作者：王藝橋，汪敏，劉文佳，王航，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

 隨著患者對(duì)牙齒美學(xué)要求的不斷提高，牙齒變色的問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注。根管治療后發(fā)生牙齒變色是臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題。因?yàn)闅埩粞浪杞M織中的血紅蛋白在代謝過(guò)程中可釋放鐵，當(dāng)其在細(xì)菌作用下轉(zhuǎn)化成黑色的硫化鐵并進(jìn)入牙本質(zhì)小管后，即可導(dǎo)致牙齒內(nèi)源性染色；另外，在根管治療過(guò)程中所用的根管沖洗劑、封閉劑及根管內(nèi)藥物等的殘留物會(huì)余留在髓腔內(nèi)，這些物質(zhì)可形成結(jié)晶及沉淀粘附于髓室內(nèi)壁，也可進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)導(dǎo)致牙齒變色，影響美觀。由牙科材料染色所導(dǎo)致的的牙齒變色多為深黃色，即使通過(guò)內(nèi)漂白其效果也相對(duì)較差。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者更加關(guān)注材料在生物相容性和生物功能性方面的表現(xiàn)，但卻忽略了新型材料對(duì)牙齒染色的影響。本文就根管治療過(guò)程中常用材料及藥物對(duì)牙齒染色影響的研究現(xiàn)狀作一綜述，以期能為臨床治療過(guò)程中選擇合適的材料，并盡量避免牙齒染色風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1.沖洗劑 

根管沖洗的主要目的是去除根管內(nèi)容物、溶解病變組織、清除病原微生物、潤(rùn)滑根管壁、并去除玷污層，避免根管預(yù)備過(guò)程中將感染物質(zhì)推向深部或推出根尖孔。理想的根管沖洗劑應(yīng)具備有效的抗菌、溶解壞死組織和良好的潤(rùn)滑作用，且對(duì)根尖周組織無(wú)毒、無(wú)刺激。臨床上常用的根管沖洗劑主要有:生理鹽水、蒸餾水、30mL/L過(guò)氧化氫、20g/L氯亞明、5～52.5g/L次氯酸鈉（NaClO）、150～170g/LEDTA、2～20g/L洗必泰（Chlorhexidine，CHX）、500g/L枸櫞酸、復(fù)方多西環(huán)素（a mixture of tetracycline isomer，acid，and detergent，MTAD）、5g/L甲硝唑液、氧化離子水和一些中藥制劑等。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是次氯酸鈉、洗必泰和生理鹽水。NaClO是一種漂白劑，通常認(rèn)為其不會(huì)導(dǎo)致牙齒變色。但很多研究表明，NaClO無(wú)論是單獨(dú)使用還是與其他沖洗液聯(lián)合使用，均可以導(dǎo)致牙齒的顯著性變色。

關(guān)于這一問(wèn)題Ahmed和Abbott已作過(guò)系統(tǒng)綜述。除此之外，CamilleriJ團(tuán)隊(duì)的兩項(xiàng)研究還表明，NaClO和含氧化鉍的材料（如MTA）接觸后，會(huì)通過(guò)產(chǎn)生黑色沉淀而導(dǎo)致牙齒從黃色到深棕色的顏色變化。KeskinC的研究也證明了這一觀點(diǎn)，將ProRootwhite MTA、white MTA Angelus、Biodentine、Bio Aggregate分別浸于洗必泰、NaClO和蒸餾水中24h后，洗必泰和NaClO中的所有樣品均有臨床可察的變色，其中以ProRoot White MTA的變色最嚴(yán)重，分別與其他3者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所以臨床上不建議Na-ClO與MTA類(lèi)材料聯(lián)合使用。

