[摘要]  根管治療的目的是徹底清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，并嚴(yán)密充填根管，從而預(yù)防或治愈根尖周病變。恒牙根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)多樣的根尖孔、彎曲根管、側(cè)副根管等會對根管治療各步驟產(chǎn)生影響，增加治療難度，影響治療效果。本文就恒牙根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對根管治療影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]  根尖區(qū)；解剖結(jié)構(gòu)；根管治療

根管系統(tǒng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性是根管感染難以清除的主要原因之一[1]，而靠近根尖端的根管由于位置較深，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，側(cè)副根管高發(fā)，根尖孔形態(tài)多樣，其感染清除和嚴(yán)密充填更為困難[2]。研究[3-4]表明，根管治療過程中不易處理的部位易出現(xiàn)感染物殘留，從而影響根管治療療效。

1，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對根管工作長度和工作寬度的影響

1.1 工作長度

目前確定根管工作長度的理論標(biāo)志點為根尖狹窄區(qū)，即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界。但研究表明，并非所有牙根的根尖區(qū)都存在根尖狹窄區(qū)。Marceliano-Alves等[5]對169顆上頜第一磨牙的腭根進(jìn)行顯微CT掃描觀察后發(fā)現(xiàn)，存在根尖狹窄區(qū)的僅有38%。并且，即使存在也并不都在牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界處。唐曉琳等[6]對52顆恒牙根尖區(qū)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，根尖狹窄區(qū)與牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界相重合的比例僅為38.25%。根尖狹窄區(qū)的形態(tài)并非僅有環(huán)狀狹窄，而是有多種形態(tài)，如單一狹窄、錐形狹窄、多個狹窄、平行延伸型等[7]，因此，以根尖狹窄區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)的工作長度測量并不完全可靠。

X線片法通過冠部參考點至根尖頂點的距離來評估工作長度，但大多數(shù)恒牙的主根尖孔偏離牙根的根尖頂點，由于牙位、種族及研究方法不同，根尖孔與根尖頂點的重合率僅有5%~57%[5,8]，根尖孔到根尖頂點的距離常為0~2 mm，個別牙齒可達(dá)3~5 mm[9]，從而增加了確定工作長度的難度。根尖定位儀測量法通過識別根管內(nèi)阻抗的變化來測量工作長度，但根尖孔的位置、直徑、是否被破壞都是影響根尖定位儀對工作長度的準(zhǔn)確測量的重要因素。Ding等[10]運用3種根尖定位儀（Root ZX、Raypex 5、Elements Apex Locator）測量356顆離體牙的工作長度，并用改良的固定測量儀器記錄根尖定位儀測量到工作長度時銼尖所在的位置到根尖孔的距離，結(jié)果表明，根尖孔位于側(cè)方的牙齒的工作長度短于根尖孔在根尖頂點的牙齒。根尖孔的直徑也會影響根尖定位儀的測量結(jié)果。Ebrahim等[11]對36顆離體牙的實驗結(jié)果表明，在根尖孔直徑大于0.6 mm時，根尖定位儀（Root ZX、Foramatron D10、ApexNRG、Apit7）測量的準(zhǔn)確性會受到影響。Herrera等[12]的研究結(jié)果表明，根尖孔直徑大于0.7 mm時，Root ZX根尖定位儀的測量會受到影響。近期，他們[13]將10顆單根離體牙根尖孔直徑擴(kuò)大至0.6~1.0 mm，運用同種根尖定位儀進(jìn)行測量，結(jié)果顯示根尖孔直徑為0.7~0.8 mm時，測量時需要選擇較大的根管銼，使其在根尖區(qū)有緊縮感，可以保證一定的準(zhǔn)確率，當(dāng)根尖孔直徑大于0.9 mm時，根尖定位儀很難準(zhǔn)確測量工作長度，結(jié)果的不同與實驗設(shè)計和設(shè)備、根尖定位儀的型號不同有一定關(guān)系。

