作者：謝秋菲 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

如何避免醫(yī)源性咬合病，如何治療這類患者，是對(duì)口腔臨床工作的挑戰(zhàn)，也是患者的迫切要求。

隨著口腔修復(fù)學(xué)的發(fā)展和人們生活水平的提高，患者對(duì)義齒修復(fù)效果和牙齒美學(xué)的要求顯著增強(qiáng)，臨床上多單位固定修復(fù)、咬合重建的患者增多。由于對(duì)復(fù)雜病例咬合關(guān)系處理不當(dāng)，出現(xiàn)了一些固定修復(fù)體導(dǎo)致咬合紊亂的患者。

固定修復(fù)的原則

固定修復(fù)設(shè)計(jì)要遵循生物原則、機(jī)械原則、美學(xué)原則。

生物原則：修復(fù)體要達(dá)到對(duì)所修復(fù)的牙體硬組織、牙髓、牙周組織及口頜系統(tǒng)的生理保健；

機(jī)械原則：修復(fù)體和所修復(fù)的患牙要建立良好的固位力和抗力；

美學(xué)原則：恢復(fù)正常自然牙的顏色、形態(tài)、位置。美學(xué)修復(fù)是對(duì)修復(fù)體的高層次的要求，是在達(dá)到前兩項(xiàng)原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

理想的修復(fù)體要同時(shí)滿足以上三個(gè)原則，達(dá)到良好的功能和生理保健、足夠的固位與抗力和自然美觀，這是固定修復(fù)的最高標(biāo)準(zhǔn)。

固定修復(fù)的咬合問題和風(fēng)險(xiǎn)

個(gè)別牙缺損或缺失 

多單位固定修復(fù)和咬合重建 

個(gè)別牙缺損或缺失 這類修復(fù)由于修復(fù)的單位少，咬合關(guān)系一般能夠保持穩(wěn)定，修復(fù)體調(diào)牙合較容易，出現(xiàn)咬合問題相對(duì)較少。除固定修復(fù)后可能出現(xiàn)的常規(guī)問題外，如基牙過敏性疼痛、自發(fā)痛、咬合痛，齦炎，修復(fù)體松動(dòng)、脫落、破裂，可能出現(xiàn)的咬合問題有早接觸、牙合干擾、咬合低。

以往對(duì)早接觸和牙合干擾的危害認(rèn)識(shí)比較深刻，但對(duì)咬合低造成的牙合力分布不均勻的危害強(qiáng)調(diào)不足。在咬合關(guān)系差的個(gè)體，單個(gè)冠的咬合低造成得牙合力分布不平衡，也可以導(dǎo)致口頜系統(tǒng)功能紊亂或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

多單位固定修復(fù)和咬合重建 修復(fù)的單位多、修復(fù)中咬合關(guān)系可能發(fā)生改變（雙側(cè)后牙同時(shí)修復(fù)、多數(shù)前牙修復(fù)后牙咬合關(guān)系不好、牙合重建），臨床需要確定正中關(guān)系、頜位關(guān)系轉(zhuǎn)移，修復(fù)體調(diào)牙合難度大，易出現(xiàn)咬合問題，增大了導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的風(fēng)險(xiǎn)。

除固定修復(fù)常見問題，還可能出現(xiàn)的咬合問題有：早接觸、牙合干擾，牙合不穩(wěn)定，頜位關(guān)系不正確，修復(fù)體的牙弓形態(tài)與口腔功能不協(xié)調(diào)性等。其中，長(zhǎng)期牙合不穩(wěn)定，頜位關(guān)系不正確導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)功能紊亂或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，以及與咬合改變相關(guān)的“咬合幻覺綜合征”治療難度大。

臨床病例分析

——冠修復(fù)后影響微笑

病史：女35 歲，因前牙、前磨牙金瓷冠修復(fù)后不會(huì)笑就診。數(shù)月前在當(dāng)?shù)厣舷骂M前后牙金瓷冠修復(fù)。戴冠后難以做出微笑動(dòng)作，在當(dāng)?shù)貛状尉驮\不能解決問題。希望拆冠再次修復(fù)。

金瓷冠修復(fù)后不會(huì)笑

側(cè)面觀，前牙冠稍內(nèi)傾（舌傾）

臨床檢查：4321│123456 與54321│12345 金瓷冠修復(fù)。側(cè)面觀，上前牙冠稍內(nèi)傾，Ⅱ度深覆牙合。下頜后磨牙重度磨耗或磨損。微笑時(shí)口唇動(dòng)作不自然。

治療：4321│1234 拆除原金瓷冠，再次金瓷冠修復(fù)，注意前牙向唇側(cè)有一定的傾斜角度。

重新冠修復(fù)后，微笑自然

側(cè)面觀，前牙冠稍唇側(cè)傾斜

上、下頜牙金瓷冠修復(fù)情況

病例分析：內(nèi)傾的上前牙冠限制了下頜前后方向的運(yùn)動(dòng)（在未脫離覆牙合時(shí)）。該患者微笑時(shí)，所需的下頜前伸運(yùn)動(dòng)受到上前牙冠的限制，因而影響了微笑動(dòng)作。再次修復(fù)時(shí)注意了上前牙牙冠的唇向傾斜角度，有適當(dāng)長(zhǎng)正中，患者的問題得到了解決。

上前牙不同內(nèi)傾角時(shí)，下頜功能運(yùn)動(dòng)的范圍（箭頭與黃色標(biāo)志）

a．牙長(zhǎng)軸（牙冠）向唇側(cè)有一定的傾斜角度時(shí)，下頜有較大的前后運(yùn)動(dòng)范圍；b．牙長(zhǎng)軸（牙冠）近于垂直時(shí)，前后運(yùn)動(dòng)范圍變??；c．牙長(zhǎng)軸（牙冠）內(nèi)傾嚴(yán)重時(shí)，在脫離覆牙合前，下頜不能前后運(yùn)動(dòng)，只有垂直方向的運(yùn)動(dòng)。

來源：科學(xué)書店