2.根管核心充填材料

根管核心充填材料是指在根管充填時(shí)占據(jù)根管主要空間的充填材料。早在20世紀(jì)，根管治療時(shí)曾使用銀尖作為根管核心充填材料。由于在口腔環(huán)境中，銀易被腐蝕，并進(jìn)而導(dǎo)致牙齒和根尖周組織的變色，目前已不再使用。用電子顯微鏡觀察根管充填的銀尖，可見(jiàn)其表面有氧化、缺損和硫化蝕損。另外一種根管核心充填材料———牙膠，作為根管治療的標(biāo)準(zhǔn)充填材料已有近一個(gè)世紀(jì)的歷史，現(xiàn)在臨床上仍普遍將其配合環(huán)氧樹(shù)脂類(lèi)封閉劑用于根管充填。vanderBurgt等曾指出，牙膠會(huì)使牙齒產(chǎn)生輕微的粉紅色。PartoviM等的體外研究也表明，根管治療后9個(gè)月牙膠會(huì)引起牙齒變色，且在頸1/3處更嚴(yán)重。由于牙膠本身無(wú)粘結(jié)性，充填后的微滲漏值較高，可能會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗。因此，又有新材料Resilon/EpiphanySelf-Etch（Resilon/EpiphanySE）根管充填系統(tǒng)問(wèn)世。其是以樹(shù)脂為基質(zhì)的根管充填材料，以Resilon作為核心根管材料，并配合使用甲基丙烯酸樹(shù)脂封閉劑Epiphany或EpiphanySE進(jìn)行根管充填。該系統(tǒng)在減少微滲漏和增強(qiáng)牙齒抗折性能方面均優(yōu)于牙膠充填材料。

目前，研究Resilon材料使牙齒變色潛能的文獻(xiàn)較少，Royal等在關(guān)于52.5g/L次NaClO、MTAD、20g/L氯己定對(duì)聚已酸內(nèi)酯類(lèi)根管充填材料快速消毒作用的研究中發(fā)現(xiàn)，將20g/L氯己定消毒后的Resilon顆粒浸于培養(yǎng)基中可形成沉淀，且3種消毒劑均會(huì)引起Resilon顆粒變色。作者認(rèn)為，這可能是因?yàn)镽esilon中的染色劑容易吸附于培養(yǎng)基中的蛋白質(zhì)所導(dǎo)致的。

3.根管封閉劑

根管封閉劑是根管充填的輔助材料，在根管治療中對(duì)密封根管系統(tǒng)、包埋殘余的牙髓組織和細(xì)菌、充填不規(guī)則區(qū)域等方面均起重要作用。理想的根管封閉劑應(yīng)具備密封性好、有抑菌性、無(wú)刺激性、X線阻射、對(duì)牙體組織不染色等特點(diǎn)。市場(chǎng)上現(xiàn)有的根管封閉劑主要有樹(shù)脂類(lèi)、氧化鋅丁香油類(lèi)、氫氧化鈣類(lèi)及硅酸鹽類(lèi)根管封閉劑。迄今為止，尚無(wú)一種根管封閉劑可達(dá)到上述全部要求。

3.1環(huán)氧樹(shù)脂水門(mén)汀

現(xiàn)在臨床上最常使用的是樹(shù)脂封閉劑，主要有環(huán)氧樹(shù)脂類(lèi)（如AH26、AHPlus）和甲基丙烯酸酯類(lèi)（如EndoREZ、Epiphany）兩類(lèi)。AH26是一種環(huán)氧樹(shù)脂水門(mén)汀，含有氧化鉍填料作為阻射劑。在其逐漸硬化過(guò)程中，根管系統(tǒng)內(nèi)的潮濕環(huán)境會(huì)引發(fā)其一系列化學(xué)反應(yīng)，從而使氧化鉍轉(zhuǎn)化為含鉍化合物，并導(dǎo)致顏色逐漸變綠甚至變黑。根管治療后如果需要再次治療和封藥，則需要完全去除AH26。因?yàn)闅埩舻腁H26會(huì)導(dǎo)致牙齒變色，如在后期治療中使用氫氧化鈣則會(huì)導(dǎo)致牙齒持續(xù)變色，使用樟腦酚也會(huì)使牙齒輕微變色。

