇齒齦關(guān)系：患者微笑時(shí)顯露全部齦乳頭及部分齦緣外形，為中位微笑[5]。牙列中線相對(duì)面中線稍偏左側(cè)。

（2）白色美學(xué)問題：上中切牙寬長(zhǎng)比及上前牙寬度比雖均在正常范圍內(nèi)，但外觀不理想；原有修復(fù)體崩瓷，左右兩側(cè)同名牙修復(fù)體外形及大小不對(duì)稱；上前牙接觸區(qū)過長(zhǎng)，牙體長(zhǎng)軸過于偏向遠(yuǎn)中。

（3）粉色美學(xué)缺陷：上頜前牙區(qū)左右兩側(cè)牙齦腫脹且形態(tài)不對(duì)稱、牙齦線不協(xié)調(diào)，牙齦乳頭水腫、圓鈍；雙側(cè)牙齦頂點(diǎn)位置不對(duì)稱，牙齦頂點(diǎn)高于。

（4）措施：針對(duì)上述問題，在控制炎癥的前提下，采用牙冠延長(zhǎng)術(shù)結(jié)合修復(fù)治療。牙冠延長(zhǎng)術(shù)目的：①恢復(fù)生物學(xué)寬度，增加齦上牙體組織暴露，增強(qiáng)未來修復(fù)體固位；②通過軟硬組織切除及成形，改善牙齦形態(tài)、糾正前牙牙齦線不協(xié)調(diào)及牙齦乳頭外形不佳。修復(fù)治療目的：①重新設(shè)計(jì)和塑造個(gè)性化上前牙正常外形，調(diào)整接觸區(qū)長(zhǎng)度；②糾正牙列中線偏移；③糾正左右兩側(cè)牙齒外形及大小不對(duì)稱。

三、治療過程

1．牙體治療：

拆除上下頜修復(fù)體，根管治療或再治療，控制牙髓及根尖周感染，為樁核冠修復(fù)創(chuàng)造條件。

2．牙周基礎(chǔ)治療：

口腔衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)；齦上潔治、齦下刮治和根面平整；初步控制牙周炎癥、恢復(fù)牙齦健康（圖3）。

圖3 牙周基礎(chǔ)治療后患者牙齦炎癥得到初步控制

3．牙冠延長(zhǎng)術(shù)：

（1）制作診斷蠟型：牙齦炎癥控制后，取研究模型，以上前牙中齦緣水平最高者為參考點(diǎn)，根據(jù)理想牙齦曲線形態(tài)、牙齦頂點(diǎn)位置及牙齦線協(xié)調(diào)對(duì)稱關(guān)系，擬定修復(fù)體邊緣和齦緣位置。結(jié)合上中切牙理想大小、形態(tài)、寬長(zhǎng)比及恰當(dāng)?shù)慕佑|區(qū)長(zhǎng)度制作診斷蠟型，模擬修復(fù)效果，根據(jù)診斷蠟型和術(shù)前照片，與患者溝通、結(jié)合其意見修改蠟型，確定最終修復(fù)體形態(tài)及齦緣位置（圖4A）。

圖4  術(shù)前制作診斷蠟型及手術(shù)導(dǎo)板　A：診斷蠟型，確定最終修復(fù)體的形態(tài)及齦緣位置；B：透明墊式手術(shù)導(dǎo)板，用以指導(dǎo)手術(shù)切口的精確控制

（2）手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)下的牙冠延長(zhǎng)術(shù)：根據(jù)最終診斷蠟型，制作透明墊式手術(shù)導(dǎo)板（圖4B），指導(dǎo)上頜牙冠延長(zhǎng)術(shù)（圖5），最終達(dá)到改善牙齦形、線、點(diǎn)的美學(xué)要求，獲得協(xié)調(diào)、對(duì)稱的美學(xué)效果。

圖5  有利于健康、功能及美學(xué)效果的牙冠延長(zhǎng)術(shù)手術(shù)過程　A：戴入手術(shù)導(dǎo)板；B：在手術(shù)導(dǎo)板的指導(dǎo)下確定手術(shù)切口；C：翻瓣后可見唇側(cè)骨板肥厚、形態(tài)不佳，上前牙鄰面及唇側(cè)原有肩臺(tái)距離骨嵴頂≤ 2 mm，侵犯了生物學(xué)寬度；D：骨切除及骨成形后唇側(cè)骨板形態(tài)，肩臺(tái)距牙槽嵴頂約4 mm；E：齦瓣復(fù)位縫合，原有肩臺(tái)均位于齦上