造成根尖孔破壞的原因很多，常見的有多種原因?qū)е碌母馔馕?、醫(yī)源性根尖孔破壞等。程磊等[14]對30顆單根離體牙模型，在根尖孔完整和破壞的情況下運用根尖定位儀（Root ZX）分別測量其工作長度，發(fā)現(xiàn)根尖孔破壞、根尖狹窄喪失后，根尖孔大小對于根尖定位儀確定工作長度的準(zhǔn)確性有顯著影響。然而，Angerame等[15]運用2種根尖定位儀（Apit、Root ZX）測量64顆單根離體牙，研究其根尖破壞前與破壞后的工作長度，結(jié)果顯示這兩種根尖定位儀對于體外模擬正畸造成的根尖外吸收的牙齒根管工作長度的測量無明顯影響。研究結(jié)果出現(xiàn)的不同可能與體外模擬根尖孔破壞的形式和方式不同、實驗設(shè)備和材料不同有關(guān)。體外研究缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而很難對不同實驗的結(jié)果直接進(jìn)行比較。

1.2  工作寬度

普遍應(yīng)用的根管預(yù)備寬度標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)備到比初尖銼大3個銼號，保證每個根管壁都能有足夠清創(chuàng)量的前提條件是根管的橫截面為圓形，然而其并非如此。Wu等[16]對180顆牙齒進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，其根尖區(qū)根管橫截面多為橢圓形，甚至長橢圓形，在距離根尖5 mm處長橢圓形發(fā)生率高達(dá)50%~92%。由于根管預(yù)備器械橫截面常為圓形，其與最大直徑處的根管壁可能只是剛剛接觸或根本接觸不到。Paqué等[17]發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙初尖銼與根尖區(qū)根管的適合性較差，在距根尖1 mm處的橫截面上，初尖銼所占根管面積低于40%。Wu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，約75%的初尖銼只接觸根尖區(qū)一側(cè)的根管壁，另外25%的銼尖完全沒有與根管壁接觸；在90%的根管中，初尖銼的直徑小于根管的短徑。因此，初尖銼并不能精確地反映根尖直徑，即使根管冠方敞開后初尖銼能更精確地測量根尖直徑，也為根管的短徑，目前臨床上仍沒有方法能夠測量、評估根管的長徑。韓怡等[19]對第一磨牙距根尖孔1 mm處根管直徑與冠部預(yù)展后初尖銼尖端直徑進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，初尖銼尖端直徑比距根尖孔1 mm處根管短徑稍小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與根管長徑之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（除下頜第一磨牙近頰根和舌根管）。因此，以初尖銼為基線進(jìn)行的根管機(jī)械預(yù)備、清創(chuàng)有可能是不完善的，根尖區(qū)工作寬度的確定尚待進(jìn)一步研究。

2，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對根管沖洗的影響

氣鎖現(xiàn)象是指當(dāng)液體進(jìn)入末端密閉的毛細(xì)管時，總有氣體栓塞于毛細(xì)管末端，使液體無法完全滲透[20]。恒牙根尖區(qū)解剖生理位置位于沖洗的末端，根管直徑小、有彎曲，會由于氣鎖現(xiàn)象的存在而影響沖洗液的進(jìn)入，降低根管沖洗的效果。Hsieh等[21]用單根離體牙進(jìn)行實驗，將沖洗針頭置于距離根尖9 mm，發(fā)現(xiàn)沖洗液無法進(jìn)入根尖區(qū)；距離根尖3 mm時，有少量進(jìn)入根尖區(qū)。Sedgley等[22]研究發(fā)現(xiàn)，沖洗針頭距離根尖1 mm時，沖洗液可到達(dá)工作長度且根尖區(qū)的細(xì)菌清除量明顯增加，但這會增加沖洗液對根尖孔的沖擊力，加大液體被擠出根尖孔的風(fēng)險。