有鑒于此，在美學(xué)區(qū)域應(yīng)慎重使用AH26。對(duì)AH26進(jìn)行改性后的AHPlus環(huán)氧樹(shù)脂水門(mén)汀用氧化鋯作為阻射劑，不會(huì)發(fā)生類(lèi)似氧化鉍的反應(yīng)，具有較好的顏色穩(wěn)定性，與未用充填劑的對(duì)照組相比，AHPlus充填3個(gè)月后僅會(huì)引起牙齒的輕微變色?，F(xiàn)在AHPlus經(jīng)常被作為臨床上判斷材料導(dǎo)致牙齒變色情況的金標(biāo)準(zhǔn)。甲基丙烯酸類(lèi)根管充填材料Hydron最早出現(xiàn)于1970年，是一種以甲基丙烯酸羥基乙酯（2-hydroxyethyl methacrylate，HEMA）為主要成分的橡膠體。21世紀(jì)，新型甲基丙烯酸封閉劑逐漸用于臨床，如第2代無(wú)酸蝕型的封閉劑（EndoREZ）、第3代兩步法自酸蝕封閉劑（Epiphany）和第4代一步法自酸蝕封閉劑（MetaSEAL、EpiphanySE）等。有研究表明，該類(lèi)充填材料也會(huì)在一定程度上引起牙齒的變色。

GürelMA等研究發(fā)現(xiàn)，用MTAFillapex、EndoREZ充填4周后所導(dǎo)致的牙齒變色程度與AH26相似，對(duì)變色牙齒進(jìn)行漂白后，EndoREZ組的牙色變化最明顯。另有研究還發(fā)現(xiàn)，Epiphany會(huì)影響牙齒的明度。目前僅有關(guān)于MetaSEAL、EpiphanySE的臨床應(yīng)用和生物性能的文獻(xiàn)報(bào)道，其導(dǎo)致牙齒顏色變化的研究仍然缺乏。

3.2鈣制劑類(lèi)及氧化鋅丁香油類(lèi)

鈣制劑類(lèi)（如Vitapex、Sealapex、Apexit和Apatite Apatite root sealer Ⅲ等）和氧化鋅丁香油類(lèi)封閉劑（如Endofill、ZnOE、Tubuliseal、Grossman、KerrPulpCanalSealer、Roth801和N2糊劑等）也會(huì)引起牙齒變色。vanderBurgt等研究了Grossmans、氧化鋅丁香油、Tubli-seal、Endomethasone、N2和Riebler＇s糊劑使牙齒變色的能力，結(jié)果顯示，上述所有材料均可使牙齒冠部產(chǎn)生可測(cè)量的變色；將染色的牙齒冠部縱切后，可以看到所有牙齒的牙本質(zhì)均被部分或全部染色，而釉質(zhì)未見(jiàn)染色。

ParsonsJR等將Sealpex、Roth`s801、AH26和Kerr Pulp Canal Sealer分別充填于髓室內(nèi)，并用蠟封閉封閉，12個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)，所有材料均可不同程度的引起牙齒變色，其中以AH26和Kerr Pulp Canal Sealer所引起的牙齒變色更嚴(yán)重，可能是因?yàn)樗鼈兊慕M分中有銀離子所致。該團(tuán)隊(duì)又在同樣的實(shí)驗(yàn)條件下對(duì)這4種封閉劑進(jìn)行了為期兩年的觀察，結(jié)果顯示牙本質(zhì)未著色，而封閉劑本身有明顯的顏色變化。

