根管治療的總原則是無(wú)菌。所做一切工作都要是為了最大限度減少根管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。而且必須一絲不茍，任何一個(gè)細(xì)菌都將會(huì)是一個(gè)隱患。評(píng)價(jià)一個(gè)根管治療是否成功不是一早一夕的事情，一般最少時(shí)間為兩年。細(xì)菌引起炎癥，必須要其繁殖到一定數(shù)量，僅僅憑借近期療效是不科學(xué)的。所以有些醫(yī)生經(jīng)常偷工減料地給病人做了根管治療后沾沾自喜，因?yàn)樗麄冨e(cuò)誤地認(rèn)為只要最后充填后病人抱怨牙齒有自覺(jué)癥狀就算成功了或是以短期療效來(lái)證明自己的成功。所以我個(gè)人認(rèn)為成功的根管治療應(yīng)該讓該牙不再發(fā)生癥狀直到牙體崩裂或是其他疾病導(dǎo)致牙齒脫落。

根管治療的常規(guī)步驟為開(kāi)髓，無(wú)痛拔髓，消毒根管，封閉死腔，修復(fù)牙體功能形態(tài)。

開(kāi)髓引流是對(duì)牙髓炎和根尖周炎急性發(fā)作時(shí)最立桿見(jiàn)影的一個(gè)動(dòng)作了。目前對(duì)開(kāi)髓引流的仍然存在很大爭(zhēng)議，一是對(duì)其適應(yīng)癥，還有是對(duì)開(kāi)髓孔大小。我個(gè)人認(rèn)為只要是有急性癥狀就一定要開(kāi)髓引流，否則就可以跳過(guò)此步驟，直接進(jìn)行拔除牙髓，當(dāng)然不包括根尖周炎，因?yàn)楦庵苎滓话阋ǜ_(kāi)放引流根尖部的炎性物。至于開(kāi)髓口的大小，我覺(jué)得只要能讓髓室與外界相通就夠了，大約一個(gè)大球鉆大小.沒(méi)必要在引流的時(shí)候刻意去增大開(kāi)髓口，那樣做只會(huì)增加病人痛苦的時(shí)間。髓腔穿痛是一個(gè)瞬間動(dòng)作，而去擴(kuò)大開(kāi)口則是一個(gè)持續(xù)的疼痛，很多醫(yī)生會(huì)跟病人說(shuō)忍一忍，而當(dāng)他自己躺到牙椅上時(shí)，他能忍嗎?要知道我們的目的只是引流，急性期的髓腔就象是個(gè)充滿氣的氣球，只要拿針扎一下，氣球就破了，高壓狀態(tài)也就解除。有些人提出可以在打麻藥的情況下開(kāi)髓，但是據(jù)我所知處于炎癥狀態(tài)的患牙對(duì)麻藥的耐受很高，有很多病人在打了麻藥后還是會(huì)感到疼痛。有些醫(yī)生為了縮短病人就診次數(shù)，在開(kāi)髓后就直接讓病人忍痛拔髓(我覺(jué)得那種方法在現(xiàn)在盛行無(wú)痛治療的大環(huán)境里是極其不人道的，拔髓誰(shuí)都會(huì)拔，但是技術(shù)高低就在于你能否讓病人處于無(wú)痛狀態(tài)下把髓拔得一干二凈)或是封失活劑然后在暫封物上用探針扎個(gè)小口，這是一種極其危險(xiǎn)的做法，讓失活劑跟口腔環(huán)境相通，跟讓病人吃毒藥有什么區(qū)別?還有只是扎個(gè)小口，很容易堵塞，引流作用何在?