根尖區(qū)側(cè)副根管高發(fā)，根尖區(qū)側(cè)支根管的發(fā)生率顯著高于根中、冠中1/3[2,23]，管間峽區(qū)在距離根尖3~4 mm較為多見[24]。前牙、前磨牙、磨牙中根尖Del ta的發(fā)生率分別高達(dá)12.2%~56.3%、15.5%~30.7%、11%~83.3%[25-26]。根尖區(qū)側(cè)支根管、管間峽區(qū)等根管系統(tǒng)的不規(guī)則部位是器械達(dá)不到之處，占根管系統(tǒng)總表面積的35%以上[27]，成為感染持續(xù)存在的隱蔽場所，而且機(jī)械預(yù)備過程中切削下來的牙本質(zhì)碎屑容易貼附嵌塞在其中，又成為細(xì)菌的藏匿之所，共同構(gòu)成玷污層，進(jìn)而阻礙沖洗液發(fā)揮作用[28-29]。Nair等[30]對根管治療失敗的患牙根尖部進(jìn)行組織病理學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，88%的病例從根管的峽區(qū)、側(cè)支等變異部位可檢測到細(xì)菌，主要以生物膜存在。de Gregorio等[31]觀察了沖洗液滲入模擬側(cè)支根管的情況后發(fā)現(xiàn)，與超聲和聲波輔助根管沖洗的方式相比，傳統(tǒng)注射器沖洗方式幾乎無法觀察到?jīng)_洗液進(jìn)入側(cè)支根管，17%的乙二胺四乙酸和5.25%的NaClO經(jīng)典組合對側(cè)支根管的滲透能力也較差。Adorno等[32]在體外比較了2種負(fù)壓沖洗系統(tǒng)（EndoVac、iNP）和傳統(tǒng)注射器沖洗的效果，發(fā)現(xiàn)這些系統(tǒng)都不能使模擬側(cè)枝根管內(nèi)有充足的沖洗液。雖然管間峽區(qū)的結(jié)構(gòu)在空間上比纖細(xì)的側(cè)支根管開敞，沖洗液能夠少量進(jìn)入其中，但經(jīng)機(jī)械預(yù)備后，其內(nèi)會存在厚厚的玷污層，大量的細(xì)菌鑲嵌于牙本質(zhì)泥中，進(jìn)而阻礙沖洗液發(fā)揮作用，而NaClO不能去除牙本質(zhì)泥，埋藏于其中的微生物及其代謝產(chǎn)物存留下來，造成根管持續(xù)感染。

3，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對根管充填的影響

研究[33]表明，根管治療失敗病例中約60%與不嚴(yán)密的根尖封閉有直接的聯(lián)系，封閉性的缺陷會導(dǎo)致根尖微滲漏的增加。不同于根管充填術(shù)后的急性反應(yīng)，微滲漏是一種累積效應(yīng)，有可能會在術(shù)后半年或更長時間內(nèi)出現(xiàn)。Gordon等[34]發(fā)現(xiàn)，近頰根距離根尖0.5 mm處牙膠充填率只有72%。Gillen等[35]對根管充填質(zhì)量進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，欠填造成的根管治療失敗的發(fā)生率高達(dá)40%~65%。Song等[1]分析了557例根管再治療失敗的非手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)其中因根管充填不嚴(yán)密、欠填、超填而導(dǎo)致治療失敗的概率分別為30.4%、14.2%和3%。根管充填技術(shù)的改進(jìn)、充填材料的升級使得根管充填后的封閉性進(jìn)一步增高，但根尖區(qū)的三維充填還尚難實現(xiàn)[36]。

根尖區(qū)側(cè)支根管的充填一直是治療的難點。Xu等[37]對93個根尖3 mm內(nèi)的側(cè)支根管進(jìn)行顯微CT觀察，發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)側(cè)支根管直徑均值為67 μm，長度平均786.6 μm，走形不規(guī)則。根管預(yù)備過程中產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑和殘存的氫氧化鈣類制劑還會堵塞側(cè)支根管在根管內(nèi)的開口，更加大了充填難度[3-4]。熱牙膠垂直加壓技術(shù)對于根管不規(guī)則區(qū)域有較好的充填效果，但對于根尖區(qū)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，尤是以側(cè)支根管為代表的管徑較窄的區(qū)域，較少觀察到牙膠充入。Venturi等[38]研究表明，熱牙膠充填技術(shù)在距離根尖1、2 mm處的側(cè)支根管充填比例只有8.3%~23.3%。