PartoviM等評(píng)估了另外幾種封閉劑對(duì)牙齒變色的影響，9個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)，各組牙齒的變色程度從大到小依次為銀汞合金（對(duì)照組）=Endofill＞ZnOE＞Tubuliseal＞AH26＞牙膠＞ApatiterootsealerⅢ＞Cavizol（含ZnOE）＞蒸餾水（對(duì)照組），所有處理組均在釉質(zhì)更薄的頸1/3及根頸部變色最明顯，而在切1/3不明顯；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，游離態(tài)和結(jié)合態(tài)的丁香酚均會(huì)隨著時(shí)間逐漸氧化變色，所以含有丁香酚的封閉劑所導(dǎo)致的牙齒變色大多較嚴(yán)重，而Cavizol中雖然有含ZnOE，但其所導(dǎo)致的牙齒變色程度卻較其他含ZnOE的封閉劑輕微，這一結(jié)果與vanderBurgt對(duì)類(lèi)似產(chǎn)品Cavit的研究結(jié)果不同（充填材料Cavit可使牙齒呈輕度或中度的黃色或綠色）。

作者認(rèn)為，這一結(jié)果也許與生產(chǎn)廠家有關(guān)，可能是該Cavizol中含有的丁香酚劑量較低，或有其他填料減弱了丁香酚的變色。

3.3硅酸鹽水門(mén)汀

硅酸鹽水門(mén)汀材料最早在1993年引入口腔內(nèi)科治療領(lǐng)域，并因其具有良好的生物相容性和封閉性能而被廣泛應(yīng)用于活髓牙的治療（如蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)）以及根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、根管倒充填、根管側(cè)壁和髓底穿孔修復(fù)?，F(xiàn)在臨床上常見(jiàn)的硅酸鹽水門(mén)汀有傳統(tǒng)三氧化礦物（Mineral trioxide aggregate，MTA）類(lèi)，以及iRootSP、Biodentine、Endo Sequence、Endoseal等新產(chǎn)品。MTA主要缺點(diǎn)之一就是其變色潛能。市場(chǎng)上最早出現(xiàn)的灰色MTA（Gray-MTA，GMTA）可以導(dǎo)致牙齒外表面顯著的變色。NaikS等曾報(bào)道，當(dāng)GMTA用作乳牙活髓切斷術(shù)的蓋髓劑時(shí)，術(shù)后6個(gè)月即有60%的病例出現(xiàn)牙齒變色；另有學(xué)者報(bào)道，GMTA還會(huì)引起鄰近牙齦變灰。為了克服GMTA這一缺點(diǎn)，市場(chǎng)上推出了白色MTA（White-MTA，WMTA），它與GMTA最大的區(qū)別是填料中不含氧化鐵，避免了由此造成的牙齒變色。然而臨床實(shí)踐證明，WMTA也會(huì)導(dǎo)致牙齒變色。

Marciano等用CIELab顏色評(píng)估系統(tǒng)分別對(duì)GMTA和WMTA導(dǎo)致的牙齒顏色變化進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，二者均會(huì)導(dǎo)致牙齒的L*，a*和b*值下降，即牙齒的亮度值、紅色值和黃色值均下降；其中GMTA的顏色變化更顯著，在術(shù)后1月就可引起臨床可察的顏色變化，而WMTA組在3個(gè)月后的顏色變化才達(dá)到人眼可感的閾值。有學(xué)者因此指出，MTA引起的牙齒變色可能是由其中的阻射劑氧化鉍所導(dǎo)致，因?yàn)檠趸G可以與牙本質(zhì)中的膠原蛋白發(fā)生反應(yīng)，并進(jìn)而產(chǎn)生淺灰色的變色。但是，最近的一些研究并不支持此觀點(diǎn)。DettwilerCA等以牛牙為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，對(duì)比觀察了多種根管消毒劑、沖洗劑和水門(mén)汀的變色潛能，結(jié)果顯示，現(xiàn)有市售的含氧化鉍的硅酸鹽水門(mén)汀并未引起牙齒的顯著變色，僅另外加入氧化鉍的Portland水門(mén)汀會(huì)引起牙齒顯著變色。