總結(jié)，急性牙髓炎和根尖周炎都要開(kāi)放引流，開(kāi)髓口大小只要保證能讓髓腔與外界相通就可(一般可以看到血滲出)。但別忘了降咬牙合。

二、無(wú)痛拔髓

無(wú)痛拔髓。目前主流是用失活劑和麻藥兩種方法。

對(duì)于處于非急性炎癥期的患牙我主張麻醉拔髓，因?yàn)檫@樣可以大大縮短療程，一般只要復(fù)診一次。上頜一般可以浸潤(rùn)麻醉，由于上頜骨質(zhì)比較疏松，效果不錯(cuò)。下頜可以阻滯加浸潤(rùn)，效果還是可以的。有些人提出麻醉拔髓會(huì)拔不完全。其實(shí)他們是陷入一種誤區(qū)。他們認(rèn)為失活劑比較徹底是因?yàn)槭Щ羁梢宰屟浪柘到y(tǒng)失去活性，取出藥后拔髓擴(kuò)管病人不會(huì)覺(jué)得疼痛。而麻醉拔髓也是同樣道理，在麻醉狀態(tài)下拔髓，然后擴(kuò)管，封消毒藥。我提倡把管擴(kuò)到35或者40號(hào)。理由是可以更容易沖洗出里面的異物，下次根充更容易充填。

對(duì)于處在急性炎癥期的患牙，一般開(kāi)放引流三天，然后復(fù)診封失活或者是打麻藥拔髓擴(kuò)管。我常用的失活劑是砷劑和三聚甲醛。很多人喜歡封三聚甲醛，因?yàn)樗容^溫和。其實(shí)砷劑其實(shí)是個(gè)很好的失活劑，只要牙體質(zhì)量好，髓底無(wú)裂，一般封砷劑是沒(méi)問(wèn)題的，而且復(fù)診時(shí)間短，可以縮短療程。很多時(shí)候封完失活劑病人會(huì)述患牙痛，這時(shí)候可以拿個(gè)小探針在暫封上面扎個(gè)小孔，道理很簡(jiǎn)單，因?yàn)闀悍夂笏枨粌?nèi)又形成高壓。如果不能解決問(wèn)題，就是因?yàn)槭Щ顒┻^(guò)度壓向髓腔，只能重新封藥，注意動(dòng)作輕柔，不要推壓失活劑。有些人提出可以局麻開(kāi)髓拔髓，當(dāng)然如果局麻效果能讓病人無(wú)痛那是最好的。我也正在努力，但是效果不是很完美，有些患者打了麻藥還是會(huì)痛，這樣讓患者對(duì)醫(yī)生就有一種被欺騙的感覺(jué)。但是對(duì)于外傷和深齲穿髓的病例還是可以選擇用麻藥的?？傊N方法要靈活應(yīng)用，不必死死認(rèn)準(zhǔn)一種方法使用。

總結(jié)：對(duì)于牙體情況比較差的牙，建議就不要用砷劑了。處于非急性期的患牙用麻藥效果還是非常好的。

三、拔髓根備

牙髓失去活力或者是被麻痹后，就可以用拔髓針了。對(duì)于根尖部有殘余活髓的病例，可以用擴(kuò)大針擴(kuò)挫，當(dāng)然病人會(huì)感到痛苦，或者是你選擇封FC，但這樣就加多病人就診次數(shù)。對(duì)于預(yù)備根管，提倡擴(kuò)大到比初尖大兩到三個(gè)號(hào)。因?yàn)閿U(kuò)挫根管的目的就是要把根管壁上附著的細(xì)菌給擴(kuò)挫掉和預(yù)備錐形根管。細(xì)菌并不是單純附著在根管壁表面的，他們會(huì)進(jìn)入深層，所以最好要每個(gè)方向都擴(kuò)挫，并且要搓去一定厚度。根管預(yù)備有時(shí)會(huì)遇到某個(gè)根管擴(kuò)不下去，原因有很多，有可能是鈣化，有可能是根管狹窄，這時(shí)候可以封根管擴(kuò)大液;有可能是形成臺(tái)階，在書上看到對(duì)付臺(tái)階可以用下端折彎曲的H形挫去掉臺(tái)階，我還沒(méi)有用過(guò)，所以不知道效果是否如書上所說(shuō);還有是擴(kuò)挫道改變，有時(shí)候擴(kuò)大針會(huì)因?yàn)楸桓芸诘乃璞趽踝《璺较虿灰恢露鴮?dǎo)致擴(kuò)不下去，這時(shí)候可以去掉那部分髓壁來(lái)解決問(wèn)題，當(dāng)然要拍張片就更能有的放矢了。用手機(jī)磨除要小部分小部分地去除，避免側(cè)穿。