4．修復(fù)治療：

術(shù)后2周進(jìn)行重新牙體預(yù)備，制作并戴入臨時(shí)修復(fù)體，牙齦塑形（圖6）。術(shù)后3個(gè)月，上前牙牙齦形、線、點(diǎn)位置基本穩(wěn)定，進(jìn)行永久修復(fù)。上頜采用烤瓷固定橋修復(fù)，樁核冠單冠修復(fù)，下頜固定-活動(dòng)義齒修復(fù)，恢復(fù)良好的牙齒外形和接觸區(qū)、重建完整牙列、恢復(fù)口腔功能、改善美學(xué)效果（圖7）。

圖6 臨時(shí)冠修復(fù)　A：牙冠延長(zhǎng)術(shù)后2周，牙齦健康，齦緣位置及形態(tài)協(xié)調(diào)；B：臨時(shí)冠修復(fù)后即刻

圖7 永久性修復(fù)后即刻　A：正面開微笑像；B：前牙像

5．定期牙周維護(hù)：

患者采用正確的口腔衛(wèi)生措施維護(hù)口腔健康，每半年至1年進(jìn)行1次牙周維護(hù)。隨訪觀察9年，臨床及影像學(xué)檢查均顯示治療效果穩(wěn)定，患者對(duì)口腔健康、功能及美觀均滿意（圖8，圖9）。

圖8 患者治療后9年臨床照片　A：正面微笑像；B：前牙像

圖9 患者治療后9年上頜牙列根尖X線片

四、分析與討論

前牙美學(xué)治療近年來越來越受到關(guān)注。臨床成功的美學(xué)治療設(shè)計(jì)和實(shí)施，不僅要關(guān)注前牙牙冠形態(tài)和顏色的改變，還要注意牙齦的扇貝狀形態(tài)、對(duì)稱的牙齦線、符合審美的牙齦頂點(diǎn)設(shè)計(jì)及唇、齒、齦三者的協(xié)調(diào)關(guān)系及患者身高、面型、笑線等因素的影響。牙周健康的保持和維護(hù)是美學(xué)治療的前提和基礎(chǔ)。

針對(duì)上頜前牙區(qū)涉及多數(shù)殘根殘冠復(fù)雜病例的美學(xué)治療，圍繞控制炎癥、重建功能和恢復(fù)美觀的治療目標(biāo)，進(jìn)行詳細(xì)的?？茩z查和全面的美學(xué)問題分析，結(jié)合患者意愿，制定個(gè)性化治療方案并嚴(yán)格實(shí)施是獲得治療成功的關(guān)鍵。本病例的診治過程遵循了上述思路。

面型分析基礎(chǔ)上的唇齒齦關(guān)系和粉白美學(xué)相關(guān)問題檢查是美學(xué)治療設(shè)計(jì)的前提。面型分析即口外檢查分析，包括面部對(duì)稱性、面高度、上唇長(zhǎng)度、厚度和微笑線。由面部不對(duì)稱、面高度異常以及上唇長(zhǎng)度或厚度異常導(dǎo)致的美學(xué)問題無法通過單純的口腔治療解決，往往需要進(jìn)行正頜外科或整形手術(shù)。上頜中切牙是微笑過程關(guān)注的焦點(diǎn)，理想的上頜中切牙寬長(zhǎng)比為75%~80%，上頜中切牙、側(cè)切牙和尖牙的寬度比為1.618∶1∶0.618。牙列中線應(yīng)與面部中線一致或偏斜2 mm以內(nèi)。良好的牙齦外形及協(xié)調(diào)的齦緣曲線具有以下特征：齦緣外形呈扇貝狀；左右中切牙、尖牙牙齦頂點(diǎn)高度位于同一水平，側(cè)切牙位于兩者連線下方0.5~1.0 mm；中切牙與尖牙的牙齦頂點(diǎn)稍偏遠(yuǎn)中；左右兩側(cè)牙齦線及牙齦頂點(diǎn)位置對(duì)稱。因此，臨床上圍繞粉白美學(xué)的口腔美學(xué)治療設(shè)計(jì)應(yīng)遵循上述審美共識(shí)的原則，同時(shí)在一定程度上協(xié)調(diào)和改善與微笑相關(guān)的唇齒齦關(guān)系。