iRootSP是一種新型不含鋁的硅酸鹽生物陶瓷材料，多用于根管封閉和側(cè)穿修補(bǔ)。ForghaniM對(duì)比了iRootSP、MTAFillapex及AHPlus對(duì)牙齒染色的情況，結(jié)果顯示，iRootSP、MTAFillapex充填的牙齒在前3個(gè)月僅有輕微的變色，3～6個(gè)月后其顏色逐漸回復(fù)。該兩組材料的牙齒顏色變化均優(yōu)于對(duì)照組AHPlus。Biodentine是法國(guó)賽普敦推出的一種生物性牙本質(zhì)替代物，具有良好的機(jī)械性能和生物性能，且易于操作。RamosJC等用CIELab顏色評(píng)估系統(tǒng)比較了ProRootMTA和Biodentine對(duì)牙齒著色的影響，結(jié)果顯示，ProRootMTA和Biodentine處理的牙齒均于1年后表現(xiàn)出延遲性牙齒變色，且主要影響牙齒的明度值，其中以ProRootMTA處理組的變色更顯著。

Beatty在一項(xiàng)以牛牙為對(duì)象的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)第8周時(shí)Biodentine和EndoSequence均可引起牙齒的明顯變色，且較Pro-RootMTA嚴(yán)重。該結(jié)果與RamosJC等報(bào)道的結(jié)果相反，這可能與兩者的實(shí)驗(yàn)對(duì)象、實(shí)驗(yàn)時(shí)間的長(zhǎng)短以及是否去除牙本質(zhì)玷污層等不一致有關(guān)。另外還有幾種新產(chǎn)品，其中Endoseal與AHPlus的顏色變化類(lèi)似，優(yōu)于ProRoot；MTAAngelus與ProRoot在導(dǎo)致牙齒變色方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而Endocem則不會(huì)引起牙齒明顯的變色，且對(duì)與之接觸的牙本質(zhì)無(wú)影響，若將材料移除后即可有效解決牙齒變色問(wèn)題；EndocemZr和RetroMTA均沒(méi)有ProRoot和Angelus的變色明顯，因?yàn)镻ro-Root和Angelus均以氧化鉍作為填料，而EndocemZr和RetroMTA則均以氧化鋯作為填料。

總之，樹(shù)脂類(lèi)和鈣制劑類(lèi)封閉劑的顏色穩(wěn)定性較好，尤其是AHPlus，而AH26應(yīng)慎重用于美學(xué)區(qū)。氧化鋅丁香油類(lèi)封閉劑的顏色穩(wěn)定性稍差，多導(dǎo)致牙齒呈中重度橙紅色變化。硅酸鹽類(lèi)的封閉劑所導(dǎo)致的牙齒變色一般較輕微。

4.根管內(nèi)封藥

4.1酚醛類(lèi)

Gutierrez、Guzman（1968）的研究表明，樟腦酚和丁香油酚不會(huì)導(dǎo)致牙齒變色；苯酚、醋酸間甲酚酯會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)的輕微變色；甲醛甲酚、季銨化合物Molca會(huì)導(dǎo)致牙齒顯著變色。

4.2Ledermix糊劑

Ledermix糊劑是一種抗生素與類(lèi)固醇激素的混合物，可作為緩釋根管消毒劑，是外傷牙應(yīng)用根管消毒藥物治療的熱點(diǎn)之一。但是Ledermix糊劑會(huì)導(dǎo)致牙齒的變色，主要原因是其中含有脫甲氯四環(huán)素。Kim等研究了Ledermix糊劑使成熟恒牙和年輕恒牙變色的能力，結(jié)果顯示：