對于根尖區(qū)側(cè)支根管是否需要全部充填仍存在爭議。Barthel等[39]對53顆經(jīng)過根管治療的牙齒及其周圍組織進(jìn)行體外組織病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)側(cè)支根管發(fā)生率為100%，充填率為0，而根尖周炎的發(fā)生率為51%，因此認(rèn)為未被充填的側(cè)枝根管與根尖周炎的發(fā)生沒有明顯關(guān)系。Ricucci等[3]對根管治療后的牙齒行組織病理學(xué)觀察，其中148顆根管治療成功的牙齒側(cè)支根管的發(fā)生率為72%，而充填率只有21%，而且在根尖片中看到的側(cè)支根管的充填影像，是充填材料和殘留組織糾纏在一起的影像，并不是真正意義上的嚴(yán)密充填；該研究認(rèn)為，即使材料填入側(cè)支根管，還可能會對組織造成不必要的損傷，甚至導(dǎo)致周圍炎癥的發(fā)生。但Weine[40]研究發(fā)現(xiàn)，根尖區(qū)未充填的側(cè)支根管可能引起根管治療后疼痛。Nair[41]對持續(xù)性根尖周炎病因的研究結(jié)果顯示，未充填的側(cè)支根管是根尖周炎遷延不愈的原因之一。此外，Arnold等[42]報道了1例上頜磨牙持續(xù)性根尖周炎，在嚴(yán)格遵從根管治療標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行治療后，1年半復(fù)查，X線片顯示根尖周病變范圍沒有縮小反而有所增大，隨后進(jìn)行根尖手術(shù)，術(shù)后11個月復(fù)查，根尖周病變幾乎完全愈合。根尖病損病理診斷為袋狀囊腫，對根尖手術(shù)中的切除的根尖組織進(jìn)行組織細(xì)菌學(xué)染色顯示根尖區(qū)側(cè)支根管清理、充填不完善是治療失敗的主要原因。Ricucci等[43]也報告了相似病例。現(xiàn)有的根管治療技術(shù)難以充填側(cè)支根管，對于側(cè)支根管充填的相關(guān)研究多是運用模擬側(cè)支根管進(jìn)行觀察[44]，其與實際情況存在一定差距，還需要更多的臨床試驗數(shù)據(jù)支持。

4，根尖區(qū)解剖結(jié)構(gòu)對根管治療并發(fā)癥的影響

根尖區(qū)主根管的彎曲會增加根管治療并發(fā)癥的發(fā)生，如器械分離、根管臺階、根尖偏移、根管側(cè)穿等。研究表明，恒牙根尖區(qū)主根管大多存在彎曲。Estrela等[45]對400顆第一、二磨牙共計1 200個根管觀察測量，發(fā)現(xiàn)92.75%的根管在根尖1/3出現(xiàn)彎曲。張文等[46]對487顆下頜前牙進(jìn)行近遠(yuǎn)中向及頰舌向X線片檢查，發(fā)現(xiàn)下頜切牙彎曲部位靠近根尖，且頰舌向彎曲度大于近遠(yuǎn)中向。Ungerechts等[47]對挪威某牙學(xué)院1997—2006年完成的3 854例根管治療病例進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，有38例發(fā)生了器械分離，76.5%的器械分離于根尖1/3段。

Eleftheriadis等[48]對270個磨牙根管進(jìn)行根管預(yù)備后觀察，有105個（38.9%）根管根尖區(qū)出現(xiàn)臺階，其原因主要是根尖區(qū)根管彎曲。Freire等[49]通過切片法和顯微CT觀察30顆下頜磨牙根管預(yù)備后根尖的偏移情況，結(jié)果表明，距離根尖3.5 mm的根管較其他位置更易出現(xiàn)根尖偏移。

綜上所述，恒牙根尖區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)降低了根管機(jī)械、化學(xué)預(yù)備的效果，增加了根管三維充填的難度和根管治療并發(fā)癥的發(fā)生率[29,41,50-57]。為了更好地清除根尖區(qū)主根管、側(cè)支根管、管間峽區(qū)等結(jié)構(gòu)內(nèi)的感染物質(zhì)，需要不斷改進(jìn)根管預(yù)備及沖洗的器械、材料和方法。同時，期待新的根管充填材料或方法能將細(xì)小、不規(guī)則的根尖區(qū)根管進(jìn)行有效充填。因此，有效清除根尖區(qū)感染和嚴(yán)密充填根管系統(tǒng)仍需進(jìn)一步研究。

來源：原創(chuàng) 黃曉想，侯本祥等 國際口腔醫(yī)學(xué)雜志