根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)是極其復(fù)雜的。牙髓病學(xué)教材中常常提到磨牙有三個根管，前磨牙兩個根管，前牙一個根管。實際上，根管系統(tǒng)并不是如此可預(yù)知的，而是常常存在許多解剖變異。根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：

幾乎50%磨牙中（上頜和下頜）有第四根管存在，30%以上的前磨牙有第三根管，接近25%的前牙有雙根管。

在傳統(tǒng)的根管治療中，開髓后往往只是依靠術(shù)者的視覺和經(jīng)驗去尋找根管，所以常常存在遺漏根管的可能，從而導(dǎo)致根管治療的失敗。研究發(fā)現(xiàn)，X線片上顯示根管充填滿意的患牙仍有癥狀的主要原因是有遺漏的根管未治療。

所以對于經(jīng)過完善根管治療后的牙，如果出現(xiàn)持續(xù)疼痛，首先應(yīng)該考慮可能有遺漏根管的可能。

手術(shù)顯微鏡是用于尋找隱藏或遺漏的根管最重要的工具。因為手術(shù)顯微鏡能夠幫助醫(yī)生觀察到肉眼或普通放大鏡無法分辨的根管口和微小病損。在手術(shù)顯微鏡下，利用高倍數(shù)（16～24倍）的放大作用以及理想的照明條件，仔細(xì)檢查患牙的髓室底，許多細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)能容易被發(fā)現(xiàn)。

為了光線能充分進(jìn)入髓腔，髓室頂應(yīng)完全揭去，開髓口的形態(tài)應(yīng)根據(jù)具體牙位進(jìn)行適當(dāng)修改，使得所有根管口都能夠充分暴露。同時，對髓底進(jìn)行美藍(lán)染色也有助于根管口和微小病損的識別。

對于有些牙根管在根管口下3～5毫米處分叉以及近頰和遠(yuǎn)頰根管口非常接近的上頜第二磨牙，手術(shù)顯微鏡更是相當(dāng)有價值的工具。因為根管的分叉點和獨立的根管口能清楚地在顯微鏡下被觀察到。

根管鈣化常見于外傷后的患牙，主要表現(xiàn)為X線片上根管系統(tǒng)的影像不清或消失。傳統(tǒng)的處理方法是使用根管銼、小號長柄球鉆（LN)、超聲器械或機用擴孔鉆沿牙長軸方向切削牙本質(zhì)，逐漸向根尖方向探查根管。對于根管較直的前牙，這種方法可以起到一定的作用。

對于后牙細(xì)小、彎曲的根管就很難疏通了。而且容易出現(xiàn)根管偏移、臺階、根管壁側(cè)穿等并發(fā)癥。

在手術(shù)顯微鏡高度放大下，較容易區(qū)分鈣化根管和正常牙本質(zhì)之間顏色和質(zhì)地的差別：顯微鏡下修復(fù)性和繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐色；鈣化度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透明，正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色。這樣術(shù)者就可以在顯微鏡的引導(dǎo)下對切削部位有更精確的判斷，有效地減少根管偏移和根管壁穿孔的發(fā)生率。 

術(shù)前應(yīng)首先根據(jù)X線片了解根管的鈣化程度、位置、根管的彎曲度、牙位等信息。開髓后，在顯鏡下仔細(xì)探察辨別鈣化根管和正常牙本質(zhì)，避免破壞健康牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)，然后使用特殊的超聲工作尖（如ET40、ET20等）可以較容易地疏通鈣化根管。

有時超聲預(yù)備根管可能會深達(dá)距根尖幾個毫米。治療過程中需配合使用根管銼進(jìn)行探查并拍X線片檢查，防止器械偏離根管長軸，如此反復(fù)操作直到疏通根管并到達(dá)根尖。需要注意的是由于X線片僅能反映二維重疊影像，當(dāng)切削方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時，不易診斷。為了軟化鈣化組織，術(shù)中推薦使用17%EDTA進(jìn)行根管沖洗。

根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根管與牙周組織的連通。根管壁穿孔的原因有吸收性病變、齲損或發(fā)生于根管治療中或根管治療后的醫(yī)源性因素。穿孔可導(dǎo)致牙周組織的炎癥和牙周附著喪失，最終影響患牙的預(yù)后。

近年來，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位更直接、準(zhǔn)確，同時提高了穿孔非手術(shù)治療的預(yù)后。根管壁穿孔是根管治療過程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差，最終多拔除。手術(shù)顯微鏡具有優(yōu)良的放大和照明功能，使術(shù)者可以在更清晰的視野下進(jìn)行根管壁穿孔的定位和治療，提高了根管壁穿孔非手術(shù)治療的成功率。

