根管治療 PK 種植牙，誰(shuí)勝？

“救死扶傷”是醫(yī)生的天職，對(duì)于牙醫(yī)來(lái)說(shuō)，讓一顆滿是傷痛的牙齒因你的治療重獲新生，能在主人的嘴里頑強(qiáng)地多活十幾年甚至幾十年，說(shuō)來(lái)是莫大的職業(yè)成就。那么，如何更好地拯救這些“傷員”呢？這些過(guò)來(lái)人的經(jīng)驗(yàn)，你該聽(tīng)一聽(tīng)了。

01

 根管治療 PK 種植牙，誰(shuí)勝？

過(guò)來(lái)人：別一上來(lái)就讓患者拔牙，就算植進(jìn)去了能長(zhǎng)出新的嗎？乖乖做個(gè)根管治療好伐？

Liran Levin博士專(zhuān)門(mén)研究了天然牙和種植體的存活率，在一篇系統(tǒng)性回顧中提到：“種植體的存活率并不能超過(guò)那些得到恰當(dāng)治療的患病牙齒，這就提醒了我們，當(dāng)要做出拔牙和種植修復(fù)替代的決定時(shí)要非常謹(jǐn)慎。”

種植頂尖學(xué)者Lang教授在給一封讀者的信中寫(xiě)道：“過(guò)去認(rèn)為種植牙有更好遠(yuǎn)期效果的觀念已經(jīng)被多個(gè)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明是錯(cuò)誤的”，他呼吁大家回顧口腔醫(yī)學(xué)中成功保存牙齒的歷史發(fā)展，擯棄急于拔牙進(jìn)行種植修復(fù)的想法，盡可能地保存天然牙列。

（圖片說(shuō)明：這些文獻(xiàn)研究了大量的病例，并持續(xù)了較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間，結(jié)果表明只要患牙得到恰當(dāng)?shù)闹委?，存活?-8年的時(shí)間內(nèi)都保持在九成以上。）

02

 根管治療難嗎？

過(guò)來(lái)人：不難的話，外國(guó)的根管治療最貴是跟你玩哪？

根管治療的目的是對(duì)整個(gè)根管系統(tǒng)進(jìn)行炎癥和感染組織的徹底清除，并嚴(yán)密封填，還要盡量少的切割牙齒，但臨床中，口腔環(huán)境細(xì)菌種類(lèi)的多樣性、牙髓組織環(huán)境的特殊性、根管系統(tǒng)解剖的復(fù)雜性及治療方法的局限性，使得徹底清除根管系統(tǒng)感染的治療困難重重。

（根管治療的規(guī)范流程）

即使按照整個(gè)流程做下來(lái)，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)根尖暗影沒(méi)有消失反而增大了；有些根尖片上顯示根尖質(zhì)量很差的病例，牙齒使用得反而很好，沒(méi)有根尖暗影也沒(méi)有根尖癥狀；很多年前做的干髓和塑化治療，功能行使得也很好。說(shuō)明根管治療的長(zhǎng)期穩(wěn)定性還要考慮冠方封閉、咬合因素、牙周因素和牙根自身抗力情況等。

03

 開(kāi)髓越小越好？

過(guò)來(lái)人：你小你牛？費(fèi)力不討好的事情你還干得挺來(lái)勁！

在2017年的文獻(xiàn)中，Gabriela Rover通過(guò)研究解剖結(jié)構(gòu)、大小、厚度相當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)牙，得出結(jié)論“狹小開(kāi)髓洞（CEC）要在同時(shí)使用超聲挖槽和顯微鏡的情況下才能從上頜磨牙探查到與傳統(tǒng)開(kāi)髓洞（TEC）相近的根管數(shù)量，CEC出現(xiàn)更多腭根根管偏移，CEC和TEC在碎屑堆積和抗折強(qiáng)度上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的區(qū)別”。

（圖片：狹小開(kāi)髓洞CEC）

因此，追求過(guò)小洞型，對(duì)牙齒的抗力和預(yù)后沒(méi)有額外幫助，反而會(huì)大大增加治療難度，只是無(wú)意義地炫耀技巧。而且，如果術(shù)后計(jì)劃進(jìn)行牙尖保護(hù)修復(fù)（全冠或高嵌體），則無(wú)限制開(kāi)髓洞大小的必要性。

但是，開(kāi)髓洞一定要注意避免醫(yī)源性感染，如在齲洞沒(méi)去干凈也沒(méi)做封閉的情況下便從頜面開(kāi)髓，會(huì)致使口水里的唾液、齲洞里的細(xì)菌隨著預(yù)備的過(guò)程被帶到根管深部，根管看上去很漂亮，長(zhǎng)度也到位了，擴(kuò)得也很粗，但病人可能一直有癥狀或過(guò)幾年再次感染，最后可能只有拔牙的選擇了。