①Ledermix糊劑可以使牙齒變成灰棕色；

②僅在根管內(nèi)運(yùn)用該糊劑的牙齒，其變色情況優(yōu)于在根管和髓腔內(nèi)同時(shí)放置糊劑的牙齒；

③且其變色能力與光照有關(guān)；

④年輕恒牙比成熟恒牙更易被染色，這可能是因?yàn)槟贻p恒牙的牙本質(zhì)小管較粗，對(duì)藥物有更高的擴(kuò)散率所致。

為了避免四環(huán)素類(lèi)藥物導(dǎo)致牙齒變色，新產(chǎn)品Odontopaste和Doxypaste將Ledermix中的地美環(huán)素分別用克林霉素和強(qiáng)力霉素代替。ChenBK比較了余留的Ledermix糊劑、Odontopaste和Doxypaste對(duì)牙齒顏色變化的影響，結(jié)果顯示，Ledermix糊劑引起的牙齒變色程度最深，Odontopaste和Doxypaste導(dǎo)致的牙齒變色程度較?。谎例X變色后即使用EDTA+NaClO對(duì)根管進(jìn)行清理以去除3種藥物，仍然不能阻止牙齒變色。

4.3抗生素

Gutierrez和Guzman的研究表明，含有青霉素、鏈霉素、氯霉素的抗生素會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)的輕微變色；含有四環(huán)素的混合抗生素處理組，尤其是含有地美環(huán)素組的牙齒變色最為嚴(yán)重，經(jīng)四環(huán)素和地美環(huán)素處理的牙齒在紫外燈下呈現(xiàn)綠色熒光；此外，混合使用抗生素（如青-鏈霉素、青-鏈-土霉素、青-鏈-地美環(huán)素）均會(huì)引起牙齒變色。在根管血管再生術(shù)前，臨床上均常規(guī)使用三聯(lián)抗生素（含有米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、甲硝唑）來(lái)保持根管清潔，但由于米諾環(huán)素是四環(huán)素衍生物，所以也會(huì)導(dǎo)致牙齒嚴(yán)重變色。因此，后期的產(chǎn)品分別用強(qiáng)力霉素、阿莫西林、頭孢克洛來(lái)替代米諾環(huán)素。

AkcayM等一項(xiàng)研究中比較了含米諾環(huán)素、強(qiáng)力霉素、阿莫西林、頭孢克洛的幾種三聯(lián)抗生素，以及僅含甲硝唑和環(huán)丙沙星的二聯(lián)抗生素和氫氧化鈣對(duì)牙齒顏色變化的影響，3周后的觀察結(jié)果顯示，氫氧化鈣和二聯(lián)抗生素均不會(huì)引起可達(dá)人眼察覺(jué)閾值的顏色變化；而所有三聯(lián)抗生素均會(huì)導(dǎo)致牙冠的變色。因此，新上市的TreVitaMix（MedcemGmbH，Weinfelden，Switzerland）則采用廣譜抗生素頭孢呋辛代替米諾環(huán)素，目前還沒(méi)有其是否會(huì)引起牙齒變色的文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，傳統(tǒng)的根管治療用藥物和材料大部分都會(huì)使牙齒出現(xiàn)不同程度的變色，雖然有些最新的材料在實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出臨床可接受的顏色穩(wěn)定性，但仍需更多的研究和長(zhǎng)期的臨床觀察來(lái)支持。在現(xiàn)有的條件下，了解材料對(duì)牙齒顏色的影響能夠使牙醫(yī)擁有對(duì)牙齒變色預(yù)后及后期修復(fù)更好的判斷。因此，在臨床操作過(guò)程中應(yīng)盡量減小根管治療材料對(duì)牙齒的影響:比如在使用NaClO沖洗劑后不伴隨使用MTA；避免在美學(xué)區(qū)使用灰色MTA；盡量完全去除根管內(nèi)封藥；不使用有可能導(dǎo)致牙齒變色的根管封閉劑，即使用根管內(nèi)藥物也應(yīng)盡量置于牙齦緣下的根管內(nèi)，或使用新器械如輸送針或螺旋輸送器等把材料置于根管內(nèi)，以避免留于髓室內(nèi)導(dǎo)致牙冠變色。

來(lái)源：牙體牙髓牙周病學(xué)雜志2017年第27卷第5期