診斷蠟型的制作是上頜前部牙弓大范圍殘根殘冠美學(xué)治療設(shè)計(jì)的重要一環(huán)。本病例上頜前牙區(qū)連續(xù)多牙失去原有外形，難以確定理想的牙齦形態(tài)及牙冠外形。基于臨床?？茩z查、結(jié)合美學(xué)治療原則制作的診斷蠟型是牙周、修復(fù)醫(yī)師與技工之間交流的載體，可以使患者預(yù)見治療效果并根據(jù)其意見修改確定最終的牙齦形態(tài)和牙冠外形，減少患者對(duì)治療效果的異議。根據(jù)最終診斷蠟型制作的手術(shù)導(dǎo)板是牙周手術(shù)精準(zhǔn)實(shí)施的重要手段。通過手術(shù)導(dǎo)板，牙周醫(yī)師可以精確控制軟硬組織的切除量，恢復(fù)理想的牙齦形態(tài)、齦緣位置及協(xié)調(diào)的牙齦線，為修復(fù)治療創(chuàng)造條件。

本例患者初診時(shí)上前牙區(qū)牙齦紅腫，左右兩側(cè)牙齦線不對(duì)稱，原修復(fù)體形態(tài)不佳。通過牙體治療控制牙髓及根尖周感染，牙周基礎(chǔ)治療初步控制牙齦炎癥，手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)的上前牙美學(xué)牙冠延長(zhǎng)術(shù)重建生物學(xué)寬度、糾正上前牙牙齦線不協(xié)調(diào)，修復(fù)治療恢復(fù)前牙正常形態(tài)、重建完整牙列，最終獲得較好的治療效果。

當(dāng)然本病例亦存在不足之處。首先，左右兩側(cè)中切牙及齦緣形態(tài)對(duì)稱性欠佳；其次，唇側(cè)骨豐滿度及輪廓欠佳，修復(fù)橋體與其下方的支持組織欠協(xié)調(diào)。目前，針對(duì)唇側(cè)骨輪廓不佳的治療方法如加唇側(cè)基托的活動(dòng)義齒、加紅色瓷為義齦的烤瓷固定修復(fù)體、隱形義齒以及聯(lián)合引導(dǎo)性骨再生技術(shù)的種植修復(fù)等均無法獲得理想的美學(xué)效果。若能在拔牙同期、骨吸收發(fā)生前進(jìn)行位點(diǎn)保存或軟硬組織增量，可以更好地維持頰側(cè)牙槽輪廓。

綜上，本病例遵循美學(xué)分析及治療的基本原則，通過牙體、牙周、修復(fù)等多學(xué)科綜合治療，使患者重獲口腔健康、功能及美觀。治療后隨訪9年，療效穩(wěn)定，患者對(duì)功能及美觀效果均較滿意。

專家點(diǎn)評(píng)

閆福華 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科

上前牙不良修復(fù)體往往涉及多顆牙，對(duì)美觀影響較大，治療過程復(fù)雜、技術(shù)難度高、費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)，往往讓醫(yī)師和患者陷入選擇的困境。

《多學(xué)科綜合治療重建口腔功能一例》闡述了1例多學(xué)科綜合治療上頜前牙區(qū)因不良修復(fù)體導(dǎo)致牙齦炎癥、影響口腔功能及美觀的病例，圍繞控制炎癥、重建功能和恢復(fù)美觀的治療目標(biāo)，比較全面地分析了患者病情并制定了完整的個(gè)性化治療方案，重建其口腔功能，改善美學(xué)效果。術(shù)后患者唇、齒、齦關(guān)系協(xié)調(diào)，美學(xué)效果良好：唇齒關(guān)系和諧，微笑時(shí)切緣曲線與下唇曲線平行，中切牙和尖牙接近下唇線；牙冠形態(tài)、顏色與患者的天然牙協(xié)調(diào)；牙齦健康，齦乳頭充滿鄰間隙，齦緣呈扇貝狀，左右對(duì)稱，形態(tài)美觀。

另外，本病例術(shù)前制作了診斷蠟型和手術(shù)導(dǎo)板。診斷蠟型是上前牙區(qū)多顆殘根殘冠美學(xué)治療設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)，它既是醫(yī)師之間交流的載體，又便于醫(yī)師與患者溝通并根據(jù)患者意見進(jìn)行相應(yīng)修改。手術(shù)導(dǎo)板有利于指導(dǎo)術(shù)中更準(zhǔn)確地控制軟硬組織的切除量。美學(xué)分析中，文中未提及的面部分析、頰廓評(píng)價(jià)等，也是非常重要的，應(yīng)引起重視。

值得推薦的是，作者對(duì)本病例進(jìn)行了為期9年的定期維護(hù)治療和隨訪，9年后的臨床及影像學(xué)檢查顯示治療效果穩(wěn)定，患者對(duì)口腔健康、功能及美觀滿意。因此，本病例是一例成功的多學(xué)科綜合治療案例，對(duì)臨床有借鑒意義。

來源：口腔空間