04

 鎳鈦銼是機(jī)械預(yù)備的“絕配”？

過(guò)來(lái)人：你還沒(méi)用鎳鈦銼？要么是你技術(shù)太好，要么是你見(jiàn)識(shí)太少……

根管機(jī)械預(yù)備的目的：一是在不改變根管的原始彎曲度和長(zhǎng)軸的情況下擴(kuò)大根管，形成光滑連續(xù)的在根管口處直徑最大，牙本質(zhì)骨質(zhì)界處直徑最小的倒圓錐形態(tài)，這就要求器械有最理想的彈性和最小的回復(fù)力；二是盡可能去除根管內(nèi)及根管壁上的感染物質(zhì)，便于隨后的藥物消毒及充填，這就要求器械有一定的切割能力和相應(yīng)的寬度及維度。整個(gè)過(guò)程就是在安全、高效中尋找一個(gè)平衡。

所以，理想的鎳鈦器械，一是保證器械的安全——抗扭轉(zhuǎn)，要求根管足夠通暢，不要強(qiáng)行下去；抗疲勞，要求減少用銼的次數(shù)；二是保證牙齒的安全——不發(fā)生側(cè)穿，偏移，臺(tái)階，希望器械越軟越好，感染物盡量被帶出而不是被推出。

Cheung教授和其學(xué)生Dr.Liu在2009年于香港大學(xué)對(duì)使用不銹鋼銼和鎳鈦銼的大量過(guò)往病歷做了研究，發(fā)現(xiàn)鎳鈦系統(tǒng)具有良好的彈性，可顯著減少根管偏移的程度；更高的切割效率；更高的根尖愈合率（77% vs 60%）；更低的程序錯(cuò)誤（19% vs 39%）。因此建議“缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者應(yīng)該首選鎳鈦銼”。

05

 根管沖洗可有可無(wú)？

過(guò)來(lái)人：迷信機(jī)械預(yù)備而忽視化學(xué)預(yù)備，奉勸你“回頭是岸”呢！

機(jī)械預(yù)備無(wú)法到達(dá)的區(qū)域，需配合化學(xué)消毒，化學(xué)沖洗效率越高，機(jī)械預(yù)備的重要性越小，可保存越多的牙體組織，還可根據(jù)沖洗針頭直接確定根尖孔預(yù)備尺寸（根尖尺寸的選擇應(yīng)以沖洗針頭能達(dá)到1mm以內(nèi)為主）。

但現(xiàn)在還沒(méi)有任何一個(gè)沖洗能滿足所有要求，最經(jīng)典的還是以次氯酸為主，EDTA為根充前最后沖洗來(lái)輔助，彌補(bǔ)單個(gè)沖洗液的不足。

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 根管充填只能將就？

過(guò)來(lái)人：牙膠、普通糊劑的收縮你別再視而不見(jiàn)了！

根充的目的是防止冠部滲漏、封存根管內(nèi)微生物、防止微生物向根尖外擴(kuò)散。

傳統(tǒng)糊劑基本都是疏水性，而根管內(nèi)又無(wú)法達(dá)到完全干燥，因此最終影響糊劑固化；它們?cè)诠袒^(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)不同程度的收縮，而即使收縮只有0.1%，也給細(xì)菌微生物留下很大的生存空間。

生物陶瓷（BC）具有親水性，固化后不會(huì)被吸收，反而會(huì)有0.2%的膨脹；可維持較高的PH值，抑菌性好；可以生成類(lèi)似牙骨質(zhì)和牙周膜的組織，與骨組織、牙本質(zhì)完全結(jié)合；具有很好的流動(dòng)性，可以很好地充填到管間狹區(qū)。因此，它成為用來(lái)修復(fù)、重建和替換身體病變和受損部位的理想材料。

07

 微創(chuàng)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”？

過(guò)來(lái)人：重要的不是什么都擁有，而是你能實(shí)現(xiàn)的恰好在這兒~

正確的微創(chuàng)理念是指“從對(duì)牙齒的診斷到以最大程度保存健康牙本質(zhì)為目的而進(jìn)行的開(kāi)髓洞制備、根管擴(kuò)大和成形，也包括一切為避免牙拔除而選擇的治療，如根尖周手術(shù)和冠延長(zhǎng)等。（James L. Gutmann）”

實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療需要配備很多輔助資源：

微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：提高牙齒抗力；術(shù)前CBCT掃描，免去根管解剖探查，縮短操作時(shí)間；降低術(shù)后間接修復(fù)的必要性；提高存活率。

而它也有不可避免的局限性，如額外器械的需要；額外放射線暴露；對(duì)術(shù)者要求更高；影響根管沖洗效率，保持原根管彎曲度，提高治療難度；患者開(kāi)口度；易出現(xiàn)醫(yī)源性錯(cuò)誤，如器械分離、臺(tái)階和側(cè)穿等。

所以，醫(yī)生要根據(jù)實(shí)際情況，在微創(chuàng)理念的引導(dǎo)下，給予患者可實(shí)現(xiàn)的最佳治療。

來(lái)源： KQ88口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)