一旦穿孔發(fā)生，手術(shù)顯微鏡是確定和評估穿孔部位的關(guān)鍵工具。在顯微鏡下從水平、位置、大小及形態(tài)等方面對根管壁穿孔進(jìn)行仔細(xì)的定位和評價是成功修補穿孔的基礎(chǔ)。

診斷明確后，在顯微鏡下開髓和擴大根管口，獲得進(jìn)入根管的直線入口，使光線更易進(jìn)入窩洞和根管內(nèi)，增加可視性，同時器械沿著洞壁進(jìn)入根管而不偏向，為顯微鏡下進(jìn)行穿孔定位和修補創(chuàng)造條件。 

然后仔細(xì)清理穿孔部位，在顯微鏡下準(zhǔn)確放置屏障材料，正好位于穿孔部位的外表面（例如牙根表面）。屏障材料可以是硫酸鈣或可吸收性膠原。屏障材料放置好以后，再用修復(fù)材料如MTA覆蓋屏障材料，或者直接用MTA進(jìn)行穿孔修補。這一過程需要慎重仔細(xì)地處理材料而不能擠出、超填或欠填。

器械折斷于根管內(nèi)是根管治療過程中較為常見的并發(fā)癥。隨著常規(guī)牙科中機用鎳鈦器械使用頻率的增加，器械折斷于根管中的發(fā)生率也有所增加。大部分情況下，折斷器械使根管預(yù)備無法到達(dá)正常的工作長度，根管治療成功率下降，所以對于折斷于根管內(nèi)的器械應(yīng)盡可能取出。

折斷器械取出的方法較多，沒有一種固定的模式，成功率從55%～79%不等。

手術(shù)顯微鏡可增強進(jìn)入根管內(nèi)的光線，改善術(shù)者的視野，確定斷械的位置，提高對整個操作過程的控制性。

與傳統(tǒng)的根尖手術(shù)相比,顯微根尖外科具有以下特點:

(1)定位根尖的位置,減少頰側(cè)皮質(zhì)骨的破壞。傳統(tǒng)根尖手術(shù)去骨的范圍一般在10 mm以上,而在顯微鏡及顯微器械的幫助下,只需去除約5 mm范圍內(nèi)的皮質(zhì)骨,便可以得到清晰的視野和足夠的操作范圍,從而減少骨組織的移除,縮短創(chuàng)口愈合時間。

(2)根尖切除后,進(jìn)行根尖斷面的檢查。在傳統(tǒng)的根尖手術(shù)中,受限于根管倒預(yù)備器械的大小,通常將根尖斷面制備成與牙體長軸呈45°的斜面;但在顯微鏡及超聲器械的幫助下,可以將根尖斷面的角度控制在0°~10°之間,從而減少根尖微滲漏的發(fā)生,使根尖手術(shù)有較好的預(yù)后。

(3)檢查根尖倒預(yù)備及倒充填的效果。根尖倒預(yù)備完成后,使用顯微鏡及顯微口鏡(micro-mirror)在高倍鏡下可檢查根管壁的清理效果,例如殘留在根管壁上的牙膠及未清理的區(qū)域,可使用顯微探針和超聲銼進(jìn)一步清理。倒充填時可以觀察充填材料與根管壁之間是否嚴(yán)密,充填材料是否涂布于根管以外的部位等。

手術(shù)顯微鏡在牙髓病治療中的應(yīng)用，使術(shù)者能夠得到更清晰的影像及操作上的精確方便。正確使用顯微鏡對于治療過程的順利進(jìn)行具有重要作用。同時應(yīng)該注意高頻率使用顯微鏡后常會出現(xiàn)眼睛酸澀，術(shù)者應(yīng)經(jīng)常注意眼睛的保健，防止眼病的發(fā)生。

口腔手術(shù)顯微鏡的實用價值已經(jīng)在國際口腔領(lǐng)域中得到承認(rèn)，醫(yī)生們開始認(rèn)識到在牙髓病治療的各個環(huán)節(jié)無論從開髓到根尖手術(shù)的倒充填都能夠而且應(yīng)該使用手術(shù)顯微鏡。而且這一新概念正從牙體牙髓學(xué)向牙周病科，口腔修復(fù)學(xué)，頜面外科學(xué)和整容手術(shù)學(xué)擴展。

來源于齒道