擴(kuò)挫完畢之后就可以封消毒藥了。一般可以用氫氧化鈣加碘仿，對(duì)于根管條件比較好的，可以封FC，因?yàn)榇碳ば詮?qiáng)，有報(bào)道說(shuō)可以致癌，所以要避免滲出根尖孔形成化學(xué)性根尖周炎。對(duì)于有滲出的根管可以選用木溜油和樟腦酚，但其消毒力較弱。

四、根管充填

根充的目的是為了封閉死腔，杜絕再果然，其實(shí)也是根管治療的目的。仍然要強(qiáng)調(diào)在無(wú)菌和良好隔濕的情況下完成根管充填。一般先測(cè)量主尖長(zhǎng)度，充完主尖之后用側(cè)壓針壓到工作長(zhǎng)度，這樣能更嚴(yán)密地封閉根管口，不主張從大號(hào)到小號(hào)依次充填，例如你充了35號(hào)的牙膠尖，然后30號(hào)很可能就壓不到根尖孔的位置，也許只能到根中份，而你用25號(hào)卻可以很好地到達(dá)根尖孔。這時(shí)候你就可以充25號(hào)，然后再充30號(hào)，這樣可以更好地封閉根尖孔。之后就是修復(fù)牙體外形。

那么做完根充是不是就可以解決所有的牙髓和根尖周炎呢?評(píng)價(jià)一個(gè)根管治療是否成功，不能僅僅依靠短期病人的反應(yīng)，一般應(yīng)該以兩年為期限。有一部分根尖周炎是由附著在根尖外部的細(xì)菌引起的，對(duì)于這種根尖周炎，根管治療作用并不是很大所以牙髓治療的成功率并沒(méi)有想象的那么高，這樣我們?cè)诓僮鬟^(guò)程中更應(yīng)該一絲不茍，盡最大可能減少根管內(nèi)細(xì)菌及根尖周的細(xì)菌。最后一定要做到嚴(yán)密充填。加上抗菌治療，根尖部的細(xì)菌是可以控制在一定范圍的。

五、減少?gòu)?fù)診次數(shù)

很多病人都會(huì)抱怨根管治療的療程長(zhǎng)，復(fù)診次數(shù)多。其實(shí)醫(yī)生只要選好病歷，是完全可以減少病人的復(fù)診次數(shù)的。而不是一味的堅(jiān)持一塵不變的程序。

可以一次根充的個(gè)人覺(jué)得有兩種情況。一個(gè)是外傷冠折漏髓的前牙，還有一個(gè)是有瘺道的慢性根尖周炎。

二次根充的有慢性牙髓癥的上頜牙。如果不考慮完全無(wú)痛治療，下頜后牙也可以考慮下面的方法。即第一次在局麻下開(kāi)髓，拔髓，清洗根管，預(yù)備根管，暫封消毒棉捻，一周后復(fù)診。不過(guò)要求預(yù)備根管的時(shí)候要盡量不把內(nèi)容物擴(kuò)出根尖孔，否則封藥后會(huì)出現(xiàn)急性根尖周炎的癥狀，此時(shí)只能重新開(kāi)放。

三次根充的有急性癥狀的病歷還有慢性根尖炎無(wú)瘺道者。對(duì)于急性癥狀的則要先開(kāi)放三天。所以復(fù)診次數(shù)就多了一次。而很多慢性根尖周炎的患者在預(yù)備完根管后，如果封藥，則會(huì)出現(xiàn)急性癥狀。所以為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，第一次治療后可以先開(kāi)放。